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DCLARATION

N 13753*02

de
Perte
Vol
de CERTIFICAT DIMMATRICULATION DUN VHICULE

Exemplaire n 1
Destin
au dclarant

Article R. 322-10 du code de la route

IMPORTANT

Ce document permet seulement de circuler sans certificat d'immatriculation


pendant un dlai d'UN MOIS compter de la date de la prsente dclaration.

IDENTIT DU DCLARANT
Veuillez cocher la case correspondante :
Personne physique

Sexe : M

Personne morale

Je soussign(e),
N SIREN, le cas chant

NOM, NOM DUSAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE

N (e)
Jour

Mois

Anne

Commune

Adresse complte :
N de la voie

Extension (bis, ter, .)Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal

dclare

Commune

(veuillez cocher la case correspondante) :

la perte

le vol

de mon certificat d'immatriculation.

VHICULE
(A) Numro d'immatriculation
(D.1) Marque _________________________________

(D.3) Dnomination commerciale __________________________________________

LMENTS SUR LA DISPARITION DU CERTIFICAT D'IMMATRICULATION


Date

Lieu

______________

____________________________________________________________________

Circonstances :

Toute fausse dclaration est passible des peines prvues par l'article 441-6 du code pnal
Fait _______________________, le_________________
Signature du dclarant,
Pour les personnes morales,
nom et qualit du dclarant et cachet

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des
donnes auprs d'une prfecture de son choix.
Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins de prospection commerciale

CADRE RSERV A LADMINISTRATION QUI REOIT LA DCLARATION


- Pice justificative de l'identit du dclarant : ________________________________________________________________________________
Numro : __________________

Date et lieu de dlivrance : _______________________________________________________________

Autorit ayant dlivr la pice d'identit : ___________________________________________________________________________________


- Identification du titre, prciser : la date du certificat d'immatriculation
(si ancien format d'immatriculation)
le numro de formule du certificat d'immatriculation* : _______________________________________________
(si nouveau format d'immatriculation)
- En cas de vol prciser : procs-verbal n : __________________
tabli le ___________________ par _____________________

* Ce numro figure sur la 1re page du certificat d'immatriculation sous la mention Certificat d'immatriculation.

Le_____________________
signature et cachet

DCLARATION

N 13753*02

de
Perte
Vol
de CERTIFICAT DIMMATRICULATION DUN VHICULE

Exemplaire n 2
Destin
la prfecture

Article R. 322-10 du code de la route

IMPORTANT

Ce document permet seulement de circuler sans certificat d'immatriculation


pendant un dlai d'UN MOIS compter de la date de la prsente dclaration.

IDENTIT DU DCLARANT
Veuillez cocher la case correspondante :
Sexe : M

Personne physique

Personne morale

Je soussign(e),
N SIREN, le cas chant

NOM, NOM DUSAGE le cas chant et PRNOM ou RAISON SOCIALE

N (e)
Jour

Mois

Anne

Commune

Adresse complte :
N de la voie

Extension (bis, ter, .)Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie

Code postal

dclare

Commune

(veuillez cocher la case correspondante) :

la perte

le vol

de mon certificat d'immatriculation.

VHICULE
(A) Numro d'immatriculation
(D.1) Marque _________________________________

(D.3) Dnomination commerciale __________________________________________

LMENTS SUR LA DISPARITION DU CERTIFICAT D'IMMATRICULATION


Date

Lieu

________________

____________________________________________________________________

Circonstances :

Toute fausse dclaration est passible des peines prvues par l'article 441-6 du code pnal
Fait _______________________, le_________________
Signature du dclarant,
Pour les personnes morales,
nom et qualit du dclarant et cachet

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des
donnes auprs d'une prfecture de son choix.
Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins de prospection commerciale

CADRE RSERV A LADMINISTRATION QUI REOIT LA DCLARATION


- Pice justificative de l'identit du dclarant : ________________________________________________________________________________
Numro : __________________

Date et lieu de dlivrance : _______________________________________________________________

Autorit ayant dlivr la pice d'identit : ___________________________________________________________________________________


- Identification du titre, prciser : la date du certificat d'immatriculation
(si ancien format d'immatriculation)
le numro de formule du certificat d'immatriculation* : _______________________________________________
(si nouveau format d'immatriculation)
- En cas de vol prciser : procs-verbal n : __________________
tabli le ___________________ par _____________________

* Ce numro figure sur la 1re page du certificat d'immatriculation sous la mention Certificat d'immatriculation.

Le_____________________
signature et cachet