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N 13753*02
de
Perte
Vol
de CERTIFICAT DIMMATRICULATION DUN VHICULE
Exemplaire n 1
Destin
au dclarant
IMPORTANT
IDENTIT DU DCLARANT
Veuillez cocher la case correspondante :
Personne physique
Sexe : M
Personne morale
Je soussign(e),
N SIREN, le cas chant
N (e)
Jour
Mois
Anne
Commune
Adresse complte :
N de la voie
Code postal
dclare
Commune
la perte
le vol
VHICULE
(A) Numro d'immatriculation
(D.1) Marque _________________________________
Lieu
______________
____________________________________________________________________
Circonstances :
Toute fausse dclaration est passible des peines prvues par l'article 441-6 du code pnal
Fait _______________________, le_________________
Signature du dclarant,
Pour les personnes morales,
nom et qualit du dclarant et cachet
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des
donnes auprs d'une prfecture de son choix.
Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins de prospection commerciale
* Ce numro figure sur la 1re page du certificat d'immatriculation sous la mention Certificat d'immatriculation.
Le_____________________
signature et cachet
DCLARATION
N 13753*02
de
Perte
Vol
de CERTIFICAT DIMMATRICULATION DUN VHICULE
Exemplaire n 2
Destin
la prfecture
IMPORTANT
IDENTIT DU DCLARANT
Veuillez cocher la case correspondante :
Sexe : M
Personne physique
Personne morale
Je soussign(e),
N SIREN, le cas chant
N (e)
Jour
Mois
Anne
Commune
Adresse complte :
N de la voie
Code postal
dclare
Commune
la perte
le vol
VHICULE
(A) Numro d'immatriculation
(D.1) Marque _________________________________
Lieu
________________
____________________________________________________________________
Circonstances :
Toute fausse dclaration est passible des peines prvues par l'article 441-6 du code pnal
Fait _______________________, le_________________
Signature du dclarant,
Pour les personnes morales,
nom et qualit du dclarant et cachet
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des
donnes auprs d'une prfecture de son choix.
Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles des fins de prospection commerciale
* Ce numro figure sur la 1re page du certificat d'immatriculation sous la mention Certificat d'immatriculation.
Le_____________________
signature et cachet