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Entorses de la cheville
T. Bauer, P. Hardy

Les entorses de la cheville sont l’une des lésions les plus fréquentes en traumatologie et peuvent survenir
pour tout type de sport. C’est le ligament talofibulaire antérieur qui est le plus atteint et à l’origine des
éventuelles séquelles (douleurs chroniques, instabilité chronique). Les lésions vont de la simple élongation
à la rupture complète, avec atteinte parfois de plusieurs ligaments et lésions associées (capsulaires,
tendineuses et ostéochondrales), qui font la gravité et le pronostic de l’entorse. C’est l’examen clinique
4 ou 5 jours après le traumatisme de la cheville qui reste le plus efficace et le plus utile pour la détection
avec précision d’une rupture ligamentaire récente et de lésions associées. Le traitement d’une entorse
récente latérale de la cheville repose sur le traitement antalgique et anti-inflammatoire, associé à une
mobilisation précoce et un traitement fonctionnel associant contrôle postural et travail proprioceptif, afin
de permettre une récupération rapide et, surtout, éviter la principale séquelle qu’est l’instabilité chronique
latérale de cheville. Il ne faut pas méconnaître les entorses du ligament collatéral médial et de la
syndesmose, beaucoup plus rares, de diagnostic souvent retardé et dont le pronostic est plus aléatoire.
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Mots clés : Entorse de cheville ; Instabilité de cheville ; Lésions ligamentaires ; Syndesmose

Plan Rappels anatomiques : anatomie

¶ Introduction
Rappels anatomiques : anatomie fonctionnelle et biomécanique
de la cheville
¶ Entorse du ligament collatéral latéral de la cheville
Entorse récente du ligament collatéral latéral de la cheville
Séquelles d’entorse du ligament collatéral latéral de la cheville
Instabilité chronique latérale de cheville
¶ Entorse du ligament collatéral médial de la cheville
Physiopathologie
Diagnostic clinique
Imagerie
Traitement
¶ Entorse de la syndesmose
Physiopathologie
Diagnostic
Imagerie
Traitement
■ Introduction
Les entorses de la cheville sont l’une des lésions les plus
fréquentes, elles représentent environ 20 % de tous les trauma-
tismes sportifs et constituent le motif de consultation le plus
fréquent en traumatologie. Les entorses de la cheville apparais-
sent pour tout type de sport, quel que soit le niveau, et
surviennent surtout dans les sports collectifs (football, basket-
ball, volleyball) avec sauts et changements d’appui. Dans la
plupart des cas (environ 80 % des cas), il s’agit d’une entorse du
ligament collatéral latéral de la cheville. Les entorses de la
syndesmose tibiofibulaire distale et les entorses du ligament
collatéral médial sont plus rares mais ne doivent pas être
méconnues [1-8].
fonctionnelle et biomécanique de la cheville
1
L’articulation de la cheville comprend l’articulation tibiota-
1 lienne, l’articulation tibiofibulaire distale et l’articulation
talofibulaire. Cette articulation est relativement complexe en
3
raison de son anatomie ostéocartilagineuse, ligamentaire et
3
tendineuse.
4
Les surfaces articulaires comprennent brièvement la mortaise
5
tibiofibulaire (plus large en avant qu’en arrière), la trochlée du
6 talus (formant le tenon) et l’articulation de la syndesmose.
6 Parmi les ligaments de la cheville, on distingue les ligaments de
6 la syndesmose tibiofibulaire distale (unissant les épiphyses
6 distales du tibia et de la fibula) et les larges complexes ligamen-
7 taires unissant le tibia et la fibula au squelette de l’arrière-pied
7 (le ligament collatéral latéral et le ligament collatéral médial).
7 La syndesmose tibiofibulaire distale est composée de trois
7 ligaments : le ligament tibiofibulaire antéro-inférieur, le liga-
7 ment tibiofibulaire postéro-inférieur et le ligament tibiofibulaire
8 interosseux. Le ligament tibiofibulaire antéro-inférieur, le plus
lâche, tendu entre la marge antérieure de la malléole latérale et
le tubercule tibial antérieur de Tillaux-Chaput, oblique en haut
et en dedans, est composé de plusieurs faisceaux ; le faisceau
distal, oblique au niveau de l’angle tibiofibulaire distal, entre en
contact avec le bord dorsolatéral du talus en flexion plantaire [8]
(Fig. 1). Le ligament tibiofibulaire postéro-inférieur est composé
d’un faisceau superficiel (tendu entre le bord postérieur de la
malléole latérale et le tubercule tibial postérieur) et d’un faisceau
profond décrit par Sarrafian comme le ligament transverse [9]
(Fig. 2). Ce ligament transverse s’insère sur la fossette posté-
rieure de la malléole latérale et sur la marge postérieure tibiale
en arrière du cartilage de la surface articulaire, il est triangulaire
à la coupe et représente un véritable labrum dépendant de la
surface articulaire inférieure tibiale. En augmentant la taille et
la concavité de la surface articulaire talocrurale, il améliore la
stabilité de l’articulation et limite la translation postérieure du

Appareil locomoteur 1
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Figure 1. Anatomie ligamentaire de la cheville : vue de face. 1. Mem-

brane interosseuse ; 2. ligament tibiofibulaire antéro-inférieur (faisceau
principal, proximal) ; 3. ligament tibiofibulaire antéro-inférieur (faisceau
distal) ; 4. ligament talofibulaire antérieur ; 5. ligament calcanéofibulaire.
6. ligament collatéral médial.

Figure 2. Anatomie ligamentaire de la cheville : vue postérieure.

.
talus. Le ligament tibiofibulaire interosseux est la continuité 1. Membrane interosseuse ; 2. ligament tibiofibulaire postéro-inférieur
plus dense de la membrane interosseuse au niveau de la (faisceau superficiel) ; 3. ligament tibiofibulaire postéro-inférieur (faisceau
syndesmose. profond ou ligament transverse) ; 4. ligament collatéral médial ; 5. liga-
Le ligament collatéral latéral est situé sur la partie latérale de ment intermalléolaire ; 6. ligament talofibulaire postérieur ; 7. ligament
l’articulation de la cheville et comprend trois faisceaux entière- calcanéofibulaire.
ment indépendants les uns des autres avec d’avant en arrière :
le ligament talofibulaire antérieur (LTFA), le ligament calcanéo-
fibulaire (LCF) et le ligament talofibulaire postérieur (LTFP)
(Fig. 1 à 3). Le ligament talofibulaire antérieur est large,
rectangulaire, en contact étroit avec la capsule et généralement
composé de deux bandes séparées par un intervalle permettant
la pénétration de la perforante de l’artère fibulaire et son
anastomose avec l’artère malléolaire latérale [9, 10]. Il s’insère sur
la marge antérieure de la malléole latérale et suit une direction
antéromédiale jusqu’à son insertion sur le corps du talus
immédiatement en avant de la surface articulaire occupée par la 4
malléole latérale. Il est virtuellement horizontal lorsque la
cheville est en position neutre et devient vertical en flexion
plantaire. C’est le ligament le plus traumatisé de la cheville, tout
1 3
traumatisme de ce ligament, même sans provoquer de laxité
peut entraîner une synovite chronique autour d’un tissu
cicatriciel exhubérant formant parfois un pseudoménisque à
2
l’origine d’un conflit dans le récessus malléolaire latéral [10-12].
