Le ligament croisé antérieur (LCA) est orienté vers le bas, le dedans et l’avant  

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Item 357 : Lésions ligamentaires et méniscales  Action stabilisatrice du genou en charge (extension) = tendu en extension
 Tiroir antérieur physiologique en flexion = relâché en flexion
du genou
Le ligament croisé postérieur est orienté vers le bas, le dehors et l’arrière
 Aucune action stabilisatrice du genou en charge
I) Lésions ligamentaires  Pas de tiroir postérieur physiologique -> toujours tendu

A) Rappel anatomique Anatomie et laxité du ligament latéral interne du genou et du ligament latéral externe
1) Ligament latéral interne (LLI)
Caractéristiques de l’articulation du genou  S’insère sur le condyle médial du fémur et la face interne du tibia
1) Articulation tri-compartimentale  Forme de bandelette avec 2 faisceaux (superficiel et profond)
 Fémoro-patellaire  Pas de laxité interne → toujours tendu
 Fémoro-tibiale interne  Freine le valgus et la rotation externe +++
 Fémoro-tibiale externe
2) Surfaces articulaires peu congruentes 2) Ligaments latéral externe (LLE)
 Stabilité dépendant du système passif capsulo-ligamentaire et méniscal  S’insère sur le condyle externe du fémur et la tête de la fibula
 Stabilité dépendant du système actif musculaire  Forme de corde
 Laxité externe en petite flexion
Ligaments composant le pivot central et permettant la stabilité dans le plan sagittal antéro-  Freine le varus et la rotation interne +++
postérieur
Notions sur les laxités physiologiques du genou
 LLI et LCP n’ont AUCUNE laxité = tendu (comme moi a J-3 des examens en ayant fait des Mécanisme principal d’une luxation de genou (+ lésions et complications associées)
impasses…)  Traumatisme violent avec luxation postérieur le plus souvent
Laxité latérale en petite flexion  : Lésons ligamentaires :
→ LLE détendu en flexion  Rupture systématique du pivot central = LCA et LCP
 Atteinte périphérique selon le sens de la luxation
Tiroir antérieur en flexion :
→ LCA détendu en flexion Complications :
 Vasculaire : a.poplité
Pas de tiroir postérieur physiologique  Nerveuse : n fibulaire commun
→ LCP tendu en flexion et extension
C) Entorse bénigne et maligne
Pas de laxité médiale
→ LLA toujours tendu Entorse bénigne = simple élongation sans rupture
 LLI et LLE ++
B) Mécanisme des lésions  Pas de laxité asymétrique si entorse bénigne (signe négatif)
Entorse maligne = rupture du ligament
Mécanisme d’une entorse isolée du LLI ou du LLE  Ligament latéral : entorse moyenne
LLI → traumatisme en valgus, genou fléchi à 30°  LCA / LCP ou LLI + LLE : entorse grave
LLE → traumatisme en varus, genou fléchi à 30°
D) Clinique
2 mécanismes d’une lésion isolée du LCA
1) Traumatisme appuyé 1) Douleur élective le long du trajet ligamentaire
→ Contraction du quadriceps = extension du genou (met en tension le LCA) 2) Impotence fonctionnelle
→ Rotation interne de la jambe (étire le LCA) 3) Genou œdématié, inflammatoire, augmenté de volume
2) Traumatisme non appuyé 4) Attitude antalgique en flexum
→ Hyperextension du genou : shooter dans un ballon 5) Ecchymose latérale si rupture LLI / LLE

2 mécanismes d’une lésion complexe du LCA Signes fonctionnels de gravité

1) VALFE : Valgus + Flexion + Rotation externe 1) Craquement / dérobement
→ lésions du ménisque interne associée +++ 2) Sensation d’instabilité après le traumatisme
→ Ski, football ++ 3) Impotence immédiate post-traumatique
2) VARFI : Varus + Flexion + Rotation interne Fracture de Ségond (mécanisme en VARFI)
→ Lésion du ménisque externe associée ++
→ Ski ++

Mécanisme d’une lésion du LCP

 Choc direct antéro-postérieur : Syndrome du tableau de bord ++
Signes cliniques de gravité Manœuvre de recherche d’une rupture du LCP
1) Hémarthrose → Choc rotulien  Tiroir postérieur
→ Ponction non systématique à visée antalgique ou amélioration des amplitudes  Avalement de la tubérosité tibiale antérieur
2) Recurvatum par rupture des coques condyliennes
3) Pouls poplité si luxation de genou
 L’EXAMEN CLINIQUE SE FAIT IMMEDIATEMENT PUIS APRES
Quels testing sont en faveur d’une rupture du LCA SEDATION DE LA DOULEUR
1) Test de Lachman- Trillat = tiroir antérieur à 10° de flexion
2) Tiroir antérieur à 60-90° de flexion (à différencier d’une correction d’un tiroir postérieur
3) Ressaut rotatoire : rappel au patient la sensation de dérobement
 Pivot-Shift de Macintosh : Rotation interne du MI en flexion
 Jerk-test de Hugston  : ressaut recherché lors de l’extension
Recuvertum = coque condylienne
E) Examens complémentaires

1) Radiographie F + P + Fémoro-patellaire en urgence !

