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Fractures et luxations récentes du rachis

thoracique et lombaire de l’adulte
P. Tropiano, B. Blondel

Les fractures du rachis thoracolombaire sont des lésions fréquentes avec des conséquences
potentiellement graves, nécessitant une prise en charge rapide et adaptée. La connaissance des éléments
anatomiques de stabilité rachidienne, l’analyse des mécanismes lésionnels et un bilan d’imagerie adapté
sont les prérequis indispensables à la décision thérapeutique. Les différentes classifications des fractures
du rachis thoracolombaire servent à déterminer les critères d’instabilité des lésions et donc leur potentiel
évolutif. Ainsi, selon le type de fracture et son évolution prévisible on peut s’orienter vers un traitement
orthopédique ou au contraire vers un traitement chirurgical de la lésion. Il existe donc de multiples
modalités thérapeutiques, et le point fondamental reste l’évaluation initiale de la lésion sur le plan
clinique et paraclinique avec l’appréciation des atteintes ostéo-disco-ligamentaires antérieures et
postérieures afin d’obtenir une analyse lésionnelle précise amenant à la prise en charge la plus adaptée.
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Mots clés : Fracture du rachis ; Rachis thoracique ; Rachis lombaire

Plan lésionnel et de ses conséquences dépend de la compréhension

des classifications parfois complexes mais indispensables à la
conduite thérapeutique.
¶ Introduction 1
De nombreux modes de traitement sont disponibles, qu’il
¶ Bases anatomochirurgicales du rachis thoracolombaire 1 s’agisse d’un traitement fonctionnel, orthopédique ou chirurgi-
Éléments ostéoarticulaires 1 cal. L’analyse du mécanisme fracturaire, de la lésion et de son
Biomécanique des lésions 2 potentiel évolutif doit donc permettre de choisir la solution
¶ Évaluation et prise en charge 3 thérapeutique la plus appropriée à chaque cas.
Évaluation clinique 3
Examens d’imagerie 3
Classifications 5 ■ Bases anatomochirurgicales
¶ Modalités thérapeutiques 7 du rachis thoracolombaire
Prise en charge non chirurgicale 7
Méthodes chirurgicales : abord postérieur 8
Méthodes chirurgicales : abord antérieur 10
Éléments ostéoarticulaires
¶ Indications thérapeutiques 11 L’ensemble du rachis thoracolombaire est basé sur un système
Algorithme décisionnel selon Vaccaro 11 à trois colonnes défini par Louis [3, 4], qui assure des fonc-
Aide à la décision selon McCormack 12 tions essentielles : fonction de statique et de stabilité, fonction
Autre aide à la décision 12 dynamique et fonction de protection du système nerveux central.
¶ Conclusion 13 Fonction de statique
La statique rachidienne participe à l’équilibre du tronc et de
la tête grâce à l’existence de quatre courbures vertébrales
sagittales alternées : lordose cervicale, cyphose thoracique,
■ Introduction lordose lombaire et cyphose sacrococcygienne. Cette organisa-
tion augmente considérablement la résistance mécanique de la
Les fractures et luxations du rachis thoracique et lombaire colonne. En l’absence de pathologie, il n’existe pas de courbure
s’étendent de T1 à L5 et sont des lésions fréquentes et sévères rachidienne dans le plan frontal.
pouvant engager le pronostic fonctionnel ou parfois vital des Cette fonction statique se décrit dans le plan vertical et dans
patients. Du fait de cette répartition anatomique le long de l’axe le plan horizontal.
rachidien, ces fractures vont avoir des spécificités propres à la
fois sur les circonstances de survenue, sur les complications Statique verticale
potentielles, sur les lésions associées et leur prise en charge. Elle est basée sur un système à trois colonnes, une antérieure
Sur les 10 000 cas traités par an en France, 60 % de ces la plus volumineuse représentée par les corps vertébraux et deux
lésions siègent à la jonction thoracolombaire entre T11 et L2 [1, colonnes apophysaires postérieures assurant la transmission
2] . Même si ces lésions ont été largement étudiées dans la verticale des forces. Cette statique est renforcée à chaque étage
littérature, leur prise en charge ne fait toujours pas, à l’heure vertébral par des « barreaux » horizontaux qui solidarisent les
actuelle, l’objet d’un consensus. L’analyse du mécanisme colonnes entre elles (pédicules et lames).

