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Déclaration de projet de Travaux
Déclaration d’Intention de Commencement de Travaux
Au titre du chapitre IV du titre V du livre V (partie réglementaire) du Code de l’environnement N° 14434*02
et de la section 12 du chapitre IV du titre III du livre V de la 4ème partie (partie réglementaire) du Code du travail
(Annexe 1-1 de l’arrêté du 15 février 2012 modifié – NOR : DEVP1116359A)

Délai de réponse Exploitant : GRDF - Direction Réseaux Centre-Ouest CHEZ PROTYS P0474
_____________________________________________________
Le destinataire est tenu de répondre à
toute déclaration, même s’il n’est pas
concerné, sous 9 jours pour les DT et
sous 7 jours pour les DICT, hors jours
fériés, après la date de réception de la
déclaration dûment remplie. Lorsque la Destinataire : _____________________________________________________
déclaration est reçue sous forme non
dématérialisée, le délai de réponse est Complément d’adresse : _____________________________________________________
porté à 15 jours pour la DT et à 9 jours
Numéro / Voie : _____________________________________________________
pour la DICT, hors jours fériés. Pour la
DT, il est aussi prolongé de 15 jours si Lieu-dit / BP : CS 90125
_____________________________________________________
l’exploitant profite d’un rendez-vous sur
site avec vous pour effectuer des Code Postal / Commune : 27091
abbbc EVREUX CEDEX 9
__________________________________________
mesures précises de localisation. France
Pays : _____________________________________________________

DT (Déclaration de projet de travaux) DICT (Déclaration d’Intention de Commencement de Travaux)

N° consultation du téléservice : abbbbbbbbbbbbcbc

2019042502851D1B N° consultation du téléservice : abbbbbbbbbbbbc
190351_Port St Roch
N° affaire du responsable du projet : ___________________________ N° affaire de l’exécutant des travaux : _____________________
25 / ____
Date de la déclaration : ____ 04 / ________
2019 Date de la déclaration : ____ / ____ / ________

✘ Responsable du projet, Responsable du projet, Déclaration conjointe Nature de la déclaration (voir les codes au verso): ___________
personne morale personne physique DT/DICT

Responsable du projet (1) : Champs facultatifs Exécutants des travaux (1) : Champs facultatifs
SCE
Dénomination : _____________________________________________ Dénomination : ___________________________________________
France
Pays : _____________ N° SIRET : abc 0 8 1 abc
3 4 5 abc 4 5 9 abbbc
00330 Complément / Service : _____________________________________
Représentant du responsable du projet N° : _____ Voie : _________________________________________
SCE (Sylvie COTTIER)
Dénomination : ____________________________________________ Lieu-dit / BP : ____________________________________________
CS 26220
Complément / Service : _____________________________________ Code postal : abbbc Commune : _________________________
4 Voie : _________________________________________
N° : _____ Rue Viviani Pays : _____________ N° SIRET : abc abc abc abbbc
Lieu-dit / BP : ____________________________________________ Personne à contacter : ______________________________________
Code postal : abbbc
44662 NANTES CEDEX 2
Commune : _________________________ Tél. : abbbbbbbbbbbc Fax(1) : abbbbbbbbbbbc
Sylvie COTTIER
Personne à contacter : ______________________________________ Courriel(1) : _______________________________________________
0 2 5 1 1 7 2 9 2 9 Fax(1) : abbbbbbbbbbbc
Tél. : abbbbbbbbbbbc 0251172999
infra-u.dt@sce.fr
Courriel(1) : _______________________________________________

Emplacement du projet Emplacement des travaux (si différent du projet de travaux)

Rue du Pont Saint-Roch
Adresse(2) : _______________________________________________ Adresse(2) : _________________________________________________
CP : 45200
abbbc MONTARGIS
Commune principale : ________________________ CP : abbbc Commune principale : __________________________
1
Nb de communes : ____ (2) : facultatif si emprise dessinée sur le téléservice Nb de communes : ____ (2) : facultatif si emprise dessinée sur le téléservice

Souhaits pour le récépissé Souhaits pour le récépissé

Souhaite recevoir le récépissé (cas de la DT-DICT conjointe)
Mode de réception du récépissé souhaité : _____________________
ELECTRONIQUE
Mode de réception du récépissé souhaité : _____________________
Si mode de réception par voie électronique, précisez : Si mode de réception par voie électronique, précisez :
A0
Capacité d’impression des plans : Taille : ______ Couleur : ✘ Capacité d’impression des plans : Taille : ______ Couleur :

Souhait de plans vectoriels : au format : _______________ Souhait de plans vectoriels : au format : _______________