Le ligament calcanéofibulaire est un cordon solide inséré sur le
bord antérieur de la malléole latérale en dessous du ligament
talofibulaire antérieur. La pointe de la malléole latérale est libre
de toute insertion ligamentaire comme on peut l’observer lors
d’arthroscopie de cheville. En position neutre de la cheville, le
ligament calcanéofibulaire se dirige en bas en arrière et en Figure 3. Anatomie ligamentaire de la cheville : vue latérale. 1. Liga-
dedans jusqu’à son insertion calcanéenne sur un petit tubercule ment talofibulaire postérieur ; 2. ligament calcanéofibulaire ; 3. ligament
à la partie postérieure du mur latéral du calcaneus, en arrière du talofibulaire antérieur ; 4. ligament tibiofibulaire antéro-inférieur.
tubercule des fibulaires. Le ligament calcanéofibulaire est croisé
en surface par les tendons fibulaires et leur gaine qui laissent
une empreinte concave. En profondeur il est séparé de l’articu- plantaire et vertical en flexion dorsale. Le valgus ou varus du
lation sous-talienne par le ligament talocalcanéen. Le ligament talus modifie considérablement la tension du ligament calca-
calcanéofibulaire contrôle deux articulations (talocrurale et sous- néofibulaire et explique les traumatismes possibles de ce
talienne) contrairement aux deux autres éléments du ligament ligament sans flexion de la cheville associée. Le ligament
collatéral latéral qui ne contrôlent que l’articulation talocrurale. talofibulaire postérieur est un ligament épais, résistant, fasciculé,
Le ligament calcanéofibulaire est toujours tendu lors des triangulaire à pointe latérale et dont la direction est grossière-
mouvements de la cheville, il devient horizontal en flexion ment horizontale. Il prend son origine sur le bord médial de la

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malléole latérale au niveau de la fossette malléolaire et se dirige
vers le bord postérolatéral du talus. Il s’insère sur une crète
située le long du bord postéro-inférieur de la surface malléolaire
latérale du talus. Certaines fibres à la partie supérieure du
ligament talofibulaire postérieur se dirigent en dedans et en
haut vers le bord postérieur du tibia. Ces fibres fusionnent avec
le faisceau profond du ligament tibiofibulaire postérieur
.
(ligament transverse) pour renforcer le labrum existant au
niveau de la marge postérieure du tibia. Ces fibres forment le
ligament intermalléolaire postérieur [13-15].
Le ligament collatéral médial (ligament deltoïde) est un
ligament large, résistant, multifasciculé, étendu de la malléole
médiale au naviculaire, au talus et au calcanéus (Fig. 1, 2). Sa
description reste controversée mais il est constitué de deux
couches, une superficielle et une profonde. Les faisceaux de la
couche superficielle croisent deux articulations (talocrurale et
sous-talienne) alors que les faisceaux de la couche profonde ne
croisent que l’articulation talocrurale. Six faisceaux ont été
décrits au niveau du ligament collatéral médial ; trois sont
constants (le spring ligament, le ligament tibionaviculaire et le
ligament tibiotalien postérieur profond) et trois sont variables
(le ligament tibiotalien postérieur superficiel, le ligament
tibiocalcanéen et le ligament tibiotalien antérieur profond) [16,
17]. Ce ligament limite l’abduction du talus. Toute lésion du
ligament collatéral médial peut être à l’origine d’un conflit
antéromédial et/ou postéromédial ou d’une instabilité médiale
de la cheville.
Les derniers éléments importants de l’anatomie fonctionnelle
de l’articulation de la cheville sont représentés par les tendons
fibulaires qui sont les principaux éverseurs de l’arrière-pied. Ils
participent de façon dynamique à la stabilité latérale de la
cheville.
La position de la cheville (en flexion plantaire ou dorsale) au
moment du traumatisme et les caractéristiques de la force
appliquée (rotation latérale ou médiale) déterminent les struc-
tures ligamentaires de la cheville qui sont traumatisées [18].
■ Entorse du ligament collatéral
latéral de la cheville
Entorse récente du ligament collatéral
latéral de la cheville
Physiopathologie et classifications
Les traumatismes de la cheville en inversion (associant
.
flexion plantaire de la cheville, varus de l’arrière-pied et rotation
médiale du médiopied) sont les principaux pourvoyeurs
d’entorses du ligament collatéral latéral.
Il existe plusieurs classifications pour tenter d’évaluer la
gravité d’une entorse du ligament collatéral latéral de la
cheville [19-22]. Les différents scores prennent en compte les
lésions anatomiques (en distinguant les différents ligaments
atteints et le type de lésion, allant de l’élongation à la rupture
complète), les symptômes (douleur, hématome, œdème, laxité),
l’importance du traumatisme et le retentissement fonctionnel.
En pratique, certains critères de ces scores sont très théoriques
et impossibles à évaluer objectivement lors d’un traumatisme
récent, notamment la mesure de la laxité d’une cheville
fraîchement traumatisée (qui devrait nécessiter un testing sous
anesthésie en théorie) ou la notion d’atteinte isolée du LTFA ou
non.
Globalement, les entorses du ligament collatéral latéral sont
classées en trois stades de gravité, basés sur l’extension des
lésions ligamentaires et le retentissement fonctionnel [21] :
• dans les entorses de stade I, il existe une élongation isolée du
LTFA sans rupture complète. Le patient se présente avec un
œdème modéré antérolatéral, parfois associé à un hématome.
Il existe un point douloureux à la palpation du LTFA. La
mobilité de l’articulation tibiotalienne est conservée ou peu
limitée. Aucune laxité n’est mise en évidence et l’appui
complet est le plus souvent possible. Le retentissement
fonctionnel des entorses de stade I est modéré et une reprise
des activités sportives est possible après 10 à 15 jours ;
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Entorses de la cheville ¶ 14-089-A-10
• les entorses de stade II impliquent une atteinte ligamentaire
plus importante avec rupture complète du LTFA et rupture
partielle ou élongation du LCF. À l’examen, sont retrouvés un
œdème avec une ecchymose et une zone douloureuse de
toute la partie antérolatérale de la cheville. La mobilité est
souvent réduite. Il n’y a pas ou peu de laxité. L’appui
monopodal est impossible ;
• dans les entorses de stade III, il y a une rupture du LTFA, du
LCF et de la capsule avec une rupture possible du LTFP. Sont
retrouvés un œdème et une ecchymose diffus et douloureux
de toute la partie latérale de la cheville. Une laxité peut être
mise en évidence à l’examen clinique, mais cela dépend de
l’importance de l’œdème et du relâchement musculaire lors
de la réalisation des tests.