Appareil locomoteur 1
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Statique horizontale
Elle est sollicitée lorsque le rachis est soumis à des forces
perpendiculaires à son grand axe et met en jeu l’ensemble des
structures osseuses articulaires et discoligamentaires à chaque
niveau vertébral lors des mouvements de flexion, extension ou
de rotation et inclinaison latérale.
• Au rachis thoracique : la statique dans le plan horizontal est
assurée par les formations discoligamentaires et les surfaces
articulaires des processus articulaires qui sont orientées dans
le plan frontal, ce qui durant la flexion limite la translation
de la vertèbre.
• Au rachis lombaire : la statique horizontale dépend des
articulaires supérieures et inférieures qui sont orientées dans
le plan sagittal et des structures discoligamentaires (disques,
ligament longitudinal antérieur et postérieur, capsules
articulaires postérieures).
D’une manière générale, les butées articulaires postérieures et
les freins discoligamentaires postérieurs sont mis en jeu lors des
mouvements de flexion ; inversement, les structures antérieures
sont sollicitées lors des mouvements d’extension.
Fonction dynamique
La stabilité rachidienne est définie par Louis comme la
qualité du rachis grâce à laquelle les pièces vertébrales main-
tiennent leur cohésion lors des mouvements physiologiques du
corps. De par sa structure polyarticulaire, le rachis possède des
possibilités dynamiques variées en fonction du niveau consi-
déré.
• Au rachis thoracique : les 12 vertèbres s’articulent avec les
côtes pour former avec le sternum la cage thoracique. Celle-ci
rigidifie les segments mobiles à chaque niveau du rachis
thoracique dans le plan sagittal en flexion-extension. En
revanche, la rotation axiale est plus grande avec son maxi-
mum en T8-T9.
• À la jonction thoracolombaire : la juxtaposition des cinq
vertèbres T10 à L2 réalise une charpente solide et mobile. Du
point de vue dynamique, il s’agit d’une région charnière
entre, dans le plan sagittal, un rachis dorsal peu mobile en
flexion et un rachis lombaire très mobile et, dans le plan
horizontal, entre un rachis lombaire peu mobile en rotation
et un rachis dorsal inférieur très mobile en rotation du fait de
l’orientation des articulaires dorsales et de l’absence de gril
costal fixe. Cette double discontinuité dynamique est à
l’origine de l’importante vulnérabilité de cette zone aux
traumatismes.
• Au rachis lombaire : du fait de l’orientation des structures
vertébrales, la rotation est limitée par les facettes articulaires
et par la portion antérieure de l’annulus fibrosus, alors que les
mouvements de flexion-extension sont beaucoup plus impor-
tants qu’au rachis thoracique.
Fonction de protection nerveuse
La colonne vertébrale assure le passage et la protection des
éléments du système nerveux par l’intermédiaire du canal
vertébral et des trous de conjugaison d’où émergent les racines
nerveuses.
La canal vertébral est constitué par une paroi antérieure qui
correspond à la face postérieure des corps vertébraux et des
disques intervertébraux ; une paroi postérieure qui correspond
en alternance à la face antérieure des lames et des ligaments
jaunes ; et de deux parois latérales correspondant aux pédicules
vertébraux et aux trous de conjugaison. L’ensemble assure la
protection des éléments nerveux et doit s’adapter aux condi-
tions dynamiques du rachis thoracolombaire lors des mouve-
ments de flexion et d’extension.
La moelle épinière se présente sous la forme d’un long
cordon cylindrique de calibre variable du fait de la présence de
deux renflements : l’un cervical, l’autre lombaire correspondant
aux nerfs des membres supérieurs et inférieurs. La moelle
épouse les courbures vertébrales et s’arrête le plus souvent à la
hauteur du disque L1-L2. Au-dessous de la terminaison médul-
laire, les racines rachidiennes se groupent pour former la queue
de cheval qui occupe ainsi le canal vertébral des vertèbres
2 Appareil locomoteur
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lombaires. La situation de la moelle épinière est différente
suivant les niveaux. Au rachis thoracique, le canal vertébral est
étroit avec moins d’espace entre la moelle et l’anneau osseux.
La vascularisation de la moelle thoracique dans sa portion
centrale est moins dense, ce qui peut entraîner des lésions
médullaires pour des traumatismes moindres. De fait, les lésions
neurologiques siégeant au rachis thoracique supérieur sont
généralement plus sévères. En revanche, les lésions des nerfs
intercostaux sont moins importantes du point de vue fonction-
nel que des racines lombaires et sacrées.
La vascularisation rachidienne se fait par l’intermédiaire
d’artères intercostales et lombaires naissant directement de
l’aorte thoracique et lombaire. Pour la moelle, l’apport vascu-
laire se fait à la face antérieure par une artère spinale antérieure
unique et à la face postérieure par des artères spinales postérieu-
res et plusieurs artères radiculaires. L’artère médullaire la plus
caudale (artère d’Adamkiewicz) naît le plus souvent d’une artère
intercostale ou d’une artère lombaire supérieure, et constitue un
apport sanguin vital pour l’artère spinale antérieure. Sa lésion
par un fragment discal ou une fracture vertébrale est susceptible
d’entraîner une ischémie médullaire par interruption de la
vascularisation spinale antérieure.
Ainsi les traumatismes du rachis dorsal et lombaire vont se
manifester différemment suivant leur topographie.
Biomécanique des lésions
L’analyse du mécanisme lésionnel permet de déterminer
l’énergie et la direction des forces appliquées au rachis et aide
ainsi à identifier les dommages osseux et des tissus mous.
Compression axiale
Des études expérimentales [5] ont montré que le rachis soumis
à des contraintes axiales présente différentes lésions en fonction
de la force appliquée. Ainsi une compression modérée entraîne
une fracture des plateaux vertébraux, une force moyenne
occasionne un tassement en coin et un traumatisme plus
violent donne une fracture-éclatement (burst). Les éléments
postérieurs peuvent également être lésés, comme les facettes
articulaires, les lames ou pédicules. La stabilité de ces lésions
dépend essentiellement de l’intégrité du ligament longitudinal
postérieur.
Flexion
L’application d’une force de flexion sur la colonne vertébrale
entraîne, selon la position du point d’inflexion, des lésions
différentes. Ainsi s’il est situé juste en avant du ligament
longitudinal postérieur, la résultante est une compression
antérieure du corps vertébral et une distraction des éléments
postérieurs. En cas de point d’inflexion plus antérieur, la mise
en tension brutale de la colonne peut entraîner une rupture des
éléments postérieurs. En pratique, les forces en flexion sont
rarement isolées mais souvent combinées.
Extension
L’application d’un mouvement d’extension est à l’origine
d’une distraction de la partie antérieure de la vertèbre et d’une
compression de l’arc postérieur [6], pouvant donner de véritables
fractures-éclatement (burst) et peut également jouer un rôle dans
la rétropulsion des éléments osseux dans le canal vertébral.
Rotation axiale
Dans l’application des forces de rotation, la cage thoracique
joue un rôle stabilisateur et protège le rachis thoracique. La
situation est différente à la jonction thoracolombaire qui
constitue une zone de transition entre la portion thoracique
rigide et la portion lombaire mobile. Les contraintes en rotation
appliquent une charge importante sur les articulations intera-
pophysaires postérieures et peuvent donc être source d’une
grande instabilité.
Combinaisons de forces
En pratique, le rachis est rarement soumis à des forces isolées
mais à une combinaison de contraintes. L’association de chaque
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composante traumatique dépend également de la position du
corps au moment de l’impact. L’analyse de ces différents
paramètres est donc difficile en pratique quotidienne mais
constitue une base de réflexion pour estimer les dommages
rachidiens.
■ Évaluation et prise en charge
Les fractures et luxations du rachis thoracique et lombaire
sont des lésions fréquentes situées majoritairement à la jonction
thoracolombaire et nécessitant une prise en charge rapide et
adaptée. Une étude canadienne [7] rapporte une incidence de
lésions médullaires traumatiques à 4 pour 100 000 habitants par
an, avec pour les patients hospitalisés une fracture au niveau
thoracique dans 33 % des cas (16 % de troubles neurologiques)
et lombaire dans 46 % des cas (7 % de troubles neurologiques).
La mortalité globale est de 4 % et les étiologies les plus fréquen-
tes sont la chute d’un lieu élevé, les accidents de circulation,
puis les autres accidents du travail et les traumatismes sportifs.
Évaluation clinique
Prise en charge initiale
Chez tout traumatisé, une évaluation initiale des fonctions
vitales (liberté des voies aériennes, respiration et circulation) et
une protection du rachis cervical sont essentielles. Sur les lieux
de l’accident, dès lors qu’existe une potentielle lésion rachi-
dienne, le ramassage doit être prudent tout en assurant un
maintien de la rectitude de l’axe rachidien lors des mobilisa-
tions. Une évaluation neurologique initiale motrice et sensitive
consignée est fondamentale afin d’avoir un examen neurologi-
que de référence, utile en cas de coma secondaire ou de
sédation sur les lieux de l’accident. Chez le patient inconscient,
une hypotension et une bradycardie peuvent être les premiers
signes d’un choc neurogénique par atteinte médullaire ; le
maintien d’une oxygénation satisfaisante et d’une bonne
hémodynamique est important pour limiter l’extension d’une
lésion médullaire.
Examen clinique
Fondamental, l’examen clinique initial doit être complet,
systématique et consigné dans le dossier médical afin de servir
de référence et suivre l’évolution. Il est réalisé sur un blessé
entièrement dévêtu en décubitus dorsal et latéral en prenant
soin de maintenir l’axe rachidien lors des mobilisations.
L’inspection et la palpation systématiques de toutes les portions
du rachis recherchent une douleur provoquée, une saillie
anormale ou une déformation globale de la colonne vertébrale.
L’examen et la palpation abdominale recherchent des signes
indirects de lésion vertébrale, par exemple une défense abdomi-
nale par hématome rétropéritonéal ou une ecchymose par une
ceinture de sécurité.
L’évaluation neurologique doit être rigoureuse, en s’aidant
d’échelles de cotation. Le score de Frankel [8] comprend cinq
grades de gravité décroissante ; le grade A correspond à une
paraplégie complète, B à une conservation d’une sensibilité
sous-lésionnelle avec une atteinte motrice complète ; dans le
grade C, la majorité des muscles importants au-dessous du
niveau lésionnel est cotée à moins de 3/5 ; ces mêmes muscles
sont cotés au moins à 3/5 dans le grade D, et le grade E
correspond à une sensibilité et une motricité normales.
L’échelle ASIA proposée par l’American Spinal Injury Associa-
tion (Fig. 1) permet également une évaluation fiable et repro-
ductible des éventuels troubles neurologiques. La motricité est
cotée sur 100 points maximum avec une note sur 25 pour
chacun des quatre membres correspondant à la somme des
cotations musculaires habituelles pour cinq myotomes.
Au membre supérieur sont testés C5 (flexion du coude), C6
(extension du poignet), C7 (extension du coude), C8 (flexion
des phalanges distales) et T1 (abducteur du 5e doigt).
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Au membre inférieur, les myotomes testés sont L2 (flexion de
hanche), L3 (extension du genou), L4 (flexion dorsale de
cheville), L5 (extension des orteils) et S1 (flexion plantaire de
cheville).
La sensibilité est évaluée au toucher et à la piqûre pour
chaque dermatome droit et gauche de C2 à S5, donnant un
score maximum de 112 points.
En cas de déficit neurologique, l’examen périnéal permet de
distinguer une lésion incomplète d’une paraplégie complète qui
se traduit par une abolition de la sensibilité anale et une
disparition des réflexes bulbocaverneux ou clitoridoanal. Ces
examens doivent être répétés 48 heures après le traumatisme,
c’est-à-dire après disparition du choc spinal avant d’affirmer le
caractère complet et définitif de la lésion.
Chez les patients polytraumatisés, il convient évidemment de
respecter le maintien de l’axe rachidien lors des mobilisations
mais également de toujours rechercher une lésion rachidienne
associée. Inversement, lorsque la lésion vertébrale est au premier
plan, la recherche de lésions associées est systématique car elles
sont fréquentes, notamment les lésions intestinales et aorti-
ques [9, 10]. La réalisation d’un examen méthodique permet aussi
de mettre en évidence des lésions étagées du rachis, présentes
dans 10 % des cas et ne devant pas être oubliées.
Examens d’imagerie
Radiographies standards
Indispensables, elles constituent le préalable à tout examen
ultérieur. Des clichés de bonne qualité avec des incidences
orthogonales de face et de profil de la totalité du rachis doivent
être systématiquement réalisés. Leur analyse doit être méthodi-
que avec une étude de l’aspect des corps vertébraux, la recher-
che d’un recul du mur postérieur mais également l’état des
structures postérieures pouvant faire craindre un caractère
instable de la lésion (par mouvements de distraction ou de
rotation). La réalisation de clichés du rachis entier permet
également de rechercher une lésion associée à un autre niveau
de la colonne vertébrale. La détection d’une anomalie sur ces
images de première intention doit faire pratiquer des examens
complémentaires centrés sur les régions concernées.
La radiographie permet également de mesurer la déformation
locale et régionale du rachis secondaire à la fracture. En effet,
la lésion peut induire un déséquilibre antérieur ou latéral du
tronc, pouvant être source de douleurs ultérieures dans la zone
lésée et aux niveaux adjacents par mécanisme compensatoire.
La déformation locale de la vertèbre se définit par la mesure
de la cyphose locale (CV ou CL), angle compris entre les
tangentes aux plateaux supérieurs et inférieurs du niveau
fracturé. Deux autres index sont décrits afin d’apprécier la perte
initiale de hauteur vertébrale et secondairement l’efficacité du
traitement entrepris en mesurant la restitution de cette hauteur
vertébrale. Ces mesures sont pratiquées sur les radiographies de
profil ou sur les reconstructions sagittales tomodensitométri-
ques. Le premier compare la hauteur de la face antérieure du
corps vertébral fracturé à la hauteur de la face antérieure du
corps adjacent en pré- et postopératoire comme décrit par
Acosta [11]. Le deuxième est l’index de Beck décrit par Maes-
tretti [12] qui compare la hauteur de la face antérieure du corps
vertébral fracturé à la hauteur de la face postérieure de la même
vertèbre (Fig. 2).
En terme de déformation régionale, deux mesures sont
réalisables, la cyphose régionale (CR) et l’angulation régionale
traumatique (ART). La CR correspond à la déformation de la
vertèbre lésée et des deux disques adjacents et se mesure comme
étant l’angle entre la tangente au plateau supérieur de la
vertèbre sus-jacente et la tangente au plateau inférieur de la
vertèbre sous-jacente. Cependant, du fait des courbures physio-
logiques du rachis, une même valeur de CR n’a pas la même
signification pour la cyphose thoracique ou la lordose lombaire.
L’ART est définie comme la déformation induite par le trauma-
tisme et se mesure comme la CR moins la valeur de courbure
physiologique au niveau considéré en fonction des mesures
établies par Stagnara [13] (Fig. 3). Cette valeur est considérée
comme positive dans les traumatismes en flexion et négative
3
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Évaluation motrice
Score Asia Identité du patient
Toucher
Date de l'examen
D G
C2
C3
Niveau Sensitif Droite Gauche
C4
neurologique* Moteur Droite Gauche
C5 Flexion du coude
* Segment le plus caudal ayant une fonction normale
C6 Extension du poignet
C7 Extension du coude Lésion médullaire** : complète ou incomplète
C8 Flexion du médius (P3) ** Caractère incomplet défini par une motricité ou
T1 Abduction du 5e doigt une sensibilité du territoire S4-S5
T2
0 = paralysie totale Échelle d'anomalie Asia A B C D E
T3
1 = contraction visible ou palpable A = complète : aucune motricité ou sensibilité dans
T4 2 = mouvement actif sans pesanteur le territoire S4-S5
T5 3 = mouvement actif contre pesanteur B = incomplète : la sensibilité mais pas la motricité est
T6 4 = mouvement actif contre résistance
préservée au-dessous du niveau lésionnel,
5 = mouvement normal
T7 en particulier dans le territoire S4-S5
NT = non testable
T8 C = incomplète : la sensibilité est préservée au-dessous
T9 du niveau lésionnel et plus de la moitié des
Score «motricité» : /100
T10
Contraction anale : Oui/Non muscles testés au-dessous de ce niveau a un score < 3
T11 D = incomplète : la motricité est préservée au-dessous du
T12 niveau lésionnel et au moins la moitié des muscles testés
L1 au-dessous du niveau a un score ≥ 3
E = normale : la sensibilité et la motricité sont normales
L2 Flexion de la hanche
L3 Extension du genou Préservation Sensitif Droite Gauche
L4 Dorsiflexion du gros orteil partielle*** Moteur Droite Gauche
L5 Extension du gros orteil *** Extension caudale des segments partiellement innervés
S1 Flexion plantaire de cheville Syndrome clinique : Centromédullaire
S2
Brown-Séquard
S3 Moelle antérieure
S4-5 Cône terminal

