© DICT.

fr
Déclaration de projet de Travaux
Déclaration d’Intention de Commencement de Travaux
Au titre du chapitre IV du titre V du livre V (partie réglementaire) du Code de l’environnement N° 14434*03
et de la section 12 du chapitre IV du titre III du livre V de la 4ème partie (partie réglementaire) du Code du travail
(Annexe 1-1 de l’arrêté du 15 février 2012 modifié – NOR : DEVP1116359A)

Délai de réponse Exploitant : INEO-HDF Villeneuve d'Ascq chez Groupe NAT

_____________________________________________________
Le destinataire doit répondre à toute
déclaration, même s’il n’est pas
concerné, sous 9 jours pour les DT et
sous 7 jours pour les DICT, hors jours
fériés, après la date de réception de la
déclaration dûment remplie. Lorsque la Destinataire : Groupe NAT
_____________________________________________________
déclaration est reçue sous forme non
dématérialisée, ces délais sont portés à Complément d’adresse : _____________________________________________________
15 jours pour la DT et à 9 jours pour la
DICT, hors jours fériés. Pour la DT, il Numéro / Voie : _____________________________________________________
peut être prolongé de 15 jours si Lieu-dit / BP : TSA 62152
_____________________________________________________
l’exploitant effectue des mesures de
localisation avant de répondre ou lors Code Postal / Commune : 5 9 8 1 0 LESQUIN
abbbc __________________________________________
d’un rendez-vous sur site avec vous.
Pays : FRANCE
_____________________________________________________

DT (Déclaration de projet de travaux) DICT (Déclaration d’Intention de Commencement de Travaux)

N° consultation du téléservice : abbbbbbbbbbbbcbc

2 0 2 2 1 2 0 1 0 5 8 4 5 DCD N° consultation du téléservice : abbbbbbbbbbbbc
2022120105892D
309050126
N° affaire du responsable du projet : ___________________________ 309050126
N° affaire de l’exécutant des travaux : _____________________
01 / ____
Date de la déclaration : ____ 12 / ________
2022 12 / ________
01 / ____
Date de la déclaration : ____ 2022
Responsable du projet,
✘ Responsable du projet, Déclaration conjointe INITIAL
Nature de la déclaration (voir les codes au verso): ___________
personne morale personne physique DT/DICT

Responsable du projet (1) : Champs facultatifs Exécutants des travaux (1) : Champs facultatifs
CIRCET SFR2180
Dénomination : _____________________________________________ CIRCET SFR2180
Dénomination : ___________________________________________
FRANCE
Pays : _____________ N° SIRET : abc abc abc abbbc Complément / Service : _____________________________________
Représentant du responsable du projet 7
N° : _____ AVENUE DES MARLIERES
Voie : _________________________________________
CIRCET SFR2180
Dénomination : ____________________________________________ Lieu-dit / BP : ____________________________________________
Complément / Service : _____________________________________ Code postal : abbbc
59710 AVELIN
Commune : _________________________
7
N° : _____ AVENUE DES MARLIERES
Voie : _________________________________________ FRANCE
Pays : _____________ N° SIRET : abc abc abc abbbc
Lieu-dit / BP : ____________________________________________ Personne à contacter : Theo DELAUNOY
______________________________________
Code postal : abbbc
59710 AVELIN
Commune : _________________________ 0 6 0 3 9 2 2 3 7 7 Fax(1)
Tél. : abbbbbbbbbbbc : abbbbbbbbbbbc
Theo DELAUNOY
Personne à contacter : ______________________________________ theo.delaunoy@circet.fr
Courriel(1) : _______________________________________________
0 6 0 3 9 2 2 3 7 7 Fax(1) : abbbbbbbbbbbc
Tél. : abbbbbbbbbbbc
theo.delaunoy@circet.fr
Courriel(1) : _______________________________________________

Emplacement du projet Emplacement des travaux (si différent du projet de travaux)

330 Avenue de Brigode
Adresse(2) : _______________________________________________ 330 Avenue de Brigode
Adresse(2) : _________________________________________________
CP : 59491
abbbc VILLENEUVE D ASCQ
Commune principale : ________________________ 5 9 4 9 1 Commune principale : __________________________
CP : abbbc VILLENEUVE D ASCQ
Nb de communes : ____ (2) : facultatif si emprise dessinée sur le téléservice 1
Nb de communes : ____ (2) : facultatif si emprise dessinée sur le téléservice

Souhaits pour le récépissé Souhaits pour le récépissé

Souhaite recevoir le récépissé (cas de la DT-DICT conjointe)
ELECTRONIQUE
Mode de réception du récépissé souhaité : _____________________
ELECTRONIQUE
Mode de réception du récépissé souhaité : _____________________
Si mode de réception par voie électronique, précisez : Si mode de réception par voie électronique, précisez :
A4
Capacité d’impression des plans : Taille : ______ Couleur : ✘ A4
Capacité d’impression des plans : Taille : ______ Couleur : ✘
Souhait de plans vectoriels : ✘ DXF
au format : _______________ Souhait de plans vectoriels : ✘ DXF
au format : _______________

Projet et son calendrier (3) : voir les codes au verso Travaux et leur calendrier (3) : voir les codes au verso
Nature des travaux(3) : abc
D E C abc
R B L abc
F O V abc
T E R abc Nature des travaux(3) : abc
D E C abc
R B L abc
F O V abc
T E R abc
mise en place d'un relai radiotéléphonique
Décrivez le projet : ________________________________________ mise en place d'un relai
Décrivez les travaux : ______________________________________
________________________________________________________ radiotéléphonique
________________________________________________________
Emploi de techniques sans tranchées : Oui Non Techniques utilisées(3) : P E L abc
abc M A N abc
G R U abc ELE
V I B abc
Distance minimale entre les travaux et la ligne électrique : ___ , ___ m abc abc abc abc abc
Cochez si vous souhaitez les plans des réseaux électriques aériens. Autre, précisez la technique : ____________________________
Date prévue pour le com- Durée du
01 / ___
mencement des travaux : ___ 06 / ______
2023 chantier : abc
1 5 jour(s) 300 cm
Précisez, le cas échéant, la profondeur max d’excavation : _______

Investigations complémentaires par le responsable Cochez en cas de modification du profil du terrain en fin de travaux
du projet (à remplir après réception du récépissé de DT)  Résultats des investigations complémentaires
Réalisation d’investigations complémentaires : Oui Non communiqués par le responsable du projet : Oui Non
Motif de réalisation ou non d’investigations Distance minimale entre les travaux et la ligne électrique : ___ , ___ m
complémentaires avant travaux (voir au verso) : __________
Cochez si vous souhaitez les plans des réseaux électriques aériens. 
Date des investigations complémentaires : ___ / ___ / ______
Investigations susceptibles de nécessiter une DICT Date prévue pour le commencement des travaux : 01 / ___
___ 06 / ______
2023
Envoi des résultats aux exploitants d’ouvrages et aux entreprises Durée du chantier : abc
1 5 jour(s)

Signature du responsable du projet ou de son représentant Signature de l’exécutant des travaux ou de son représentant
Aymen DARMOUL
Nom du signataire : _______________________ Aymen DARMOUL
Nom du signataire : _______________________
Signature : Signature :
1
Nombre de pièces jointes, y compris les plans : _____ 1
Nombre de pièces jointes, y compris les plans : _____

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.
(50.631358 3.154766);(50.631366 3.155748);(50.632101 3.155764);(50.632113 3.154766);(50.631358 3.154766);