Diagnostic
La démarche diagnostique devant une « entorse de cheville »
doit être rigoureuse pour permettre de différencier un trauma-
tisme bénin d’une réelle rupture ligamentaire (LTFA isolé ou
non), dont l’évolution naturelle sans traitement est très souvent
défavorable [23] . De plus l’examen clinique doit permettre
d’évaluer la gravité de l’entorse et de détecter les lésions
associées. C’est l’examen clinique 4 ou 5 jours après le trauma-
tisme de la cheville qui reste le plus efficace et le plus utile pour
la détection avec précision d’une rupture ligamentaire récente :
sa sensibilité est de 98 % et sa spécificité de 84 % [24].
L’interrogatoire permet de préciser le mécanisme du trauma-
tisme, les antécédents sur cette cheville et certains signes en
faveur d’une rupture ligamentaire. La notion de craquement
audible lors du traumatisme ne permet pas de faire la différence
entre lésion ligamentaire bénigne ou rupture. L’intensité de la
douleur doit être précisée : en cas de rupture ligamentaire, le
patient doit généralement stopper toute activité, alors qu’en
l’absence de rupture le patient peut généralement poursuivre ses
activités. De même, concernant l’évolution de l’œdème :
généralement, en cas de rupture ligamentaire, l’œdème est
d’apparition immédiate alors qu’en l’absence de rupture
l’œdème apparaît plus tardivement.
L’examen physique doit également rechercher des éléments
en faveur d’une rupture ligamentaire. La douleur à la palpation
du LTFA n’est pas spécifique ; en revanche, l’absence de douleur
signifie qu’il n’y a pas de rupture ligamentaire. L’hématome
antérolatéral est un bon signe de rupture ligamentaire (sensibi-
lité : 86 % ; spécificité : 68 %). L’existence d’un tiroir talien
antérieur (recherché genou fléchi à 90° et avec une bonne
relaxation du patient) et la sensation d’un ressaut lors de sa
réduction sont très évocateurs de rupture du LTFA (sensibilité :
74 % ; spécificité : 77 %). L’association d’une douleur à la
palpation du LTFA, d’un hématome et d’un tiroir talien anté-
rieur signe quasiment la rupture ligamentaire (sensibilité :
98 % ; spécificité : 84 %). L’examen clinique doit éliminer une
fracture (palpation des malléoles, de la base du cinquième
métatarsien et de l’os naviculaire) et rechercher des lésions
associées (rupture de la gaine des tendons fibulaires, fractures
ostéochondrales du dôme talien) [24].
Imagerie
La réalisation de clichés radiographiques (incidence de
cheville de face, de face à 30° de rotation médiale et de profil)
après une entorse du ligament collatéral latéral de la cheville
n’est pas systématique. Ils ne doivent être réalisés qu’en cas de
suspicion de fracture selon les critères d’Ottawa [25] :
• patient de plus de 55 ans ;
• impossibilité de reprendre l’appui et de faire quatre pas ;
• douleur à la palpation des malléoles (sur la pointe ou sur le
bord postérieur sur 6 cm) ;
• douleur à la palpation de la base du cinquième métatarsien
ou de l’os naviculaire.
Les clichés en stress (varus forcé et tiroir antérieur) n’ont
aucun intérêt dans le diagnostic et l’évaluation des entorses
récentes, en raison de leur grande variabilité et leur faible
3
 14-089-A-10 ¶ Entorses de la cheville
reproductibilité. De plus, il n’y a aucune corrélation entre la
laxité observée lors d’une rupture ligamentaire récente et le
développement d’éventuels symptômes chroniques (laxité,
douleur) [4, 26].
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) et l’échographie
permettent de montrer avec précision les lésions des ligaments
collatéraux en distinguant les ruptures complètes ou partielles,
les distensions ou les épaississements. Ces examens ont cepen-
dant souvent tendance à sous-estimer l’importance de la rupture
ligamentaire. Par ailleurs, ils permettent de mettre en évidence
un épanchement articulaire, une lésion chondrale, un œdème
osseux, une avulsion ostéochondrale ou une lésion tendineuse.
Pourtant, malgré la précision offerte par ces examens, leur
utilisation dans le cadre des entorses récentes de la cheville
n’apporte aucune supériorité par rapport à l’examen clinique et
radiographique simple, puisque les lésions observées ne modi-
fient pas le traitement et ne représentent pas actuellement des
facteurs prédictifs de l’évolution et du résultat à long
terme [27-29].
Traitement
Bien que l’entorse du ligament collatéral latéral de la cheville
soit l’un des traumatismes sportifs les plus fréquents, le traite-
ment optimal reste controversé. Plusieurs études ont confirmé
que l’absence de prise en charge après une entorse de la cheville
majorait le risque de survenue de séquelles (instabilité,
douleurs) [30-32]. De même, l’immobilisation (botte plâtrée) ne
devrait plus être utilisée, même pour les entorses graves, en
raison des mauvais résultats obtenus comparés à ceux rapide-
ment obtenus après traitement fonctionnel [33-35]. Il semble que
la mobilisation et la reprise de l’appui précoces associés à une
rééducation proprioceptive représentent le meilleur traitement
des entorses latérales récentes de la cheville (y compris les
entorses de stade III) en termes de reprise des activités (profes-
sionnelles et sportives) et de résultats fonctionnels à moyen ou
long terme [26, 30, 36].
Traitement chirurgical
Il n’existe pas actuellement de place évidente pour la répara-
tion chirurgicale lors d’une entorse récente de la cheville [26].
Même si le traitement chirurgical permet d’obtenir de meilleurs
résultats que le traitement fonctionnel après entorse récente de
la cheville (en termes de douleurs résiduelles, laxité, sensation
d’instabilité et reprise sportive au même niveau), ceci doit être
mis en balance avec le délai de récupération plus long, la
raideur de cheville, le risque de complications et le coût
socioéconomique propres au traitement chirurgical, si bien qu’il
est actuellement impossible d’affirmer que la prise en charge
chirurgicale est meilleure que le traitement fonctionnel [37, 38].
De plus, en cas d’échec du traitement fonctionnel, avec notam-
ment une laxité résiduelle, un traitement chirurgical peut être
réalisé avec de très bons résultats, même plusieurs années après
l’entorse initiale.
Traitement fonctionnel et rééducation
Après un traitement fonctionnel associant mobilisation,
reprise précoce de l’appui et rééducation proprioceptive, les
résultats cliniques sont bons dans 70 % à 90 % des cas, alors
que 10 % à 30 % des patients développent des symptômes
d’instabilité chronique ou de douleur [26, 30]. Le traitement
fonctionnel permet une reprise plus rapide des activités sporti-
ves sans altérer le résultat fonctionnel à long terme [39]. Le
principe du traitement fonctionnel et de la rééducation est basé
sur la récupération de la mobilité de la cheville sans perte de la
proprioception, le plus vite possible, dès que la phase doulou-
reuse aiguë est passée.