Projet et son calendrier (3) : voir les codes au verso Travaux et leur calendrier (3) : voir les codes au verso
Nature des travaux(3) : abc
D E C abc
S O U abc
T E R abc
O T R abc Nature des travaux(3) : abc abc abc abc abc
Aménagement de voirie et réseaux,
Décrivez le projet : ________________________________________ Décrivez les travaux : ______________________________________
création d'un port
________________________________________________________ ________________________________________________________
Emploi de techniques sans tranchées : Oui Non Techniques utilisées(3) : abc abc abc abc abc
Distance minimale entre les travaux et la ligne électrique : ___ , ___ m abc abc abc abc abc
✘ Cochez si vous souhaitez les plans des réseaux électriques aériens. Autre, précisez la technique : ____________________________
Date prévue pour le com- Durée du
01 / ___
mencement des travaux : ___ 03 / ______
2020 chantier : abc
6 0 0 jour(s) Précisez, le cas échéant, la profondeur max d’excavation : _______ cm

Investigations complémentaires par le responsable Cochez en cas de modification du profil du terrain en fin de travaux
du projet (à remplir après réception du récépissé de DT) Résultats des investigations complémentaires
Réalisation d’investigations complémentaires : Oui Non communiqués par le responsable du projet : Oui Non
Motif de réalisation ou non d’investigations Distance minimale entre les travaux et la ligne électrique : ___ , ___ m
complémentaires avant travaux (voir au verso) : __________
Cochez si vous souhaitez les plans des réseaux électriques aériens.
Date des investigations complémentaires : ___ / ___ / ______
Investigations susceptibles de nécessiter une DICT Date prévue pour le commencement des travaux : ___ / ___ / ______
Envoi des résultats aux exploitants d’ouvrages et aux entreprises Durée du chantier : abc jour(s)
Signature du responsable du projet ou de son représentant Signature de l’exécutant des travaux ou de son représentant
Sylvie COTTIER
Nom du signataire : _______________________ Nom du signataire : _______________________
Signature : Signature :
2
Nombre de pièces jointes, y compris les plans : _____ Nombre de pièces jointes, y compris les plans : _____

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.
 LEGENDE

Système géodésique EPSG

WGS 84 EPSG 4326

<gml:MultiPolygon xmlns:gml='http://www.opengis.net/gml'
srsName='EPSG:4326'><gml:polygonMember><gml:Polygon><gml:outerBoundaryIs><gml:LinearRing><gml:coordinates>2.732419536516865,
47.99215932283507 2.7323551635004857,47.99080944999583 2.732612655565873,47.990838171265274
2.732591197893789,47.990507878185525 2.7338357428765665,47.990622763731615 2.7343721846795592,47.98967495662118
2.7325268248774397,47.989617513863436 2.7324624518611174,47.98937337884218 2.734458015368,47.98947390610195
2.734629676744947,47.98922977027383 2.734779880449827,47.989287214470934 2.7345867614006463,47.98951698972219
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2.7348871688103724,47.99019194970867 2.734608219072806,47.990665852830574 2.734779880449819,47.99240345491191
2.73510174553157,47.99392560397311 2.7356167296623597,47.994514348307575 2.735702560350761,47.99513180415513
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2.7344151000237593,47.99383944905518 2.7342863539910756,47.99366713262295 2.733599708483279,47.993667132985
2.7336211661554533,47.99346609686676 2.7343292693352392,47.99346609722771 2.7343292693352432,47.99336557866198
2.7345438460564253,47.993365578898164 2.734157607958286,47.991987017445986 2.734050319597674,47.99171417288925
2.7336640814996183,47.99165673199147 2.733149097368798,47.991915217263674 2.73239807884478,47.99217370139892
2.732419536516865,47.99215932283507</gml:coordinates></gml:LinearRing></gml:outerBoundaryIs></gml:Polygon></gml:polygonMembe
r></gml:MultiPolygon>

Polygone 1

(47.992159 2.732420);(47.990809 2.732355);(47.990838 2.732613);(47.990508 2.732591);(47.990623

2.733836);(47.989675 2.734372);(47.989618 2.732527);(47.989373 2.732462);(47.989474 2.734458);(47.989230
2.734630);(47.989287 2.734780);(47.989517 2.734587);(47.989589 2.734866);(47.989215 2.735145);(47.989316
2.735381);(47.990192 2.734887);(47.990666 2.734608);(47.992403 2.734780);(47.993926 2.735102);(47.994514
2.735617);(47.995132 2.735703);(47.995146 2.735445);(47.994916 2.735467);(47.994959 2.734630);(47.993839
2.734415);(47.993667 2.734286);(47.993667 2.733600);(47.993466 2.733621);(47.993466 2.734329);(47.993366
2.734329);(47.993366 2.734544);(47.991987 2.734158);(47.991714 2.734050);(47.991657 2.733664);(47.991915
2.733149);(47.992174 2.732398);(47.992159 2.732420);