Évaluation sensitive
Toucher Piqûre Score «toucher» : /112
D G D G Score «piqûre» : /112
C2 Sensibilité anale : Oui/Non
C3
C4 C3
C4 C4
C5
C2
C6 T2 T3 T2
C7 T4
C3 T5
C8 T6 C5
C5 T7
T1 C4 T1 T8 T1
T2 T9
T10
T3 T11
T4 S3 T12
T5 C6 L1 L1 C6
T6 S4-5
T7 C8 C8
C7 L2 C7
L2
T8
T9 L2 L2
T10 L3 L3 C8 L3 L3 C8
T11 C6 C6
T12 S2 S2 L4
L1 0 = absente C7 C7
L4 L5 L5
L2 1 = diminuée
L3 2 = normale
L5 L5
L4
NT = non testable
L5
S1 S1
S1 L5 L5
S1 S1
S2
S3
S4-5

Figure 1. Grille d’évaluation de l’état neurologique selon le score American Spinal Injury Association (ASIA).

lors des mécanismes en extension. Elle permet une évaluation
plus précise de la lésion en fonction du profil physiologique et
également de rendre compte de la qualité de la réduction
thérapeutique, surtout en lombaire où il existe une forte lordose
physiologique.
Tomodensitométrie
La disponibilité des examens scanographiques et la possibilité
de réalisation de reconstructions dans les trois plans de l’espace
indépendamment de la position du patient font de la tomoden-
sitométrie un examen de choix dans l’évaluation des lésions
thoracolombaires.
Dans le cadre de l’urgence et des polytraumatismes, les
patients bénéficient de plus en plus souvent d’un bilan tomo-
densitométrique corps entier de première intention permettant
d’analyser le rachis mais également de rechercher des lésions
viscérales abdominales ou thoraciques associées.
Ce bilan d’imagerie permet d’obtenir une analyse des lésions
constatées chez le patient ; il ne doit pas cependant faire oublier
l’intérêt des clichés standards du rachis thoracolombaire
également pourvoyeur d’informations importantes pour la prise
en charge.
L’obtention de coupes axiales fines inférieures à 2 mm
associées à des reconstructions sagittales et coronales permet

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Figure 2. Mesures des index de perte et de restitution de la hauteur
vertébrale.
A. Index comparant la face antérieure du corps fracturé (1) par rapport à
la vertèbre adjacente (2).
B. Index de Beck comparant la face antérieure du corps fracturé (1) à sa
face postérieure (2).
Figure 3. Mesure de la cyphose vertébrale (1) et de la cyphose régio-
nale (2), l’angulation régionale traumatique correspond à la cyphose
régionale moins l’angulation physiologique (Stagnara [13]).
une étude minutieuse des lésions vertébrales. Dans les lésions en
distraction, on recherche une atteinte des éléments postérieurs
et une augmentation de l’espace interépineux. L’examen des
facettes articulaires permet de mettre en évidence une éven-
tuelle luxation, visible par le vide articulaire au niveau de la
coupe passant par la vertèbre sus-jacente. Parmi les lésions les
plus fréquemment rencontrées, on retrouve les fractures des
processus transverses souvent mal visualisées en radiographie
conventionnelle. Ces lésions sont stables si elles ont un
caractère isolé mais sont souvent douloureuses et doivent faire
rechercher des lésions associées, notamment abdominales.
Dans le cas des fractures-éclatement (burst), les coupes axiales
facilitent l’évaluation de l’encombrement du canal médullaire
par le fragment osseux et l’analyse des éléments postérieurs à la
recherche de facteurs d’instabilité. La déformation du canal
rachidien est essentiellement dangereuse dans sa partie centrale
du fait du risque de compression médullaire ou de syndrome de
la queue de cheval. Le rétrécissement canalaire est le plus
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souvent lié à un recul du mur postérieur, plus rarement par une
fracture déplacée de l’arc postérieur ou par l’effet « coupe-
cigare » lors des luxations rachidiennes. La visualisation sur les
coupes axiales tomodensitométriques d’un encombrement du
canal rachidien supérieur à 50 % est un facteur lésionnel
aggravant, en faveur de la réalisation d’un geste de décompres-
sion, même en l’absence de troubles neurologiques initiaux. En
effet, il existe dans ce cas un risque important de voir apparaître
un déficit en cas de déplacement secondaire, voire après
consolidation de la fracture [14].
Imagerie par résonance magnétique
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen le
plus à même de permettre l’évaluation des tissus mous telle que
l’état du ligament longitudinal postérieur, les ruptures discales,
les hématomes ou œdèmes médullaires. L’IRM reste cependant
un examen moins accessible et plus long que le scanner et sa
réalisation ne doit pas pour autant retarder la prise en charge
du patient présentant une lésion neurologique. Un des intérêts
fondamentaux de l’IRM réside dans l’évaluation des critères de
stabilité des lésions vertébrales (notamment par l’analyse du
ligament longitudinal postérieur) et dans la possibilité d’une
évaluation directe de la moelle et du cône médullaire pouvant
fournir des éléments pronostiques de récupération
neurologique.
Les indications les plus communes de réalisation d’une IRM
sont en présence d’un déficit neurologique, particulièrement
chez les patients présentant une discordance entre les données
de l’examen clinique et les images tomodensitométriques, de
manière à évaluer le degré d’atteinte et de compression médul-
laire. Cela aide à éliminer la présence d’un hématome épidural,
d’une hernie discale associée ou d’un rare infarctus spinal.
L’IRM est aussi l’examen de choix pour l’évaluation des
déficits neurologiques progressifs ou d’apparition retardée. Dans
ces situations, la réalisation de coupes axiales et sagittales en
pondération T1 et T2 est utile pour mettre en évidence un
éventuel hématome intradural.
Classifications
Un des buts majeurs des différentes classifications est de
déterminer le degré d’instabilité des lésions thoracolombaires.
L’instabilité ou la perte de stabilité peut se définir comme le
processus pathologique qui peut aboutir à des déplacements
vertébraux au-delà des limites physiologiques. Dans la prise en
charge des lésions rachidiennes, la méconnaissance du caractère
instable d’une lésion peut avoir des répercussions immédiates et
tardives. Dans la phase initiale, le risque est essentiellement
neurologique par déplacement secondaire des éléments fractu-
raires. Secondairement, l’apparition d’une cyphose post-
traumatique peut s’accompagner de douleurs chroniques et
possiblement d’un déficit neurologique progressif.
Le caractère stable ou non d’une lésion vertébrale dépend de
l’association des atteintes osseuses et ligamentaires ; une
classification idéale doit donc tenir compte de ces multiples
paramètres pour permettre le traitement le plus approprié.
Classification de Denis
Après les premières classifications basées sur un système à
deux colonnes par Holdsworth [15] puis Kelly et Whitesides [16],
apparut la description du rachis selon trois colonnes de Louis [3,
4]. La classification de Denis [17], décrite en 1983, repose sur trois
colonnes différentes, une antérieure (ligament longitudinal
antérieur, partie antérieure des disques et des corps vertébraux),
une moyenne (ligament longitudinal postérieur et partie
postérieure des disques et des corps vertébraux) et enfin une
colonne postérieure (arcs postérieurs et ligaments). Les lésions
sont ensuite divisées en quatre groupes :
• type I : lésion en compression avec perte de hauteur corpo-
réale, souvent sans troubles neurologiques ;
• type II : fracture de type seat-belt par cisaillement et distrac-
tion ;
• type III : fracture-éclatement, incluant les troubles de rota-
tion ;
5
 15-829-A-10 ¶ Fractures et luxations récentes du rachis thoracique et lombaire de l’adulte