Le traitement fonctionnel après entorse récente du ligament
collatéral de la cheville peut être divisé en quatre phases : la
phase initiale, la rééducation précoce, la rééducation tardive et
la phase finale. La durée de chaque étape est variable et dépend
des capacités de récupération et de cicatrisation de chaque
individu.
4 Appareil locomoteur
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La phase initiale est focalisée sur la lutte contre l’œdème avec
le principe rest, ice-cooling, compression, elevation (RICE). Ce
protocole classique, associé à un traitement anti-inflammatoire,
est très efficace sur le contrôle de l’œdème et la diminution de
la douleur dans la semaine qui suit le traumatisme [40]. Il est
cependant difficile de savoir si ce protocole (et notamment la
cryothérapie) permet une rééducation plus rapide et un retour
aux activités professionnelles et sportives plus précoce [41]. La
reprise de l’appui complet, sous couvert d’une attelle, est
effectuée le plus vite possible pour éviter la perte de coordina-
tion neuromusculaire, essentiellement pour les fibulaires. Il
existe plusieurs modèles d’attelles rigides ou semi-rigides, dont
le rôle principal est de limiter le mouvement d’inversion de la
cheville, ce qui permet la reprise immédiate de la marche sans
béquille et progressivement des activités sportives. Ces attelles
sont plus efficaces que le strapping sur la stabilité, l’œdème et
la reprise des activités. En outre, elles exposent à moins de
complications cutanées [42-44].
Lors de la phase de rééducation précoce, le but est la récupé-
ration des amplitudes de l’articulation de la cheville (en passif
et en actif, avec étirement de la chaîne musculaire postérieure),
la reprise du déroulement du pas (avec appui complet) et
surtout la récupération du contrôle sensorimoteur de la cheville.
Cette coordination neuromusculaire des fibulaires est en effet
diminuée immédiatement après une entorse de cheville et il est
nécessaire de réaliser une rééducation proprioceptive (avec
travail progressif de l’équilibre en appui bipodal, puis unipodal,
avec puis sans attelle) pour éviter le risque de survenue d’insta-
bilité résiduelle. Cette phase dure plusieurs semaines et le
patient est autorisé à reprendre ses activités sportives progressi-
vement avec l’attelle [45, 46].
La phase suivante consiste en une intensification de la
rééducation proprioceptive en insistant sur le renfort muscu-
laire, le travail de l’endurance, le contrôle sensorimoteur de la
cheville et l’augmentation progressive des activités sportives.
La phase finale débute environ 2 mois après l’entorse et
correspond à la reprise de toutes les activités sportives, y
compris le saut et les sports avec pivot. L’attelle doit être
conservée pendant toute la période de rééducation pour dimi-
nuer le risque de récidive d’entorse ; elle est retirée progressive-
ment à la phase finale [47].
Prévention
Le meilleur traitement des lésions ligamentaires de la cheville
reste la prévention. Bien que cela soit pratiquement impossible,
il est probable que bon nombre d’entorses latérales de la
cheville auraient pu, en fait, être évitées. Il existe deux princi-
pales méthodes préventives ayant fait leurs preuves en pratique
clinique sportive : l’entraînement musculaire proprioceptif,
d’une part, et l’orthèse de cheville (orthèse souple, strapping,
attelle semi-rigide), d’autre part [46-48]. L’entraînement muscu-
laire proprioceptif semble diminuer le risque de traumatisme
ligamentaire de la cheville, surtout chez les patients ayant déjà
eu des entorses. Son efficacité reste à prouver chez les sportifs
n’ayant jamais eu d’entorse de la cheville auparavant [46] .
L’autre méthode de prévention est l’utilisation d’orthèses de
cheville ou de strapping, couramment répandue chez les
sportifs. Le strapping semble agir en diminuant la laxité latérale
de la cheville, en limitant les extrêmes de l’amplitude articulaire
ou en diminuant le temps de réaction des muscles fibulaires
(influençant ainsi la proprioception de la cheville). Cependant,
comme le strapping est détendu après 15 à 30 minutes d’activité
sportive, il est difficile d’expliquer clairement son action.
Néanmoins ce dispositif reste très populaire chez les sportifs et
les entraîneurs [26, 48]. Il faut également citer le port d’orthèses
plantaires, qui représente un bon moyen de prévention en cas
de varus (pied creux varus, tibia varus).
Séquelles d’entorse du ligament collatéral
latéral de la cheville
Un taux élevé de douleurs résiduelles est rapporté après une
entorse récente du ligament collatéral latéral de la cheville avec,
à long terme, une restriction des activités chez environ un tiers

des patients. Le développement de douleurs résiduelles après un
traumatisme de la cheville en supination est lié à la pathologie
initiale engendrée par le traumatisme.
Douleurs latérales
Une instabilité latérale chronique survient dans moins de
10 % des cas après entorse aiguë de la cheville et peut être
responsable de douleurs latérales chroniques. Dans d’autres
situations, la douleur latérale résiduelle peut être due à une
avulsion ancienne pseudarthrosée (pointe de la malléole
latérale, apophyse latérale du talus), à une entorse de la
syndesmose négligée ou à une instabilité sous-talienne (proba-
blement surestimée) [46, 49].
Douleurs antérolatérales
Le syndrome du sinus du tarse (dont l’incidence exacte
demeure inconnue mais qui apparaîtrait environ deux fois sur
trois après des traumatismes de la cheville en supination) est
responsable de la plupart des douleurs antérolatérales résiduel-
les. Il existe une association étroite entre les entorses du
ligament collatéral latéral de la cheville et les lésions du sinus
du tarse ; les lésions du complexe ligamentaire latéral après
traumatisme en supination s’étendent très souvent aux inser-
tions capsulaires taliennes antérieures et au sinus du tarse (qui
comprend des structures ligamentaires, du tissu adipeux, des
vaisseaux et des branches nerveuses), aboutissant à une inflam-
mation locale chronique. Les douleurs sont aggravées par
l’activité et les mouvements de supination et de pronation. Le
traitement conservateur classique de l’entorse permet de faire
disparaître les douleurs du syndrome du sinus du tarse, mais
souvent une infiltration de corticoïdes dans le sinus du tarse est
nécessaire et permet d’obtenir la guérison dans plus de deux
tiers des cas [50, 51] . En cas d’échec, une intervention est
nécessaire et consiste en une résection du tissu fibreux et
inflammatoire au sinus du tarse, ce qui permet d’obtenir une
amélioration significative dans environ 90 % des cas. Le
traitement arthroscopique semble particulièrement intéressant
dans cette situation, car il permet de réaliser un bilan lésionnel
avec précision et expose à moins de complications que le
traitement à ciel ouvert (douleurs résiduelles, difficultés
cicatricielles) [52].
