Attestation sur l’honneur

(Attestation établie dans le cadre d’une demande reconnaissance d’une maladie professionnelle liée à liées à une infection au SARS-CoV2
pour professionnel de santé libéral / transporteur sanitaire)

Je soussigné, _____________________________________________________________________

Exerçant la profession de : __________________________________________________________

A l’adresse _______________________________________________________________________

Atteste sur l’honneur avoir réalisé des actes/transports/délivrances en présence physique de

patients/clients dans une période de 14 jours précédant la date de première constatation médicale
de l’infection par SARS-CoV2 au titre de la laquelle j’ai établi une demande de reconnaissance de
maladie professionnelle.

Mes périodes d’interruption de mon activité professionnelle en présentiel pour une durée supérieure
ou égale à 14 jours consécutifs depuis le 1 er janvier 2020 ont été (barrer si pas d’interruption) :

Du ________________ au _______________

Du ________________ au _______________

Du ________________ au _______________

Du ________________ au _______________

Du ________________ au _______________

Du ________________ au _______________

Du ________________ au _______________

Fait pour servir et valoir ce que de droit .

Etablie le ___ / ___ /___ à ______________

Cette attestation pourra être utilisée en justice et connaissance prise des dispositions de l’article 441-7 du code pénal,
réprimant l’établissement d’attestation faisant état de faits matériellement inexacts ci-après rappelées : Art. 441-7 CP
(extrait) : “Est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende le fait d’établir une attestation ou un
certificat faisant état de faits matériellement inexacts”.

Signature

Précédée de la mention « ayant été informé(e) que toute fausse attestation est punie par la Loi selon les dispositions ci-
dessus »