Figure 4. Fracture de type A1 selon la classification de Magerl.

Figure 5. Fracture de type A2 selon la classification de Magerl.

• type IV : fracture-dislocation avec mécanismes de flexion-
rotation avec rupture des trois colonnes.
Cette classification comprend 16 sous-groupes et donne des
informations utiles sur la morphologie des lésions et leurs
mécanismes. Cependant, cet organigramme lésionnel présente
des inconvénients, ne tenant pas compte d’un éventuel degré
croissant d’instabilité et de la présence de troubles
neurologiques.

Classification de Magerl
Proposée en 1994 par Magerl et al. [2], elle est basée sur les
mécanismes lésionnels et permet de classer l’ensemble des
lésions observées selon un code alphanumérique. Ce système
définit trois types de lésions de bases, le type A par compression
axiale, le type B par distraction et le C par rotation. Chaque
lésion se subdivise ensuite en trois groupes classés de 1 à 3 puis
en sous-groupes de 1 à 3. Son intérêt réside dans la description
précise des fractures et des mécanismes lésionnels tout en
tenant compte des parties molles. Elle permet donc une gradua-
tion croissante des fractures en fonction de leur potentielle
instabilité et donc également du risque de lésions neurologiques
associées.
Lésions de type A
Ces fractures du corps vertébral sont typiquement dues à une
compression axiale avec ou sans flexion mais sans distraction ni
rotation. Elles concernent principalement le corps vertébral avec
une perte de hauteur variable, pouvant s’accompagner d’une
fracture verticale des éléments postérieurs n’influant pas sur la
stabilité. On ne retrouve pas d’atteinte des tissus mous posté-
rieurs, ni de translation antérieure du corps vertébral. Les
fractures de type A sont ensuite subdivisées en trois sous-
groupes :
• A1 : fracture-tassement le plus souvent cunéiforme, respectant
toujours le mur postérieur donc sans complication neurolo-
gique (Fig. 4) ;
• A2 : fracture-séparation du corps vertébral dans le plan
sagittal ou coronal par pénétration du disque intervertébral
entre les fragments, pouvant secondairement être responsable
de pseudarthrose (Fig. 5) ;
• A3 : fractures-éclatement (burst fracture) par choc plus violent,
avec atteinte du mur postérieur et possibilité de signes
neurologiques par recul d’un fragment osseux dans le canal
Figure 6. Fracture de type A3.1, fracture-éclatement incomplète.
rachidien. Il est intéressant de noter que ce type de fracture
peut être reconnu par lecture directe de la radiographie de
face du rachis qui montre un diastasis interpédiculaire, c’est-
à-dire un écartement entre les deux pédicules.
Chacun de ces sous-groupes est lui-même divisé en trois
parties. Dans le groupe des fractures de type A3, il est utile pour
le pronostic de distinguer les formes A3.1 avec fracture-
éclatement incomplète (Fig. 6), A3.2 fracture-éclatement
incomplète avec refend sagittal (Fig. 7) et A3.3 (Fig. 8) avec une
comminution de l’ensemble du corps vertébral.
Lésions de type B
Les fractures de type B (Fig. 9) touchent les trois colonnes
avec un écart augmenté entre les corps vertébraux causé par le
mécanisme en distraction, le plus souvent postérieur. Ces
lésions s’accompagnent d’atteintes des éléments postérieurs
pouvant conduire à une séparation des structures osseuses avec
augmentation de l’espace interépineux, voire une dislocation
des facettes articulaires. Cette distraction postérieure est
rarement isolée et s’accompagne souvent d’une compression
antérieure occasionnant des lésions des corps vertébraux

6 Appareil locomoteur

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 Fractures et luxations récentes du rachis thoracique et lombaire de l’adulte ¶ 15-829-A-10

Figure 7. Fracture de type A3.2, fracture-éclatement incomplète avec

refend sagittal.

Figure 9. Lésion de type B par distraction selon la classification de

Figure 8. Fracture de type A3.3, comminution complète du corps Magerl.
vertébral.

analogues à celles rencontrées dans les types A. Cependant,

contrairement au groupe A, une translation peut être présente
par l’atteinte postérieure, mais seulement dans le plan sagittal
du fait de l’absence de mécanisme de torsion.
Il existe aussi des cas de distraction antérieure avec augmen-
tation de l’espace intersomatique, rupture du ligament longitu-
dinal antérieur, atteinte de l’arc postérieur et une possible
translation postérieure.
De la même façon que précédemment, les fractures de type B
se subdivisent en trois sous-groupes : B1, lésion avec distraction
postérieure à prédominance ligamentaire, B2 lésion avec
distraction postérieure à prédominance osseuse et B3 lésion avec
distraction antérieure. Lors de l’analyse radiologique, il faut
veiller à ne pas identifier comme lésion de type A un tassement
du corps vertébral avec atteinte postérieure, car malgré le même
aspect de l’atteinte corporéale, les fractures de type B n’ont pas
le même potentiel évolutif, notamment en termes de cyphose Figure 10. Lésion de type C par mécanisme de rotation selon la
post-traumatique. classification de Magerl. On peut noter le décalage dans l’alignement des
Lésions de type C (Fig. 10) épineuses qui traduit la dislocation en rotation intervertébrale.

Ce sont les plus graves avec une atteinte des éléments

antérieurs et postérieurs par des contraintes en rotation respon- Un organigramme de classement des fractures en fonction des
sables d’une instabilité dans le plan sagittal, vertical et axial. Les signes radiologiques selon la classification de Magerl est
mécanismes lésionnels sont identiques aux types A et B mais présenté Figure 11.
avec l’ajout d’une composante rotatoire associant souvent des
fractures des processus transverses, dislocations des têtes costales
ou fracture d’un coin de corps vertébral. Les fractures de type
C1 comprennent un mécanisme de compression et rotation, les
■ Modalités thérapeutiques
C2 un mécanisme de distraction et rotation. Elles sont fré-
quemment associées à des troubles neurologiques et sont très Prise en charge non chirurgicale
instables avec un potentiel évolutif important. Cette dislocation
en rotation intervertébrale peut se voir sur la radiographie du
Traitement fonctionnel
rachis de face qui montre un décalage dans l’alignement des Il consiste en un repos au lit en décubitus dorsal associé à des
épineuses (Fig. 10). antalgiques jusqu’à disparition des douleurs. Aucune manœuvre

