ATTESTATION DE DETACHEMENT

Attestation relating to the posting of a worker

Ministre charg
du travail

N15553*01

DTACHEMENT DUN TRAVAILLEUR ROULANT OU NAVIGANT DANS

LE CADRE DE LEXCUTION DUNE PRESTATION DE SERVICES PAR
UNE ENTREPRISE DE TRANSPORT
POSTING OF A ROAD AND INLAND WATERWAY TRANSPORT MOBILE WORKER IN THE
FRAMEWORK OF THE PROVISION OF SERVICES BY A TRANSPORT COMPANY

Modle 1

A remplir par lemployeur

To be filled out by the employer
Article R.1331-2 du code des transports
Cette attestation est valable pour une dure maximale de six mois compter de sa date dtablissement
This attestation is valid for a maximum period of six months after its date of issue
Le formulaire dattestation est tabli en deux exemplaires dont lun est remis au salari dtach afin dtre
conserv bord du moyen de transport avec lequel est assur le service et lautre est dtenu par le reprsentant
de lentreprise.
The attestation form is drawn up in two copies, one is given to the posted worker to be kept in the vehicle which the
service is provided with, the other is kept by the companys representative.

Veuillez remplir toutes les rubriques

Please complete all headings
EMPLOYEUR (employer)
Nom ou raison sociale : __________________________________________________________________
Business name :

Forme juridique de lentreprise : _______________________________________________

Legal form

Adresse complte dans le pays dtablissement (n, voie, ville et pays): ___________________________
Full address in country of establishment (number, street, postal code, town and country):

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
N de tlphone : _______________________
Telephone number:

Courriel : ______________________________________________________________________________
email :

Rfrences dimmatriculation au registre lectronique national des entreprises de transport par route
prvu par larticle 16 du rglement europen (CE) n 1071/2009 du 21 octobre 2009 :
______________________________________________________________________________________
Registration number in the national electronic register of road transport undertakings (regulation (EC) n1071/2009 of 21 october
2009)

NOM(S) DU/DES ORGANISME(S) DE RECOUVREMENT DES COTISATIONS DE SCURIT

SOCIALE Name(s) of body/bodies collecting social security contributions
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

N15553*01 Modle 1

DIRIGEANT(S) DE LENTREPRISE Directors(s)

Identit du dirigeant de l'entreprise :
Identity of the companys director :

Nom : __________________________________ Prnom: ____________________________________

Name:

First name:

Date de naissance : ________________ Lieu de naissance (ville et pays) : _______________________

Date of birth :

Place of birth (town and country) :

Le cas chant, identit des autres dirigeants : _______________________________________________

Identity of others directors, when applicable :

REPRSENTANT EN FRANCE DE LENTREPRISE Companys representative in France

Identit du reprsentant en France : MOVE
_______________________________________________________
EXPERT
Identity of representative in France :

Nom ou raison sociale (le cas chant) : MOVE

_____________________________________________________
EXPERT
Name or Business name (when appropriate) :

Prnom : __________________
First name :

Adresse complte postale en France (n, voie, code postal et ville) : ______________________________
Le Tritium B, 355 rue Louis de
Full address in France (street number, postal code, town):

Broglie,
13857 Aix en Provence cedex 3
______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
N de tlphone : _______________________
0 4 4 2 9 9 1 1
Telephone number:

Courriel :representation.france@move-expert.com
______________________________________________________________________________
Email :

FRAIS DE NOURRITURE ET, LE CAS ECHEANT, DHEBERGEMENT ENGAGS PAR JOUR

DE DTACHEMENT Meals and Lodging expenses per day of posting

Frais de nourriture (cocher la case correspondante) :

Meals expenses (check the relevant box) :

Prise en charge directe par lemployeur

Directly paid by the employer :

Remboursement des frais avancs par le travailleur

Reimbursement of expenses advanced by the worker :

Prciser son montant (en euros) : ____________

Specify the amount of the reimbursement, in :

Versement dune somme forfaitaire

Lump-Sum payment :

Prciser son montant (en euros) : ____________

Specify the amount of the lump-sum, in :

N15553*01 Modle 1

Le cas chant, frais dhbergement (cocher la case correspondante) :

Lodging expenses (check the relevant box) :

Prise en charge directe par lemployeur

Directly paid by the employer :

Remboursement des frais avancs par le travailleur

Reimbursement of expenses advanced by the worker :

Prciser son montant (en euros) : ____________

Specify the amount of the reimbursement, in :

Versement dune somme forfaitaire

Lump-Sum payment :

Prciser son montant (en euros) : ____________

Specify the amount of the lump-sum, in :

DATE DEXPIRATION DE LATTESTATION (au plus tard 6 mois aprs sa date

dtablissement)
Expiry date of the attestation (no later than six months after its issue)

Date dexpiration (expiry date) : _______________________

Fait _____________le _____________
Signed in
, on

Signature et cachet de l'employeur :

Employers signature and stamp

N15553*01 Modle 1

Annexe
Appendix
INFORMATIONS RELATIVES AU SALARIE ROULANT OU NAVIGANT DETACHE
Information relating to the mobile posted worker

Cette annexe doit tre complte par lemployeur du salari roulant ou navigant dtach en France, quil soit
ressortissant de lUnion europenne ou dun Etat tiers.
The employer must complete this appendix for the mobile worker posted in France, whether he is a
Community or third-country national.
Nom : __________________________________ Prnom: _____________________________________
Name:

First name:

Date de naissance : ________________

Lieu de naissance (ville et pays) : ________________________

Date of birth :

Place of birth (town and country) :

Nationalit : _______________
Nationality :

Adresse de rsidence habituelle : ____________________________________________________________

Address of ordinary residence :

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Date de signature du contrat de travail : _______________
Date of signature of work contract :

Droit du travail applicable au contrat de travail :

Labor law applicable to the work contract :

_____________________________________________________
Qualification professionnelle : _______________________________
Professional qualification :

Taux de salaire brut appliqu pendant le dtachement (converti en euros le cas chant) : ________
Gross hourly wage for the time of posting (in )

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