PROCEDURES GENERALES PE-QHSE -07

EGUIBAT SARL LE REPORTING DES EVENEMENTS REV :0

INDESIRABLES « REVEIL » Date : 29 /02/12

REVEIL Reference
RAPPORT DES EVENEMENT INDISIRABLES
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CE RAPPORT DOIT ETRE COMPLETE POUR TOUT EVENEMENT INDESIRABLE DEFINIT DANS LA PROCEDURE DE L’E-GUI-BAT

1 A REMPLIR PAR LA PERSONNE CONCERNE OU TEMOIN. DESCRIPTION DE L'EVENEMENT

Date :____________________ Heure :________________________ Lieu :_______________________________________

DESCRIPTION : ( travaux en cours , nombre et l'étendue des blessures, équipements endommagés, actions prises immédiatement)
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___________________________________________________________________________________________________________
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Nom Titre Signature Date

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__________________________________________________________ _________________________________________ ____________________________________ ________________________

2 A REMPLIR PAR LE CE
* Faire des commentaires sur les causes de l'évènement, indiquer les actions immédiates et les commentaires

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3 A REMPLIR PAR LE SC 4 A REMPLIR PAR HSE DU SITE

* Recommandation d'actions correctives supplémentaires * Recommandation d'actions correctives supplémentaires

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_____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
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Fonction Nom Signature Date Fonction Nom Signature Date

_____________ _______________ _____________ _______________

_____________ _______________ ________ ________ _____________ _______________ ________ ________

5 A REMPLIR PAR LE Resp. HSE/Asst QHSE

* Identification des Mesures préventives
Responsable Délais d'exécution Clôturé le

N°

Fonction Nom Signature Date

_______________________________ ____________________________________
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6 A REMPLIR PAR LE Resp. HSE/DT (Commentaires) 7 A REMPLIR PAR LE Directeur Général (Commentaires)

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_____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
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Nom Signature Date Nom Signature Date

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 PROCEDURES GENERALES PE-QHSE -07

EGUIBAT SARL LE REPORTING DES EVENEMENTS REV :0

INDESIRABLES « REVEIL » Date : 29 /02/12

REVEIL Reference
RAPPORT DES EVENEMENT INDISIRABLES
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CE RAPPORT DOIT ETRE COMPLETE POUR TOUT EVENEMENT INDESIRABLE DEFINIT DANS LA PROCEDURE DE L’E-GUI-BAT

8 FACTEURS ET CAUSES (HSE ou Représentant)

* Identifier les facteurs qui ont contribué à l'évènement indésirable, cocher la case correspondante
PRATIQUES INADEQUATES CONDITIONS DE TRAVAIL

Travail sans autorisation Barrière inadéquates / Absence

Travail effectué rapidement Equipement / Outillage défectueux
Equipement/outillage inapproprié Equipement / Outillage inadéquat
Mauvaise utilisation d'équipement/outillage Accès dangereux
EPI inadéquat / Absent Danger de feu / Explosion
EPC inadéquat / Absent Espace non rangé
Chute d'objet Vapeur / Fumée / Poussière / Gaz
Levage Bruit
Geste et posture de travail inadéquate Maintenance / Inspection mal faite
Non respect des procédures /PT Manque de communication

AUTRES AUTRES
_____________________________________________ _____________________________________________
_______________________________________________ _______________________________________________

FACTEURS HUMAIN FACTEURS LIES A LA PREPARATION ET A L’ORGANISATION DU TRAVAIL

Aptitude physique/physiologique Manque de communication et de coordination
Aptitude psychique Leadership / Supervision
Stress Précaution insuffisante
Manque de connaissance Procédure inadaptée

AUTRES AUTRES
_____________________________________________ _____________________________________________
_______________________________________________ _______________________________________________

9 GRAVITE

* Cocher sur les causes pour indiquer le niveau de gravité réel (R) et potentiel (P)
Conséquence Niveau Dégâts Humain P R
Pas de blessures avec arrêt /
Négligeable Impact Mineur (secondaire)
1 sur le Personnel
Blessure avec arrêt unique
Modéré sans incapacité/Aucun Impact
sur Public
2 l’environnement immédiat
Blessure avec arrêt unique
avec incapacité ou blessures
Grave
avec arrêt multiple avec
3 impact limité sur le Public
Environnement
Mineur / petit ou aucun
Modérés / limité
Réponse de Durée Courte
Déversement modéré dans
les limites du site ou dans
Sérieux / significatif
Pollution intermédiaire au
voisinage du site
P R Matériel / Financier P R
Perte matériel <2.000.000 Gnf
ou
Perte de production insignifiante
2.000.000<perte matériel <20.000.000 Gnf
ou
Perte de production<1 jour
20.000.000<perte matériel <50.000.000 Gnf
ou
1 jour<perte de production<1 mois

Pollution majeure, perte matériel >50.000.000 Gnf

Majeure Décès ou blessures multiples s’étendant au-delà du site ou
4 avec arrêt et incapacités et de son voisinage perte de production > 1 mois
3 CLASSIFICATION DE L'EVENEMENT

Premier soin Blessure Avec arrêt de travail Dommage à l'environnement Anomalie

Cas de traitement médical Décès Perte de production/matériel

Presque accident (Near miss) Autres

5 RENSEIGNEMENT PERSONNEL ( A remplir si une personne est blessée ou est directement impliquée à l'événement )

A quel moment est survenu l'évènement (sur les 12 heures de travail)

Au début Au milieu A la fin Heure supplémentaire

Fonction Expérience Age Société (si sous-traitant)

5 ARBRE DES CAUSES

* Nécessite de faire l'arbre des causes

L'arbre des causes est nécessaire pour chaque évènement indésirable qui a une
OUI NON gravité réelle ≥ 3 ou une gravité potentielle ≥4, ce travail doit être fait par une
équipe nommée le Responsable QHSE.

Lu et approuvé par Responsable QHSE Nom Signature Date

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