Appareil locomoteur 7
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 15-829-A-10 ¶ Fractures et luxations récentes du rachis thoracique et lombaire de l’adulte
Aspect du corps vertébral
Perte de hauteur
Pas de lésion Lésion postérieure Augmentation de l’espace discal
postérieure
Fracture verticale Lésion transverse
Type A Type B
de réduction ou d’immobilisation n’est entreprise. Une fois que
les phénomènes algiques sont contrôlés, le patient est levé sans
corset et une rééducation des muscles paravertébraux est
entreprise avec un apprentissage des postures évitant une
déformation en cyphose du rachis thoracolombaire. Ce traite-
ment est essentiellement réservé aux patients présentant des
fractures de la région thoracique, stables et sans complications
neurologiques.
Traitement orthopédique
La prise en charge orthopédique des fractures thoracolombai-
res comprend systématiquement une immobilisation par corset,
avec ou sans manœuvres de réduction de la fracture.
Immobilisation par corset sans réduction
Une immobilisation par corset sans réduction peut être
utilisée dans les fractures stables thoracolombaires sans troubles
neurologiques. La partie initiale de la prise en charge est la
même que lors d’un traitement fonctionnel. Après sédation des
douleurs, le patient est levé avec le corset, le plus souvent
thermomoulé, et il est prescrit de la rééducation des muscles
paravertébraux ainsi que de la sangle abdominale. L’immobili-
sation est portée en continue pendant les 3 mois de consolida-
tion de la lésion.
Réduction progressive et immobilisation par corset
L’objectif est d’obtenir une réduction de la cyphose par mise
en place progressive d’un billot lordosant au sommet de la
déformation, sur un patient en décubitus dorsal. La durée de
réduction de la fracture est variable selon les auteurs et s’éche-
lonne entre 21 jours et 45 jours [18]. Une fois la réduction
obtenue, un corset est ensuite mis en place et la suite du
traitement est la même que précédemment.
Réduction sur cadre et immobilisation par corset
Cette méthode de traitement des fractures thoracolombaires
est issue des travaux de Boelher [19], reprise ensuite par Louis [3,
4] à la fin des années 1970. La réduction de la fracture est
effectuée sur un cadre de Cotrel, dans les jours qui suivent le
traumatisme, sans anesthésie. Le patient est installé en décubi-
tus dorsal et la manœuvre de réduction se fait en trois étapes
sous contrôle fluoroscopique (Fig. 12) :
• installation en décubitus dorsal sur le cadre avec une bande
de traction sous le niveau fracturaire ;
• mise en place d’une traction axiale de 10 kg de manière à
restituer la hauteur du corps vertébral ;
• réduction de la fracture par mise en tension de la bande de
traction qui imprime une position lordosante au rachis.
Il est ensuite réalisé, toujours sur le cadre, un plâtre de
Boelher avec appui sternal, dorsal, iliaque et pubien. La conten-
tion est gardée pour une période de 3 mois avec autorisation de
lever le lendemain de la confection du corset. Une prise en
charge en rééducation est ensuite importante avec réalisation de
8 Appareil locomoteur
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Figure 11. Arbre décisionnel. Algorithme de
classement des fractures thoracolombaires se-
lon la classification de Magerl en fonction des
signes radiologiques.
Intact
Espace
discal
normal
Signes de rotation
Type C
travail isocinétique. La surveillance du traitement est radioclini-
que avec un examen neurologique et des clichés de contrôle
réguliers. Cette méthode de traitement est sûre et efficace dans
le traitement des fractures-éclatement du rachis thoracolom-
baire [20] sans complications neurologiques avec cependant des
résultats moins bons dans les atteintes lombaires basses. Il s’agit
donc d’un traitement à privilégier pour les atteintes entre T11 et
L1, avec comme contre-indications une atteinte médullaire ou
un syndrome de la queue de cheval, une instabilité du ligament
postérieur, un encombrement canalaire supérieur à 60 %, une
obésité sévère, en cas de polytraumatisme ou de lésions
thoraciques.
Méthodes chirurgicales : abord postérieur
La chirurgie par abord postérieur du rachis est la voie
privilégiée de l’urgence neurologique. Elle doit répondre à trois
impératifs : réduire la déformation fracturaire, lever la compres-
sion nerveuse et stabiliser la colonne vertébrale. L’efficacité de
ce traitement est d’autant plus importante que la réalisation en
est précoce, notamment chez les patients présentant une
atteinte neurologique incomplète, une atteinte du cône médul-
laire ou un syndrome de la queue de cheval. D’autre part, une
prise en charge thérapeutique rapide facilite la mobilisation et
les soins quotidiens chez les patients avec des traumatismes
multiples. Le port d’un corset postopératoire n’est pas systéma-
tique et dépend du type de lésion, du montage effectué et
d’éventuelles lésions associées, notamment pulmonaires et
cutanées.
Réduction de la déformation fracturaire
Une fois le patient installé sous anesthésie générale en
décubitus ventral, l’objectif est d’obtenir une mise en lordose du
rachis thoracolombaire. Plusieurs méthodes lordosantes sont
fréquemment utilisées lors de l’installation : mise en place de
billots sous les crêtes iliaques et les épaules ; installation sur un
cadre à rachis ou installation en traction avec les jambes
surélevées sur table orthopédique.
L’objectif est d’obtenir une réduction de la déformation par
ligamentotaxis dans le plan sagittal et frontal qui est contrôlée
sous amplificateur de brillance et éventuellement complétée en
peropératoire lors de la mise en place de l’instrumentation.
L’abord chirurgical est réalisé par voie postérieure médiane,
les aponévroses désinsérées des apophyses épineuses et les
muscles détachés des épineuses et des lames en étant particuliè-
rement vigilant au niveau du foyer de fracture afin de ne pas
pénétrer le canal vertébral.
Décompression neurologique
La liberté du canal vertébral dépend de plusieurs paramètres
dont la réduction de la fracture, la restitution de la hauteur
vertébrale par distraction [21] et la réalisation d’un éventuel geste
de libération.
 Fractures et luxations récentes du rachis thoracique et lombaire de l’adulte ¶ 15-829-A-10

1 2
10/15 kg

Cyphose + traction

Lordose

Figure 12. Réduction orthopédique d’une fracture thoracolombaire sur cadre à rachis (en trois étapes).

Lorsqu’un geste de décompression est nécessaire, la tomo-
densitométrie préopératoire permet d’en orienter le niveau et
d’analyser les fragments intracanalaires. Cependant, ce geste
n’est pas systématique et ne dépend pas uniquement du recul
du mur postérieur, mais de l’association entre des signes
cliniques et radiologiques. En effet, devant un recul du mur
postérieur sans troubles neurologiques, une laminectomie est
sans doute inutile, rallonge le temps opératoire et le saignement
et peut être à l’origine de troubles neurologiques.
Lors d’une compression, celle-ci provient le plus souvent de
la rétropulsion d’un ou plusieurs fragments issus de la partie
postérosupérieure du corps vertébral rendant nécessaire la
réalisation d’une laminectomie de la vertèbre fracturée mais
aussi de la lame sus-jacente. En cas de besoin, la laminectomie
est étendue latéralement, réalisant ainsi une laminoarthrecto-
mie [22], voire une pédiculectomie unilatérale afin de repousser
vers l’avant un fragment compressif antérieur [23].
Des plaies de la dure-mère peuvent également être associées
par lésions de l’arc postérieur et incarcération de radicelles entre
les fragments fracturaires [24] . Ces lésions sont traitées de
manière classique avec suture de la dure-mère pouvant être
complétée par de la colle biologique afin d’augmenter l’étan-
chéité du sac dural.
Stabilisation des lésions
L’objectif de la stabilisation est d’assurer à court et long terme
la pérennité de la réduction fracturaire avec le moins de perte
de correction possible jusqu’à consolidation. De nombreuses
techniques et de nombreux implants sont disponibles afin de
réaliser la stabilisation rachidienne. Celle-ci est faite le plus
souvent par une ostéosynthèse utilisant vis pédiculaires,
crochets, tiges et plaques.
Ostéosynthèse
Les vis sont le plus fréquemment utilisées et sont introduites
dans les pédicules, après repérage de la base de la transverse,
avec une visée droit devant [25, 26] ou en triangulation avec une
visée convergente. Dans le plan sagittal, l’orientation se fait
perpendiculairement à la vertèbre afin d’être parallèle aux
plateaux vertébraux. Les crochets peuvent également êtres

