Direction des Affaires

Médicales

NOM : _____________________
ALMASRI PRENOM : __________________ FAUSSES DECLARATIONS
Arfan
PÔLE/UF : ____________________________________________ Toute fausse déclaration est susceptible d’entrainer l’application des sanctions
disciplinaires prévues au titre V du statut général des fonctionnaires, voire de
ADRESSE : ____________________________________________ sanctions pénales (Loi n°68.690 du 31 juillet 1968).
______________________________________________________________
Je déclare :
LIEU DE TRAVAIL HABITUEL : COURBEVOIE NEUILLY
- Que mon transport entre ma résidence habituelle et mon lieu de travail
SUR SEINE PUTEAUX n’est pas assuré par l’administration ;
- Que je ne suis pas logé par l’administration à proximité immédiate de
ARRET, STATION OU GARE DESSERVANT : mon lieu de travail ;
Domicile : ______________________________________________ - Que je ne bénéficie à aucun titre de la prise en charge des frais de
Lieu de travail :_________________________________________ transport entre ma résidence habituelle et mon lieu de travail.

MOYENS DE TRANSPORT UTILISÉS Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans la
présente demande et je m’engage à signaler immédiatement toute
BUS R.E.R METRO Train modification qui pourrait intervenir concernant ma résidence habituelle, mon
Autres : _____________________ lieu de travail ou les moyens de transport utilisés.

TITRE DE TRANSPORT UTILISÉ A Courbevoie, le

PASS NAVIGO Hebdomadaire Mensuel Annuel Signature de l’agent :

Zones : à
Coût : _________________________________________________
Autres : ________________________________________________
Coût :_________________________________________________

Les justificatifs de transports originaux devront être remis à la DAM avant le 3 du mois pour être pris en compte sur la paie du mois concerné.
Document à retourner à la DAM complété et accompagné des justifcatifs (pass Navigo et justificatif de paiement)
et à renouveler en cas de changement d’adresse, d’abonnement ou de moyen de transport