Copie: Facture TP Release 4.

5G/fr

Document Identification 1707199782 · 06.02.2024 07:09:42 Page: 1

Auteur N° GLN(B) 7601000955456 Monsieur Docteur Nikolaos Kaparos Tél:
facture
N° RCC(B) Y764322 Avenue des Alpes 25 · 1820 Montreux Fax:
Four. de N° GLN(P) 7601000955456 Monsieur Docteur Nikolaos Kaparos Tél:

e
prestations
N° RCC(P) Y764322 Avenue des Alpes 25 · 1820 Montreux Fax:

r
Patient Nom Marquis N° GLN

tu eur
Prénom Yannick
Rue Chemin De Paudille 17

c
NPA 1801
Le Mont-Pelerin

fa
Localité

r
Date de naissance 22.03.1968 HELSANA

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Sexe F Postfach

ss
e yer
Date cas 8081 Zürich

a
d ’
N° cas

l
N° AVS 756.7969.0588.39

à
ie vo
N° Cada 80756015620046062560
N° assuré 00061334319

p
Canton VD
Copie oui

o pas en
Type de remb. TP Date/N° GaPrCh

C
Loi LAMal Date/N° facture 06.02.2024 / 22480
Traitement 05.02.2024 - 05.02.2024 Date/N° rappel
Type traitement ambulatoire

e
Motif traitement Maladie

n
N°/Nom entreprise

.
Rôle/localité Médecin · Cabinet médical

.v.p
Mandataire N° GLN/N° RCC
Diagnostic Contract U

s
Liste GLN 1/7601000955456

Commentaire

Date Tarif Code Code réf. Sé Cô Quantité Pt PM/Prix f PM VPt PM Pt PT f PT VPt PT E RP M Montant
05.02.2024 001 00.0010 1 1.00 10.42 1.00 0.94 8.19 1.00 0.94 1110 17.49
Consultation, première période de 5 min (consultation de base)
05.02.2024 001 00.0020 00.0010 1 1.00 10.42 1.00 0.94 8.19 1.00 0.94 1110 17.49
+ Consultation pour les personnes au-dessus de 6 ans et de moins de 75 ans, par période de 5 min en plus
05.02.2024 001 00.0030 00.0010 1 1.00 5.21 1.00 0.94 4.10 1.00 0.94 1110 8.75
+ Consultation, dernière période de 5 min (supplément de consultation)
05.02.2024 001 04.0015 1 3.00 10.42 1.00 0.94 9.47 1.00 0.94 1110 56.09
Examen par le spécialiste en dermatologie, pour les personnes au-dessus de 6 ans et de moins de 75 ans, par période de 5 min
05.02.2024 001 04.0170 1 1.00 24.99 1.00 0.94 22.72 1.00 0.94 1110 44.85
Examen dermatoscopique de l'ensemble de la peau

Code Taux Montant TVA N° TVA: Montant total:

s .p
.v144.67
144.67
0 0.00 144.67 0.00 Monnaie: CHF
y e r
dont pr. obl.:
a
a p dû:
sMontant
Ne p
144.65