Appareil locomoteur 9
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 15-829-A-10 ¶ Fractures et luxations récentes du rachis thoracique et lombaire de l’adulte
Figure 13. Ostéosynthèse en distraction et lordose permettant la ré-
duction de la fracture.
utilisés (en position intra- ou extracanalaire) lorsque les vis ne
peuvent être mises en place ou aux extrémités du montage afin
de mieux résister aux forces d’arrachement [27, 28]. Les jonctions
entre les implants se font par l’intermédiaire de plaques de type
Roy-Camille [25, 26], de tiges de type Cotrel-Dubousset [29] ou de
type fixateur interne de Dick [30] . La distraction entre les
implants et la réalisation d’une manœuvre lordosante permet-
tent d’optimiser la réduction de la fracture et la réintégration
d’un fragment osseux intracanalaire (Fig. 13).
Différents types de montage
Selon le matériel utilisé, le type et la localisation de la
fracture, les montages réalisés sont courts, un niveau sus- et
sous-jacent, ou long englobant plusieurs niveaux. Au rachis
thoracique, les montages sont souvent de type long prenant
deux niveaux de part et d’autre de la fracture avec peu de
répercussion sur la mobilité de ce segment rachidien peu
mobile [31], alors qu’au rachis lombaire, la préservation de la
mobilité fait plus souvent choisir des montages courts si la
comminution du corps vertébral n’est pas trop importante. Il est
également possible de réaliser des montages mixtes associant vis
et crochets afin d’augmenter la résistance aux forces
d’arrachement.
Une arthrodèse postérolatérale par mise en place de greffons
corticospongieux est réalisée en complément de l’ostéosynthèse,
notamment dans les fractures avec lésions ligamentaires
postérieures (Magerl B1, B3 et C).
Techniques percutanées et mini-invasives
Depuis sa description originelle par Galibert [32] pour le
traitement des angiomes vertébraux, les techniques et indica-
tions de la vertébroplastie percutanée n’ont cessé de se dévelop-
per. Comme toute technique chirurgicale, la cimentoplastie
présente des risques de complications, dont la fuite de ciment
dans le canal rachidien [33]. L’utilisation de la cyphoplastie par
ballonnets permet de diminuer ce risque de fuite et donc les
risques de compression mécanique et de réaction exothermique
au contact des structures nerveuses [34]. Les résultats présentés
dans les travaux récents estiment la restitution de la hauteur
10
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Figure 14. Prise en charge mini-invasive d’une fracture par cyphoplas-
tie par ballonnets et ostéosynthèse percutanée, aspect de la cicatrice.
vertébrale supérieure à 20 % [35] et un gain moyen de 9,9° sur
la cyphose locale [36]. La réalisation d’une cyphoplastie par
ballonnets est contre-indiquée en cas de troubles neurologiques
car elle ne traite pas la compression médullaire. Il s’agit d’un
traitement réservé aux fractures stables sans troubles neurologi-
ques et initialement sans recul du mur postérieur, bien que des
travaux anatomiques récents aient démontré la capacité de la
cyphoplastie de réduire l’encombrement canalaire [37].
Une autre approche de la fixation rachidienne connaît un
essor important avec le développement de techniques percuta-
nées mini-invasives d’ostéosynthèse pouvant de plus être
couplée à une cyphoplastie par ballonnets (Fig. 14). La mise en
place de l’instrumentation se fait par un abord cutané centimé-
trique et la tige est introduite dans les vis pédiculaires de façon
percutanée. Les analyses préliminaires de ces techniques sont
encourageantes cliniquement et radiologiquement en termes de
gains de correction de cyphose et de faible taux de perte de
correction [38].
Résultats des abords postérieurs
La réalisation d’une voie postérieure en cas de fractures de
rachis thoracolombaire donne de bons résultats avec une
supériorité rapportée par Uchida [39] en termes de correction par
rapport à une voie antérieure avec cependant une perte de
réduction progressive la rendant équivalente au dernier recul.
Selon le symposium de la Société française de chirurgie ortho-
pédique et traumatologique (Sofcot) de 1995 [40], la perte de
correction de la cyphose vertébrale est de 2,5° en moyenne.
Dans cette série, le seul élément déterminant la perte de
correction est la qualité de la réduction peropératoire, indépen-
damment d’une greffe postérolatérale, du port d’un corset ou de
la réalisation d’un montage long. La constatation d’un vide
antérieur sur les clichés radiographiques postopératoires ou
d’une insuffisance de réduction de la fracture peut donc être un
élément en faveur de la réalisation d’un deuxième temps
chirurgical par voie antérieure [41].
Méthodes chirurgicales : abord antérieur
Réalisée isolément ou après une chirurgie postérieure, la voie
antérieure doit répondre aux mêmes objectifs que précédem-
ment : réduction, décompression et stabilisation.
Décompression antérieure
Dans certaines fractures, l’approche antérieure peut être
préférée à une voie postérieure car elle permet une visualisation
antérieure directe du sac dural et une meilleure décompression
neurologique. Ainsi, la réalisation d’une vertébrectomie peut
être utile lorsque la compromission du canal vertébral est liée à
une rétropulsion d’un fragment osseux et discal chez un patient
avec un déficit neurologique incomplet. Une fracture-
éclatement, une fracture par compression et flexion ou par
compression verticale avec un alignement correct dans le plan
coronal peuvent également être traitées par une voie antérieure
permettant la décompression neurologique et la restauration de
la colonne antérieure. Cette voie est aussi intéressante quand le
renforcement ou le soutien de la colonne antérieure est néces-
saire afin d’éviter une déformation en cyphose secondaire,
Appareil locomoteur
 Fractures et luxations récentes du rachis thoracique et lombaire de l’adulte ¶ 15-829-A-10
comme dans les fractures comminutives du corps vertébral ou
les fractures-éclatement instables avec atteinte des éléments
ostéoligamentaires postérieurs.
Dans d’autres circonstances, notamment chez les patients
présentant des lésions avec déplacements importants (fractures-
luxations ou lésions en flexion-distraction), la voie antérieure
peut être précédée par un abord postérieur afin d’obtenir un
alignement rachidien satisfaisant. Cette stratégie en deux temps
est aussi utile en cas de persistance d’un déficit neurologique
après réalisation d’une voie postérieure [42] ou en cas de lésions
ouvertes du rachis thoracolombaire avec des dommages des
parties molles postérieures. La réalisation d’une approche
circonférentielle du rachis thoracolombaire peut être faite en
deux temps distincts ou en une fois avec une installation
latérale du patient, ce qui pourrait diminuer le temps opéra-
toire, la perte sanguine et le taux de complications [43, 44].
Aspects techniques de la voie antérieure
Quel que soit le type d’abord envisagé, transthoracique de T4
à T9, thoracoabdominal de T10 à L1 ou rétropéritonéal de T12
à L5, la chirurgie antérieure est techniquement exigeante avec
un risque de complications non négligeable. Oskouian et
Johnson [45] ont recensé, dans leur travail rétrospectif, 5,8 % de
complications vasculaires, 1 % de décès et 2,4 % de complica-
tions thromboemboliques.
L’évolution technique est également liée au développement
des implants spécifiques à l’instrumentation antérieure permet-
tant une réduction des accès chirurgicaux (endoscopies thoraci-
ques) et la pose de matériel de moins en moins encombrant, ce
qui limite le risque de lésions tardives des gros vaisseaux.
■ Indications thérapeutiques
Malgré les nombreuses classifications et l’évolution de
l’arsenal thérapeutique, la prise en charge des traumatismes
thoracolombaires reste encore aujourd’hui un sujet de discus-
sion. Le premier critère pris en compte dans les méthodes de
traitement reste l’instabilité potentielle de la lésion orientant la
prise en charge ultérieure. Il est donc fondamental d’identifier
ces patients présentant une fracture thoracolombaire justifiant
d’un traitement chirurgical afin de restaurer l’alignement
rachidien, décomprimer les éléments nerveux et stabiliser les
lésions. Le geste opératoire a également pour but de prévenir
une déformation symptomatique post-traumatique et une
éventuelle séquelle neurologique tardive.
Algorithme décisionnel selon Vaccaro
Récemment, Vaccaro et le groupe d’étude des traumatismes
du rachis [46] ont proposé un algorithme décisionnel reproduc-
tible [47] , le score de sévérité des lésions thoracolombaires
(Thoracolumbar Injury Severity Score ou TLISS). Cet organi-
gramme repose sur trois éléments majeurs : le mécanisme
lésionnel, l’intégrité du complexe ligamentaire postérieur et le
statut neurologique du patient (Fig. 15).
Au sein de chacune des trois variables, une score de 1 à 4 est
attribué à chaque sous-catégorie, reflétant la sévérité de la lésion
et sa contribution à l’instabilité rachidienne.
Mécanisme lésionnel
La première étape de l’algorithme thérapeutique est de
déterminer le mécanisme lésionnel selon les trois catégories
majeures décrites selon la classification de Magerl [2], compres-
sion, translation/rotation et distraction. En cas de fractures
multiples sur différents niveaux, seul le niveau avec le méca-
nisme le plus sévère est coté ; en revanche, le score s’additionne
en cas d’association de plusieurs mécanismes sur le même
niveau.
• Lésions en compression : résultant d’une faillite vertébrale
sous l’effet d’une force axiale, ce sont les plus fréquentes et
sont cotées 1 point. Un point supplémentaire est attribué