Des douleurs antérolatérales plus distales peuvent apparaître
également en cas de fracture, avulsion du cuboïde ou en cas de
retard de consolidation ou de réelle pseudarthrose de fracture de
la base du cinquième métatarsien.
Douleurs antéromédiales
Après une entorse de cheville, environ 60 % des patients
présentent des douleurs antéromédiales de la cheville en rapport
avec des lésions chondrales médiales (partie médiale du dôme
talien ou du pilon tibial, facette articulaire de la malléole
médiale). Ces lésions peuvent être à l’origine de corps étrangers
ou de la formation d’ostéophytes responsables d’une synovite
antéromédiale et d’un conflit antérieur de cheville. Plus
rarement, la douleur antéromédiale peut être en rapport avec
une fracture ou une avulsion de l’os naviculaire.
Douleurs postéromédiales
Les douleurs postéromédiales (péri- et rétromalléolaires
médiales) sont le plus souvent dues à des lésions du ligament
deltoïde. Il peut s’agir d’une fracture parcellaire ou d’une
avulsion de la malléole médiale, responsable de douleurs
prolongées et d’œdème médial. Les lésions du faisceau profond
du ligament deltoïde (sans lésion osseuse) peuvent également
être à l’origine de douleurs postéromédiales persistantes, avec
formation de calcifications et épaississement fibreux douloureux
du complexe ligamentaire collatéral médial.
Douleurs postérieures
Lors du traumatisme en varus équin forcé de la cheville, il
existe, en même temps que les lésions ligamentaires collatérales
latérales, des lésions postérieures par compression des structures
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Entorses de la cheville ¶ 14-089-A-10
osseuses et capsuloligamentaires postérieures (marge postérieure
du pilon tibial, apophyse postérieure du talus ou os trigone,
ligament transverse, ligament intermalléolaire postérieur,
ligament talofibulaire postérieur). Ce mécanisme de compres-
sion peut engendrer des fractures parcellaires (fracture de
l’apophyse postérieure du talus ou de l’os trigone) et, surtout,
des lésions des tissus mous avec inflammation et fibrose
cicatricielle, responsables d’un conflit postérieur de cheville.
Douleurs postérolatérales
Les douleurs postérolatérales persistantes après entorse de
cheville doivent faire rechercher des lésions des tendons
fibulaires dans leur trajet rétromalléolaire. Il faut distinguer les
tendinopathies des fibulaires (péritendinite, tendinopathie
fissuraire ou nodulaire, rupture partielle) et l’instabilité des
fibulaires.
Douleurs profondes de l’articulation de la cheville
Les douleurs profondes tibiotaliennes mécaniques persistant
plusieurs semaines (plus de 6 semaines) après une entorse de
cheville sont très évocatrices de lésions ostéochondrales du
dôme du talus. Il peut s’agir de lésions antérolatérales à type de
fractures ou d’avulsions par mécanisme de cisaillement dans la
gouttière talofibulaire lors du traumatisme en inversion, avec
parfois libération de corps étrangers ostéochondraux, responsa-
bles de blocages et de synovite. Plus souvent, il s’agit de lésions
postéromédiales par impaction responsables d’œdème osseux et
de lésion de la plaque sous-chondrale, évoluant vers l’ostéoné-
crose et la géode ; leur évolution est lente et le retentissement
clinique très variable. Il s’agit le plus souvent de patients
présentant des douleurs profondes de l’articulation tibio-
talienne, aggravées par l’activité ou le sport, persistantes ou
survenant plusieurs mois après l’épisode d’entorse. L’examen
clinique est pauvre et la palpation ne retrouve généralement pas
de point douloureux précis.
Instabilité chronique latérale de cheville
Définitions et diagnostic
L’instabilité chronique est la principale séquelle dont se
plaignent les patients après une entorse de cheville (sa préva-
lence est estimée entre 20 % et 40 %). Il faut bien distinguer
l’instabilité (symptôme subjectif ressenti par le patient) de la
laxité de la cheville (objectivée par l’examen clinique). De
nombreuses pathologies de la cheville peuvent provoquer une
sensation d’instabilité sans aucune laxité ni aucun problème de
contrôle neuromusculaire : lésions ostéochondrales, conflit,
corps étrangers, syndrome du sinus du tarse, instabilité des
fibulaires.
Devant un tableau d’instabilité chronique de la cheville suite
à une entorse, après avoir éliminé les différentes pathologies
susceptibles de provoquer des sensations d’instabilité, la
principale difficulté est de pouvoir distinguer l’instabilité
fonctionnelle et l’instabilité sur laxité chronique.
L’instabilité fonctionnelle survient chez 10 % à 30 % des
patients après entorse du ligament collatéral latéral de la
cheville. Il s’agit d’un syndrome clinique au cours duquel les
patients se plaignent d’une gêne à la cheville, avec dérobements
et impossibilité de reprendre leurs activités sportives alors qu’il
n’existe aucune laxité évidente à l’examen physique ou sur le
bilan radiographique. Il semblerait que plusieurs facteurs soient
impliqués dans le développement de cette instabilité fonction-
nelle de la cheville, tels les troubles de la proprioception,
l’allongement du temps de réaction musculaire, les troubles de
maintien de l’équilibre et la faiblesse musculaire, qui survien-
nent après tout traumatisme de la cheville. Ce déséquilibre
neuromusculaire, à l’origine des troubles proprioceptifs, semble
être la conséquence des lésions des mécanorécepteurs au niveau
du ligament collatéral latéral et des tendons et muscles fibulai-
res [45, 53-59]. Dans environ 10 % des cas, il existe une laxité
chronique latérale après entorse de cheville, objectivée par un
déplacement anormal du talus par rapport à la pince bimalléo-
laire à l’examen physique.
5
 14-089-A-10 ¶ Entorses de la cheville
Les deux principaux tests cliniques à la recherche d’une laxité
latérale de la cheville sont le varus forcé et le tiroir antérieur.
Le test en varus forcé est souvent difficile à réaliser et très peu
reproductible, avec de faibles sensibilité et spécificité. S’il est
.
réalisé en flexion plantaire, il évalue le ligament talofibulaire
antérieur. S’il est réalisé en position neutre, il évalue à la fois le
ligament talofibulaire antérieur et le ligament calcanéofibulaire.
Le test de tiroir antérieur évalue essentiellement le ligament
talofibulaire antérieur et doit être réalisé en légère flexion
plantaire de cheville ; il ne s’agit pas d’un simple mouvement
.
de translation postéroantérieure, mais d’un mouvement asso-
ciant une translation et une rotation médiale, avec le ligament
deltoïde agissant comme un centre de rotation [58].
