Mandat de prélèvement SEPA

1. Complétez toutes les zones en blanc et ne renseignez pas la zone grisée

( tout document incomplet ne pourra être traité )
2. N’oubliez pas d’apposer le cachet de votre entreprise
3. Retournez le document signé accompagné du RIB correspondant

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA

( à retourner auprès de Bouygues Telecom )

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA

77
CRÉANCIER : Bouygues Telecom
Type de prélèvement : Paiement récurrent / répétitif
37/39 rue Boissière 75116 Paris - France

RUM :
ICS : FR35 ZZZ 41 83 23

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) Bouygues Telecom à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banquue à débiter votre compte
conformément aux instructions de Bouygues Telecom. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle.
Une demande remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé ET sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas
de prélèvement non autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. La référence (RUM) utilisée est rappelée
sur votre facture.

MALAPELLE CESAR
Votre Nom / Prénom ou Raison Sociale : _____________________________________________________ N° SIREN : 843059874
( pour les entreprises uniquement )
5 CHEMIN DE QUETOTRAIN
Adresse : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Numéro et nom de la rue
77540
Code postal : ______________________ BERNAY-VILBERT
Ville : __________________________________________________________________________________________ - FRANCE

Les coordonnées de votre compte BIC1 : CMCIFRPPXXX

IBAN : 2
FR76 3002 7172 4300 0202 0770 155

BERNAY-VILBERT
Fait à : ___________________________________________________________ Signature(s) :

Le : 04 1 0 2 0 2 3
J J M M A A A A

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner
lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers
et aux libertés.

1 BIC : code international d’identification de votre banque

2 RIB : Numéro d’identification international du compte bancaire