2) Radiographie dynamique, en différé après 2-3 semaines
3) IRM du genou T1 et T2 FAT SAT, en différé après 2-3 semaines
4) ± Artériographie indispensable si luxation de genou
  !! Aucune indication de l’arthroscopie diagnostique +++ !!

F) Evolution d’une rupture ligamentaire

 Aucune gêne dans la vie quotidienne dans 80% des cas
 20 % ne peuvent reprendre une activité sportive normale

Complications / séquelles :
 Laxité ligamentaire chronique : instabilité
 Syndrome méniscal secondaire ++ : surtout ménisque médial
 Arthrose fémoro-tibiale : surtout interne
 G) Prise en charge

Stratégie thérapeutique devant un gros genou douloureux

Indications à un traitement chirurgical d’une lésion ligamentaire

 Aucune indication si rupture ligamentaire périphérique (LLE ou LLI)
 Seule indication = LCA ou LCP chez un sujet sportif ou avec instabilité dans les activités
quotidiennes +++
 Aucune indication en urgence !

Indications de la restriction sportive

1) Après chirurgie opéré, restriction 6-9 mois
2) Eviter les sports de pivot à vie si non opéré
Immobilisation :
 Fonctionnelle par attelle amovible Zimmer, 3 semaines si entorse bénigne
 Orthopédique par genouillère / plâtre, 45 jours si entorse grave
Mesures antalgiques :
 Glaçage, antalgiques palier I et II
Rééducation-kinésithérapie :
 Systématique, initialement à visé antalgique
 Lutte contre l’enraidissement + récupération des amplitudes dès sédation de la douleur
Mesures associées :
 Arrêt de travail
 Certificat médical initial
 Cannes anglaises (béquilles)
 ± Anticoagulation si marche impossible
 ± Ponction évacuatrice si hémarthrose hyperalgique
 II) Lésions méniscales

Classification IRM des lésions méniscales

Rôles des ménisques du genou

1) Stabilité du genou
2) Augmente la congruence fémoro-tibiale
3) Amortissement des forces
4) Lubrification par répartition du liquide synovial
Signes fonctionnels cardinaux d’une lésion méniscale
1) Douleur (90%) en regard de l’interligne auriculaire
Etiologies de lésion méniscale
2) Blocage aigu (20%)  : impotence totale, genou en demi-flexion puis réduction
1) Traumatique 75%
3) Hydarthrose récidivante
2) Dégénérative = Méniscose = lésion pré-arthrosique
4) Sensation d’instabilité avec dérobement de genou
→ Ménisque ramolli, calcifié
5) Dérangement articulaire interne : claquements, ressauts
3) Malformative : rare
± Guérison apparente si stade III
4) Kyste méniscal = dégénérescence fibreuse avec accumulation de substance mucoide
secondaire à des micro-traumatismes

Quel ménisque est le plus souvent siège de la lésion

 Ménisque interne en C ++ (rappel MMT : CItrOEn) « les internes se casse la gueule plus
souvent »
Manœuvres de testing du ménisque Prise en charge si contexte de blocage aigue
1) Grinding test d’Appley 1) Réduction
 Patient en décubitus ventral, genou fléchi : compression axiale de la jambe 2) Chirurgie rapide
2) Manœuvre de McMurray
 Extension progressive sur un genou en valgus-flexion-RI → Ressaut méniscal audible Traitement symptomatique aux urgences
3) Douleur de l’interligne méniscal à l’extension progressive : 1) Mise en décharge
 Signe de Oudard : ménisque interne  Attelle amovible de Zimmer d’immobilisation 10 jours
 Signe de cabot : ménisque externe  Béquilles
4) Test de Genety 2) Traitement médical
 Patient en DV jambes étendus → une jambe descend moins bas  Antalgique palier I et II
 HBPM si immobilisation
3) Arrêt de travail, certificat médical initial

Stratégie thérapeutique d’une lésion méniscale

1) Traitement symptomatique seul si :
 Sujet âgé, non sportif, non motivé par la chir
 Gêne minime sans blocage ni instabilité
2) Traitement chirurgical si
 Urgence si blocage aigue, luxation (flessum)
 Gêne fonctionnelle importante, patient jeune, sportif
 Rupture LCA associée

Imageries systématiques si suspicion de lésion méniscale ?

1) Radio 2 genou F + P + incidence fémoro-patellaire à 30° de flexion pour bilan osseux
2) IRM des genoux T1, T2, FAT-SAT
 Hypersignal intra-méniscal central = lésion méniscale
NB : Arthroscopie n’est à visée que purement thérapeutique

Quelles lésions méniscales cicatrisent ?

Vascularisation uniquement au tiers périphérique  :
 Si lésion périphérique : cicatrisation possible
 Si lésion interne : résections chirurgicales
2 types de lésion :
 Longitudinale = dans la longueur = facile à réparer
 Radiaire = dans le rayon = difficile à réparer