Malgré la bonne réalisation de ces tests, leur fiabilité reste
faible ; ils ne permettent pas de quantifier avec précision
l’étendue de la rupture ligamentaire et présentent un taux élevé
de faux négatifs (dus aux contractures musculaires réflexes) [48,
60]. Les clichés en stress (varus forcé et tiroir antérieur) sont les
seuls moyens iconographiques permettant d’authentifier une
laxité latérale anormale de la cheville. Cependant, il existe de
grandes différences des valeurs mesurées, dues à des variabilités
physiologiques (hyperlaxité, sexe, âge), techniques (contraintes
manuelles ou instrumentales, type et durée de la contrainte
exercée, force appliquée, utilisation d’anesthésie, position de la
cheville) et méthodologiques (critères de mesures, reproductibi-
lité des incidences et des mesures). Ceci explique les importants
écarts de valeurs publiées, à la fois pour les chevilles saines et
celles traumatisées [60-63]. Il n’existe donc pas de critère (valeurs
seuils, technique, méthode de mesure) universellement reconnu
pour la mesure du tiroir antérieur et du varus forcé, ce qui
représente la principale limite de ces clichés en stress [61, 62].
C’est pourquoi les clichés en stress de la cheville doivent être
envisagés uniquement en cas de symptomatologie clinique
évocatrice de laxité latérale chronique, pour laquelle les
informations fournies par la mesure du tiroir antérieur et du
varus forcé modifient la prise en charge thérapeutique. Il est
admis pour le test en varus forcé en position neutre qu’un angle
.
supérieur à 15° (ou une différence de plus de 10° par rapport à
l’autre côté) soit synonyme de rupture du ligament talofibulaire
antérieur et du ligament calcanéofibulaire.
Pour le test en tiroir forcé, la plus petite distance entre le
.
rebord postérieur du pilon tibial et le dôme du talus est
mesurée ; une valeur de 10 mm (ou une différence de 5 mm par
rapport à l’autre côté) est pathologique [60].
L’échographie et l’IRM permettent d’obtenir des renseigne-
ments très précis sur l’état des ligaments traumatisés (aspect
cicatriciel et épaissi, rupture, distension, absence de visualisa-
tion) qui peuvent aider dans le choix des techniques opératoires
de reconstruction en cas d’instabilité chronique latérale avec
laxité, mais ces examens ne mettent pas en évidence la laxité.
Traitement
Comme plus de la moitié des patients souffrant d’instabilité
chronique de la cheville après entorse ne présentent aucune
laxité latérale anormale, il est indispensable de toujours débuter
le traitement d’une instabilité chronique par une rééducation
fonctionnelle. Ce traitement vise à améliorer le contrôle
neuromusculaire de la cheville par un travail proprioceptif,
essentiellement des muscles fibulaires (permettant d’améliorer le
temps de réaction neuromusculaire, la force en éversion,
l’équilibre musculaire et le contrôle postural). L’utilisation
d’orthèses ou de strapping peut aider à l’amélioration de ce
contrôle neuromusculaire, qui est le point le plus important
dans le traitement de l’instabilité chronique latérale de la
cheville [64-66].
En cas d’échec de la rééducation proprioceptive bien conduite
pour instabilité chronique latérale de la cheville avec laxité
anormale, une réparation chirurgicale peut être proposée. Il
existe de nombreuses techniques chirurgicales de reconstruction
du plan ligamentaire collatéral, avec deux grands groupes :
• les reconstructions anatomiques : suture directe des faisceaux
(Broström, 1966) ou remise en tension capsuloligamentaire
(Duquesnoy, 1980 ; Alghren, 1989) avec parfois renfort à
l’aide du retinaculum des extenseurs (Blanchet, 1975 ; Gould,
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1980 ; Saragaglia, 1985) ou du périoste fibulaire (Roy-Camille,
1986). Ces procédés permettent en théorie une réparation la
plus anatomique possible, avec peu d’enraidissement, tout en
épargnant les tendons fibulaires. Les tissus cicatriciels reten-
dus sont parfois de mauvaise qualité et un renfort périosté est
souvent nécessaire pour obtenir de meilleurs résultats [67] ;
• les ligamentoplasties du plan ligamentaire collatéral latéral,
avec de nombreuses techniques utilisant le court fibulaire
(Watson Jones, 1952 ; Evans, 1953 ; Castaing, 1961 ;
Christmann-Snook, 1969 ; Colville, 1994), le plantaire grêle
(Anderson, 1985) ou le troisième fibulaire (Mabit, 1996). Ces
techniques présentent de nombreuses variantes pour repro-
duire de façon isométrique les différents faisceaux du plan
ligamentaire collatéral de la cheville. Elles ont l’inconvénient
d’utiliser les tendons fibulaires et présentent un risque
d’enraidissement douloureux de l’articulation sous-talienne et
tibiotalienne. Leurs résultats semblent stables à long terme [68].
Aucune technique chirurgicale (reconstruction anatomique
versus ligamentoplastie) n’a fait la preuve de sa supériorité, de
même qu’aucune technique chirurgicale n’a prouvé sa supério-
rité par rapport au traitement médical avec rééducation pro-
prioceptive. En postopératoire, la rééducation précoce semble
permettre d’obtenir de meilleurs résultats que l’immo-
bilisation [69].
■ Entorse du ligament collatéral
médial de la cheville
Physiopathologie
Les lésions du ligament collatéral médial de la cheville (ou
ligament deltoïde) doivent être suspectées après un traumatisme
en éversion ou en pronation. Généralement, le pied est fixe au
sol et une force en éversion porte la cheville en valgus forcé ou
une force en rotation médiale entraîne une pronation forcée de
l’arrière-pied. Les entorses du ligament deltoïde peuvent
également survenir dans le cadre des fractures équivalent
bimalléolaires. Les entorses du ligament deltoïde peuvent être à
l’origine de douleurs chroniques médiales et d’instabilité
chronique médiale [70].
Diagnostic clinique
Lors des entorses récentes du ligament deltoïde, il existe une
ecchymose et un hématome dans la région sous-malléolaire
médiale. En cas de lésion chronique, il ne persiste que la
douleur dans la gouttière malléolaire médiale, retrouvée à la
palpation du bord antérieur de la malléole médiale [71] . À
l’inspection, chez un patient debout, on retrouve un valgus
excessif de l’arrière-pied et une pronation du médiopied,
indiquant une laxité médiale de la cheville [72]. Hintermann et
al. ont décrit un test permettant de distinguer le valgus de
l’arrière-pied par insuffisance du tibial postérieur du valgus lié à
une laxité anormale du ligament deltoïde : le valgus de l’arrière-
pied et la pronation du pied disparaissent lorsque l’on demande
au patient d’activer son muscle tibial postérieur en position
debout ou de se mettre sur la pointe des pieds (single heel rise
test). Ce test simple permet d’écarter une insuffisance du muscle
tibial postérieur. La recherche d’une laxité médiale excessive par
la mise en valgus forcé de la cheville et la recherche d’un tiroir
talien antéromédial sont ensuite réalisées de façon
comparative [70].