dans le cas de fracture-éclatement avec rétropulsion d’un
fragment osseux dans le canal vertébral ou de mécanisme
Appareil locomoteur
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Identification de mécanisme lésionnel Figure 15. Classification
Thoracolumbar Injury Seve-
rity Score (TLISS).
Cotation
État du ligament longitudinal postérieur
Cotation
Statut neurologique du patient
Cotation
Total des points
Proposition thérapeutique
associant une flexion latérale donnant une déformation
supérieure à 15° dans le plan coronal.
• Lésions en rotation/translation : ces fractures causées par une
force en rotation sont associées à une instabilité significative
et sont cotées 3 points.
• Lésions en distraction : par mécanisme d’extension, l’atteinte
de la colonne antérieure peut être uniquement osseuse,
ligamentaire ou associant les deux. Elles concernent les trois
colonnes et sont cotées 4 points.
Évaluation du statut neurologique
Quatre sous-catégories sont décrites, basées sur la sévérité du
déficit et le potentiel de récupération après prise en charge
thérapeutique. Un examen neurologique normal est coté
0 point, la présence d’un déficit radiculaire est cotée 2 points,
une atteinte neurologique complète (sensitive et motrice)
2 points et une atteinte incomplète ou un syndrome de la
queue de cheval 3 points.
Intégrité du complexe ligamentaire postérieur
Trois cas de figure sont décrits, basés sur les résultats de l’IRM,
examen de choix dans l’étude ligamentaire [48] avec, en cas de
rupture du complexe ligamentaire postérieur, un hypersignal sur
les séquences pondérées en T2. L’absence de lésion ligamentaire
est cotée 0 point, 1 point est attribué si l’atteinte ligamentaire
est indéterminée et 2 points si elle est avérée.
Prise de décision
À l’issue de l’évaluation du mécanisme lésionnel, du statut
neurologique et de l’intégrité du complexe ligamentaire posté-
rieur, on effectue le calcul total du score orientant la décision
thérapeutique. Les patients avec un TLISS inférieur ou égal à
3 points sont considérés comme des candidats à un traitement
non chirurgical, les patients avec un TLISS supérieur ou égal à
5 points sont candidats à une prise en charge chirurgicale. Les
patients présentant un score de 4 sont considérés comme
pouvant bénéficier d’une attitude thérapeutique chirurgicale ou
non, la décision pouvant être modulée selon les comorbidités
éventuelles.
L’algorithme décisionnel est donc basé sur ces trois paramè-
tres qui peuvent cependant être modulés par différents facteurs
liés au patient. En effet, une cyphose importante, des fractures
multiples de côte ou du sternum associées ou un contexte de
polytraumatisme peuvent orienter la prise en charge thérapeu-
tique. Il en est de même pour les comorbidités médicales
pouvant influencer le traitement telles que la spondylarthrite
11
 15-829-A-10 ¶ Fractures et luxations récentes du rachis thoracique et lombaire de l’adulte
1 2
1 2
1 2
Figure 16. Classification de McCormack.
A. Évaluation de la comminution du corps vertébral.
B. Évaluation de l’amplitude de déplacement des fragments.
C. Évaluation du degré de déformation en cyphose permettant la cotation.
ankylosante, une ostéoporose sévère, une obésité importante ou
une défaillance cardiaque ou respiratoire avancée.
Cette classification est utile afin de déterminer l’attitude
thérapeutique la plus appropriée à la lésion thoracolombaire
rencontrée. Elle présente toutefois des limites et ne présume pas,
lorsqu’un traitement chirurgical est envisagé, de la voie d’abord
à privilégier. Selon le type de fracture et notamment dans les
fractures-éclatement, un abord postérieur puis antérieur peut
être réalisé avec des indications et des risques différents.
Aide à la décision selon McCormack
En 1994, une autre classification d’aide à la décision théra-
peutique a été proposée par McCormack [41], basée sur le partage
des contraintes sur la vertèbre. L’objectif est la prédiction de la
résistance de la colonne antérieure en fonction du type de
fracture qui, lorsqu’elle est considérée comme insuffisante, peut
nécessiter un temps antérieur.
Ce système de classification est basé sur trois éléments : la
comminution du corps vertébral, l’amplitude de déplacement
des fragments et le degré de déformation en cyphose (Fig. 16).
• Comminution du corps vertébral dans le plan sagittal :
1 point est attribué si elle est inférieure à 30 % du corps
vertébral, 2 points si elle est comprise entre 30 et 60 % et
3 points au-delà de 60 %.
• Déplacement des fragments : 1 point si le déplacement est
minime, 2 points s’il est inférieur à 2 mm et 3 points s’il est
supérieur à 2 mm.
• Degré de déformation en cyphose : correspond à la correction
de cyphose nécessaire afin de restaurer un équilibre sagittal
physiologique au niveau considéré ; 1 point est attribué si la
correction de cyphose est inférieure à 3°, 2 points si elle est
comprise entre 4 et 9° et 3 points si elle est supérieure à 10°.
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A
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C
L’addition des trois éléments permet donc d’obtenir un score
total compris entre 3 et 9 points, une fracture avec un score
supérieur à 7 points est considérée comme possédant une faible
résistance de la colonne antérieure et justifie alors d’un temps
antérieur. Cette classification semble reproductible et efficace [49]
et permet également, selon Parker [50], de réaliser une ostéosyn-
thèse courte prenant un niveau au-dessus et un en dessous de
la vertèbre fracturée avec de bons résultats si le score est
inférieur à 7 points.
Autre aide à la décision
Les données issues de la classification compréhensive de
Magerl et l’étude du symposium de la Sofcot de 1995 permet-
tent également de faire une synthèse des indications thérapeu-
tiques en fonction de l’état neurologique et du type de fracture
présentés par le patient.
Lésion sans trouble neurologique
• Fracture de type A1 : il s’agit d’une fracture stable avec peu
de risques de déplacement secondaire et d’apparition de
troubles neurologiques. Un traitement fonctionnel ou ortho-
pédique avec corset est envisageable avec une aggravation
moyenne de l’ART de 2,5° en moyenne.
• Fracture de type A2, A3.1 et A3.2 avec un recul du mur
postérieur inférieur à 30 % et une ART inférieure à 30° : le
risque neurologique est faible et l’évolution en cyphose
modérée. Un traitement par corset permet de limiter l’aug-
mentation de l’ART en moyenne de 6° ; un traitement
chirurgical est envisagé quand la déformation angulaire
traumatique est supérieure à 15°.
• Fractures de A3.1 et A3.2 avec recul du mur postérieur
supérieur à 30 % et les fractures de type A3.3 : le risque
Appareil locomoteur
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d’évolution en cyphose est modéré ; en revanche, le risque
neurologique reste important. Une réduction orthopédique
ou chirurgicale est donc indispensable. Lorsque le recul du
mur postérieur est supérieur à 50 % de la surface canalaire,
une réduction est également souhaitable, même en l’absence
de troubles neurologiques initiaux afin d’en éviter l’appari-
tion secondaire.
• Fractures de types B et C : ces lésions sont fortement instables
et d’évolution imprévisible avec un risque de déplacement
secondaire important, même si la lésion initiale ne présente
qu’un déplacement modéré. Il s’agit donc de lésions justifiant
d’un traitement chirurgical afin d’assurer la réduction de la
déformation et la stabilisation des lésions vertébrales. Du fait
du caractère imprévisible de ces lésions, l’analyse des données
radiologiques est donc essentielle afin de rechercher des
éléments de distraction ou de rotation.
Lésion avec troubles neurologiques
Selon le type de syndrome neurologique présenté par le
patient, plusieurs situations sont rencontrées.
• Fracture thoracolombaire avec paraplégie complète d’origine
médullaire : une prise en charge chirurgicale avec décompres-
sion médullaire, réduction fracturaire et stabilisation est
indispensable.
• Atteinte neurologique incomplète d’origine médullaire : de la
même façon, il convient d’assurer une décompression rapide
des éléments neurologiques, de manière toujours chirurgicale
dans les lésions instables (types B et C). Pour les lésions de
type A, une prise en charge orthopédique avec réduction et
immobilisation peut être effectuée si l’encombrement cana-
laire est inférieur à 50 % et si la lésion siège au-dessous de
T10, en raison du manque d’efficacité du traitement ortho-
pédique en région thoracique haute.
• Fracture avec atteinte de la queue de cheval : en présence
d’une lésion entre L2 et L5 avec une atteinte pluriradiculaire
et un déficit moteur coté à moins de 3, un geste de libération
neurologique et de stabilisation chirurgicale est indispensable
le plus rapidement possible. En revanche, si le déficit est
monoradiculaire, purement sensitif ou avec une cotation
motrice supérieure à 3, une prise en charge initiale orthopé-
dique est envisageable avec le recours à un traitement
chirurgical en l’absence de récupération des signes
neurologiques.
■ Conclusion
Les fractures du rachis thoracolombaire sont donc des lésions
complexes dont la prise en charge est toujours source de
discussion. D’une manière générale, les résultats cliniques sont
bons et s’améliorent avec le développement technique et une
avancée vers une prise en charge la moins invasive possible. Le
point fondamental de la prise en charge reste l’évaluation
initiale de la lésion sur le plan clinique et paraclinique avec
l’appréciation des atteintes ostéo-disco-ligamentaires antérieures