Imagerie
Un bilan radiographique standard (incidences de face et de
profil de la cheville) est suffisant dans les entorses récentes du
ligament deltoïde pour mettre en évidence une fracture ou un
diastasis tibiotalien médial. En cas de lésion chronique, un bilan
radiographique en charge (incidence de face de la cheville en
charge) permet d’analyser la déformation en valgus du talus par
rapport au tibia et de montrer une atteinte chondrale éven-
tuelle. Des clichés en valgus forcé peuvent mettre en évidence

une laxité médiale dans les cas récents de lésion du ligament
deltoïde, mais ils sont peu informatifs en cas de lésions chroni-
ques [70, 71]. Les autres examens d’imagerie, tels les examens
avec injection de produit de contraste, le scanner ou l’IRM,
apportent peu d’éléments dans l’analyse du ligament deltoïde,
mais peuvent être utiles pour mettre en évidence des lésions
ostéochondrales en cas d’entorse chronique du ligament
deltoïde.
Au total, le diagnostic d’entorse du ligament deltoïde est
essentiellement clinique, avec, dans les cas chroniques, une
.
sensation d’instabilité associée à une douleur dans la gouttière
malléolaire médiale et une déformation du pied en valgus et
pronation réductible par l’action du muscle tibial postérieur.
Traitement
La rupture complète récente isolée du ligament collatéral
médial de la cheville est rare. Elle survient le plus souvent au
décours d’une fracture équivalent bimalléolaire. La persistance
d’un diastasis tibiotalien médial après réduction et ostéosyn-
thèse de la fibula doit faire rechercher une incarcération du
ligament collatéral médial, nécessitant alors un abord. L’explo-
ration retrouve généralement une avulsion de l’insertion
proximale du ligament deltoïde et une réinsertion par points
transosseux ou ancres peut être réalisée.
La rupture chronique du ligament deltoïde peut intéresser le
faisceau superficiel ou le faisceau profond isolément, ou les
deux faiscaux à la fois. Elle peut être localisée à trois endroits :
avulsion proximale, rupture en plein corps ou avulsion distale.
En fonction de la zone de rupture, la réparation est réalisée soit
par points transosseux ou ancres, soit par suture directe, après
excision du tissu cicatriciel.
Lors de la reconstruction du plan ligamentaire collatéral
médial de la cheville, il est indispensable de réaliser dans le
même temps une inspection du tendon du tibial postérieur, qui
peut être le siège d’une ténosynovite ou d’une élongation par
avulsion distale. Un traitement adapté du tendon tibial posté-
rieur est nécessaire dans le même temps. Parfois, en cas de
lésions majeures du tendon tibial postérieur ou de valgus de
l’arrière-pied, un geste osseux complémentaire est nécessaire
(ostéotomie de médialisation du calcaneus, allongement de
l’arche latérale, double arthrodèse) [70].
■ Entorse de la syndesmose
Les lésions isolées de la syndesmose sont rares et de diagnos-
tic difficile, allant de la rupture partielle, stable, à la rupture
complète, instable et entraînant un diastasis intertibiofibulaire.
Le principal risque est la méconnaissance d’une entorse de la
syndesmose, avec l’apparition de dégâts articulaires rapides dont
le traitement donne de moins bons résultats qu’en cas de prise
en charge au stade aigu [73].
Physiopathologie
Les lésions de la syndesmose sont présentes dans les fractures
bimalléolaires supraligamentaires. En revanche, les ruptures
isolées de la syndesmose sont relativement rares et ont été
décrites chez les joueurs de football américains et les skieurs.
Le mécanisme lésionnel entraînant une rupture de la syndes-
mose associe une rotation latérale et une flexion dorsale forcée
de la cheville. En flexion dorsale forcée, les ligaments de la
syndesmose sont tendus, une force en rotation latérale de la
cheville pousse le talus contre la fibula (qui se déplace en
dehors et en arrière) et entraîne un étirement du ligament
tibiofibulaire antéro-inférieur, puis sa rupture. Si la force se
poursuit, les contraintes se transmettent ensuite au ligament
tibiofibulaire interosseux et au ligament tibiofibulaire postéro-
inférieur, qui se rompent. La lésion finale est représentée par la
fracture de la fibula. Cependant, aucune étude n’a été capable
de reproduire une lésion isolée de la syndesmose en appliquant
un moment de force en rotation latérale à la cheville et il est
probable que d’autres mouvements soient impliqués. En parti-
culier, lors de traumatismes en supination, une rupture partielle
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Entorses de la cheville ¶ 14-089-A-10
de la syndesmose serait associée à une entorse du ligament
collatéral latéral de la cheville dans 4 % à 8 % des cas [74].
Diagnostic
L’interrogatoire essaie de préciser l’ancienneté des symptômes
et le mécanisme lésionnel : un traumatisme en rotation latérale
et flexion dorsale forcées oriente vers une lésion de la
syndesmose.
À l’inspection, il est possible de retrouver un œdème et une
ecchymose à la partie antérolatérale de la cheville, mais les
entorses de la syndesmose ont tendance à provoquer moins
d’œdèmes et l’ecchymose est généralement plus proximale que
lors des entorses du ligament collatéral latéral de la cheville. La
palpation de la gouttière tibiofibulaire antérieure retrouve une
douleur qui peut remonter le long de la fibula. Lorsqu’une
lésion de la syndesmose est suspectée, il est indispensable de
palper toute la fibula jusqu’au genou et les deux malléoles, afin
de rechercher une éventuelle fracture de Maisonneuve.
Il existe plusieurs tests pour authentifier une lésion de la
syndesmose :
• le squeeze test : la fibula est pincée contre le tibia à mi-mollet.
Cette compression provoque une séparation des deux os au
niveau de la syndesmose, avec une douleur antérolatérale en
regard [75, 76] ;
• le cotton test : il s’agit de la translation médiolatérale du talus
dans la mortaise. Le test est positif lorsque le déplacement
ressenti est plus important que du côté opposé ;
• le test de translation de la fibula : chez un patient assis,
jambe pendante, la malléole latérale est translatée d’avant en
arrière. En cas de lésion de la syndesmose, ce test entraîne
une douleur et une mobilité antéropostérieure excessive est
notée par rapport au côté controlatéral ;
• le test en rotation latérale : chez un patient assis, jambe
pendante, le pied est empaumé en position neutre et un
mouvement de rotation latérale du pied est appliqué, ce qui
entraîne une douleur au niveau de la syndesmose [74].
En cas de lésion chronique de la syndesmose (évoluant
depuis plus de 6 mois), le patient se présente avec une douleur
antérolatérale persistante avec sensation d’instabilité et difficul-
tés à la marche sur terrain irrégulier. L’examen retrouve un
empâtement antérolatéral avec une flexion dorsale limitée. Il
semble que les tests les plus fiables soient le cotton test et le test
de translation de la fibula, mais souvent aucun test n’est très
évocateur et un bilan complémentaire d’imagerie, parfois associé
à une arthroscopie, est nécessaire [77, 78].