et postérieures afin d’obtenir une analyse lésionnelle précise
amenant à la prise en charge la plus adaptée. Il s’agit donc
d’une chirurgie exigeante, de plus en plus effectuée dans des
centres de référence.
.
■ Références
[1] Been HD, Bouma GJ. Comparison of two types of surgery for thoraco-
lumbar burst fractures: combined anterior and posterior stabilisation
vs. posterior instrumentation only. Acta Neurochir (Wien) 1999;141:
349-57.
[2] Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD. A comprehensive classification of
thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 1994;3:184-201.
[3] Louis R. Surgery of the spine ed. Berlin: Springer-Verlag; 1983.
[4] Louis R. Spinal stability as defined by the three-column spine concept.
Anat Clin 1985;7:33-42.
[5] Fredrickson BE, Edwards WT, Rauschning W. Vertebral burst
fractures: an experimental, morphologic, and radiographic study. Spine
1992;17:1012-21.
Appareil locomoteur
Rejoignez nous sur Facebook: “La radiologie pour tous”
[6] Langrana NA, Harten RR, Lin DC. Acute thoracolumbar burst
fractures: a new view of loading mechanisms. Spine 2002;27:498-508.
[7] Hu R, Mustard CA, Burns C. Epidemiology of incident spinal fracture
in a complete population. Spine 1996;21:492-9.
[8] Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G. The value of postural reduction in
the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia
and tetraplegia. I. Paraplegia 1969;7:179-92.
[9] Anderson PA, Rivara FP, Maier RV. The epidemiology of seatbelt-
associated injuries. J Trauma 1991;31:60-7.
[10] Ayella RJ, Hankins JR, Turney SZ. Ruptured thoracic aorta due to blunt
trauma. J Trauma 1977;17:199-205.
[11] Acosta FL Jr, Aryan HE, Taylor WR. Kyphoplasty-augmented short-
segment pedicle screw fixation of traumatic lumbar burst fractures:
initial clinical experience and literature review. Neurosurg Focus 2005;
18:E9.
[12] Maestretti G, Cremer C, Otten P. Prospective study of standalone
balloon kyphoplasty with calcium phosphate cement augmentation in
traumatic fractures. Eur Spine J 2007;16:601-10.
[13] Stagnara P, De Mauroy JC, Dran G. Reciprocal angulation of vertebral
bodies in a sagittal plane: approach to references for the evaluation of
kyphosis and lordosis. Spine 1982;7:335-42.
[14] Gertzbein SD. Neurologic deterioration in patients with thoracic and
lumbar fractures after admission to the hospital. Spine 1994;19:1723-5.
[15] Holdsworth F. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the
spine. J Bone Joint Surg Am 1970;52:1534-51.
[16] Kelly RP, Whitesides TE Jr. Treatment of lumbodorsal fracture-
dislocations. Ann Surg 1968;167:705-17.
[17] Denis F. The three column spine and its significance in the classification
of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983;8:817-31.
[18] Goutallier D, Hernigou P, Piat C. Orthopedic treatment of fractures of
the dorsolumbar and lumbar spine with recoil of the posterior corpus
wall (burst fracture) without or with minor neurologic lesions. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot 1988;74(suppl2):77-83.
[19] Boehler L. Technique de traitement des fractures de la colonne dorsale
et lombaire. Paris: Masson; 1944.
[20] Tropiano P, Huang RC, Louis CA. Functional and radiographic
outcome of thoracolumbar and lumbar burst fractures managed by
closed orthopaedic reduction and casting. Spine 2003;28:2459-65.
[21] Zou D, Yoo JU, Edwards WT. Mechanics of anatomic reduction of
thoracolumbar burst fractures. Comparison of distraction versus dis-
traction plus lordosis, in the anatomic reduction of the thoracolumbar
burst fracture. Spine 1993;18:195-203.
[22] Garfin SR, Mowery CA, Guerra J Jr. Confirmation of the posterolateral
technique to decompress and fuse thoracolumbar spine burst fractures.
Spine 1985;10:218-23.
[23] Mimatsu K, Katoh F, Kawakami N. New vertebral body impactors for
posterolateral decompression of burst fracture. Spine 1993;18:1366-8.
[24] Denis F, Burkus JK. Diagnosis and treatment of cauda equina
entrapment in the vertical lamina fracture of lumbar burst fractures.
Spine 1991;16(suppl8):S433-S439.
[25] Roy-Camille M, Saillant G. Rachis dorsolombaire traumatique non
neurologique. Paris: Masson; 1980.
[26] Roy-Camille R, Roy-Camille M, Demeulenaere C. Osteosynthesis of
dorsal, lumbar, and lumbosacral spine with metallic plates screwed into
vertebral pedicles and articular apophyses. Presse Med 1970;78:
1447-8.
[27] de Peretti F, Cambas PM, Puch JM. Modular construction (2 HS-1 SH),
using Cotrel-Dubousset’s universal instrumentation for comminuted
fractures of the thoracolumbar junction. Comparison with various other
constructions. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1994;80:
205-16.
[28] Freslon M, Mosnier T, Gayet LE. Biomechanical evaluation of
posterior instrumentation for lumbar burst fracture: comparison of two
internal devices. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2007;93:
213-21.
[29] Cotrel Y, Dubousset J. A new technic for segmental spinal
osteosynthesis using the posterior approach. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot 1984;70:489-94.
[30] Dick W, Kluger P, Magerl F. A new device for internal fixation of
thoracolumbar and lumbar spine fractures: the ’fixateur interne’.
Paraplegia 1985;23:225-32.
[31] Argenson C, Boileau P, de Peretti F. Fractures of the thoracic spine
(T1-T10). Apropos of 105 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
Mot 1989;75:370-86.
[32] Galibert P, Deramond H, Rosat P. Preliminary note on the treatment
of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty.
Neurochirurgie 1987;33:166-8.
13
 15-829-A-10 ¶ Fractures et luxations récentes du rachis thoracique et lombaire de l’adulte
[33] Ryu KS, Park CK, Kim MC. Dose-dependent epidural leakage of
polymethylmethacrylate after percutaneous vertebroplasty in patients
with osteoporotic vertebral compression fractures. J Neurosurg 2002;
96:56-61.
[34] Fourney DR, Schomer DF, Nader R. Percutaneous vertebroplasty and
kyphoplasty for painful vertebral body fractures in cancer patients.
J Neurosurg 2003;98:21-30.
[35] Majd ME, Farley S, Holt RT. Preliminary outcomes and efficacy of the
first 360 consecutive kyphoplasties for the treatment of painful
osteoporotic vertebral compression fractures. Spine J 2005;5:244-55.
[36] Voggenreiter G. Balloon kyphoplasty is effective in deformity correc-
tion of osteoporotic vertebral compression fractures. Spine 2005;30:
2806-12.
[37] Olivier E, Beldame J, Ould-Slimane M. Treatment of thoracolumbar
junction burst fractures (Magerl A3) by balloon kyphoplasty: anatomic
study. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2007;93:666-73.
[38] Fuentes S, Metellus P, Fondop J. Percutaneous pedicle screw fixation
and kyphoplasty for management of thoracolumbar burst fractures.
Neurochirurgie 2007;53:272-6.
[39] Uchida K, Kobayashi S, Matsuzaki M. Anterior versus posterior
surgery for osteoporotic vertebral collapse with neurological deficit in
the thoracolumbar spine. Eur Spine J 2006;15:1759-67.
[40] Argenson C, Lassale B. Les fractures récentes du rachis thoracique et
lombaire avec ou sans troubles neurologiques. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot 1996;82:63-117.
[41] McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. The load sharing classifica-
tion of spine fractures. Spine 1994;19:1741-4.
P. Tropiano, Professeur des Universités, praticien hospitalier (patrick.tropiano@ap-hm.fr).
B. Blondel, Interne des Hôpitaux.
Université de la Méditerranée, Service de chirurgie orthopédique et vertébrale, Hôpital Nord, chemin des Bourrely, 13015 Marseille, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Tropiano P., Blondel B. Fractures et luxations récentes du rachis thoracique et lombaire de l’adulte. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 15-829-A-10, 2009.
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos / Documents
décisionnels supplémentaires Animations légaux
14
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[42] Edwards WT, Zheng Y, Ferrara LA. Structural features and thickness of
the vertebral cortex in the thoracolumbar spine. Spine 2001;26:218-25.
[43] Dick JC, Brodke DS, Zdeblick TA. Anterior instrumentation of the
thoracolumbar spine. A biomechanical comparison. Spine 1997;22:
744-50.
[44] Stancic MF, Gregorovic E, Nozica E. Anterior decompression and fixa-
tion versus posterior reposition and semirigid fixation in the treatment
of unstable burst thoracolumbar fracture: prospective clinical trial.
Croat Med J 2001;42:49-53.
[45] Oskouian RJ Jr, Johnson JP. Vascular complications in anterior
thoracolumbar spinal reconstruction. J Neurosurg 2002;96:1-5.
[46] Vaccaro AR, Zeiller SC, Hulbert RJ. The thoracolumbar injury severity
score: a proposed treatment algorithm. J Spinal Disord Tech 2005;18:
209-15.
[47] Vaccaro AR, Baron EM, Sanfilippo J, Jacoby S, Steuve J, Grossman E,
et al. Reliability of a novel classification system for thoracolumbar
injuries: the Thoracolumbar Injury Severity Score. Spine 2006;
31(suppl11):S62-S69 (discussion S104).
[48] Lee HM, Kim HS, Kim DJ. Reliability of magnetic resonance imaging
in detecting posterior ligament complex injury in thoracolumbar spinal
fractures. Spine 2000;25:2079-84.
[49] Dai LY, Jin WJ. Interobserver and intraobserver reliability in the load
sharing classification of the assessment of thoracolumbar burst fractu-
res. Spine 2005;30:354-8.
[50] Parker JW, Lane JR, Karaikovic EE. Successful short-segment
instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures: a
consecutive 41/2-year series. Spine 2000;25:1157-70.
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