Imagerie
La syndesmose peut être étudiée à partir de clichés radiogra-
phiques standards (incidence de face et incidence de mortaise :
face à 30° de rotation médiale) en analysant les rapports entre
l’extrémité distale du tibia et de la fibula (Fig. 4). Des avulsions
peuvent être mises en évidence sur les tubercules tibiaux
(fracture de Tillaux) et, dans les cas chroniques, une synostose
ou une calcification de la syndesmose peut être observée.
Trois critères permettent de décrire une syndesmose nor-
male [79] :
• l’espace clair tibiofibulaire (sur le cliché de face ou l’incidence
de mortaise) est le meilleur critère pour analyser la syndes-
mose, car il est peu affecté par la rotation du cliché et doit
être inférieur à 6 mm ;
• la superposition de la fibula et du tibia (supérieure à 6 mm
sur l’incidence de face et supérieure à 1 mm sur l’incidence
de mortaise) ;
• l’espace clair médial doit être inférieur ou égal à 4 mm.
En cas de doute sur les clichés simples, des clichés compara-
tifs en stress (en rotation latérale forcée) peuvent être réalisés.
Cependant, dans certains cas de rupture partielle de la syndes-
mose, les clichés en stress peuvent rester faussement négatifs et
d’autres examens sont alors nécessaires [80].
La scintigraphie au technetium-99m permet d’évaluer les
lésions occultes de la syndesmose avec une sensibilité de 100 %,
une spécificité de 71 % et 93 % de précision dans le diagnostic
d’une lésion de la syndesmose en l’absence de fracture [74].
7
 14-089-A-10 ¶ Entorses de la cheville
3 Dans certains cas où la réduction n’est pas possible, il peut être
1
2
.
Figure 4. Repères radiographiques pour le diagnostic d’une rupture de
la syndesmose. Sur le cliché de face d’une cheville normale sans atteinte
de la syndesmose, l’espace clair tibiofibulaire doit être inférieur à 6 mm.
L’espace clair médial (2) doit être inférieur ou égal à 4 mm et inférieur à
l’espace clair supérieur (1). Le tubercule tibial antérieur doit être super-
posé à la fibula sur au moins 6 mm (3).
Les reconstructions par scanner permettent de mettre en
évidence des diastasis de la syndesmose de moins de 3 mm non
visualisés sur les clichés standards [81]. L’IRM est plus intéres-
sante, car elle est plus fiable que les clichés radiographiques et
le scanner pour le diagnostic de lésion de la syndesmose (avec
une sensibilité de 100 % et une spécificité supérieure à 90 %) ;
elle visualise également les éventuelles lésions associées liga-
mentaires et ostéochondrales [77, 82].
Traitement
Le traitement des lésions de la syndesmose associées à une
fracture bimalléolaire est plus simple que celui des lésions
isolées de la syndesmose.
En cas de fracture bimalléolaire (ou équivalent) associée à une
lésion de la syndesmose, le traitement débute par une réduction
anatomique de la fracture, puis une évaluation peropératoire de
la stabilité de la syndesmose. Un contrôle fluoroscopique après
ostéosynthèse avec un test en rotation latérale ou un cotton test
permet de visualiser un diastasis résiduel. En cas de doute, il est
préférable de fixer la syndesmose par excès plutôt que de sous-
estimer un éventuel diastasis [74]. La synthèse de la syndesmose
peut être réalisée avec des vis de 3,5 mm ou 4,5 mm et une
fixation tri- ou quadricorticale. Des systèmes de fixation plus
souples avec endoboutons peuvent également être utilisés avec
des résultats similaires [83]. Lors de la fixation de la syndesmose,
la cheville est classiquement positionnée en flexion dorsale
maximale, mais il semble que ce positionnement n’influe pas
sur la mobilité postopératoire en flexion dorsale. L’ablation de
la vis n’est pas obligatoire, mais ne devrait pas être réalisée
avant 3 mois [84].
Les lésions isolées de la syndesmose sont plus rares et souvent
non diagnostiquées, donc mal prises en charge. En cas de lésion
récente ou subaiguë (moins de 3 mois) jugée stable à l’examen
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clinique et radiographique, avec respect des rapports anatomi-
ques à l’iconographie, un traitement fonctionnel, basé sur les
symptômes, peut être entrepris (immobilisation, botte de
marche, orthèse amovible, rééducation). Le patient doit cepen-
dant être prévenu que le délai de récupération est plus long que
pour une entorse classique latérale [85]. En cas de lésion de la
syndesmose récente ou subaiguë jugée instable à l’examen
clinique et iconographique, une réduction et fixation de la
syndesmose sous contrôle fluoroscopique doit être envisagée.
nécessaire de réaliser un abord de la syndesmose ou de la
gouttière malléolaire médiale afin d’exciser le tissu cicatriciel.
Une reconstruction du ligament tibiofibulaire antéro-inférieur
peut également être effectuée en fonction des constatations
peropératoires [86] . En cas de lésion chronique isolée de la
syndesmose (évoluant depuis plus de 3 mois), une reconstruc-
tion de la syndesmose avec excision du tissu cicatriciel est
nécessaire. Plusieurs techniques de reconstruction ont été
décrites (réparation directe avec fixation, ligamentoplasties du
ligament tibiofibulaire antéro-inférieur, médialisation du
tubercule de Tillaux). L’arthrodèse de la syndesmose n’est
indiquée que dans les cas de reprise après échec antérieur ou en
cas de lésion ancienne évoluant depuis plus de 6 mois [87-90].
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T. Bauer (thomas.bauer@apr.aphp.fr).
P. Hardy.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital Ambroise Paré, Université Paris Île-de-France Ouest, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100
Boulogne, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bauer T., Hardy P. Entorses de la cheville. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur,
14-089-A-10, 2011.

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Information supplémentaire 1
Anatomie fonctionnelle et biomécanique de la cheville.
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Anatomie fonctionnelle et biomécanique de la cheville : ligament intermalléolaire postérieur.
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Physiopathologie de l'entorse récente du ligament collatéral latéral de la cheville.
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Iconographie supplémentaire 5
Cliché radiographique en varus forcé. Un angle de varus tibiotalien supérieur à 15° (ou une différence de plus de 10° par rapport à
l'autre côté) est synonyme de rupture du ligament talofibulaire antérieur et du ligament calcanéofibulaire.
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Cliché radiographique en tiroir antérieur. Pour le test en tiroir forcé, on mesure la plus petite distance entre le rebord postérieur du
pilon tibial et le dôme du talus ; une valeur de 10 mm (ou une différence de 5 mm par rapport à l'autre côté) est pathologique.
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Arthroscopie dans l'entorse du ligament collatéral médial de la cheville.
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