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Fractures du calcanéus
M. Helix-Giordanino, M.K. Nguyen, A. Rochwerger, G. Curvale

Les fractures du calcanéus représentent 1 % à 2 % de l’ensemble des fractures. Elles touchent surtout
l’homme jeune (40 ans). Elles se divisent en deux sous-groupes : les fractures thalamiques, touchant
l’articulation subtalienne (75 % des cas), et les fractures extrathalamiques, touchant la grosse tubérosité,
le processus antérieur ou le processus interne (25 % des cas). Leur diagnostic, suspecté cliniquement, est
affirmé par la radiologie ou par la tomodensitométrie qui vient parfois orienter nos choix thérapeutiques.
Le but du traitement est de prévenir les complications à long terme que sont l’arthrose subtalienne et le
cal vicieux extra-articulaire des fractures déplacées, en évitant les problèmes cicatriciels et cutanés. La
localisation de la fracture et l’importance de son déplacement permettent de faire le choix entre un
traitement chirurgical ou non. Les traitements orthopédiques s’adressent aux fractures peu ou non
déplacées, ou lors de contre-indications chirurgicales, en gardant à l’esprit qu’un cal vicieux calcanéen
(extra-articulaire) conduit à des séquelles graves, et qu’un cal vicieux thalamique (articulaire) entraîne
presque constamment une arthrose subtalienne très mal supportée. Au stade séquellaire, le seul
traitement d’une arthrose subtalienne symptomatique est l’arthrodèse talocalcanéenne. Les traitements
chirurgicaux se divisent en trois grandes catégories : les ostéosynthèses à foyer fermé (relèvement-
enclouage), les ostéosynthèses à foyer ouvert (voies d’abord latérales surtout, ou médiale, synthèse a
minima par vis et/ou broches, ou par plaques), et l’arthrodèse réalisée d’emblée. Que le traitement soit
conservateur ou chirurgical, il faut prévenir le patient qu’une fracture du calcanéus, surtout si elle est
articulaire, est une fracture grave, pouvant entraîner de lourdes séquelles, et que son traitement
chirurgical peut évoluer vers des problèmes cutanés et infectieux. En conséquence, la surveillance et les
suites sont longues, et elles aboutissent parfois à des interventions itératives.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Thalamus ; Articulation subtalienne ; Cals vicieux thalamiques ; Cals vicieux calcanéens ;
Arthrodèse subtalienne

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1
La plupart des fractures du calcanéus sont articulaires,
¶ Généralités 2 touchant une articulation fondamentale, clé de voûte de la
Historique 2 mécanique de l’arrière-pied, car servant de relais entre la
Anatomie 2
cheville et le médiopied.
Épidémiologie 2
¶ Diagnostic 2 Ces fractures ont très mauvaise réputation et celle-ci n’est pas
Clinique 2 sans fondement. En effet, les suites sont, dans la plupart des cas,
Imagerie 3 longues et difficiles. L’impact fonctionnel et psychologique des
Classifications 3 séquelles de cette fracture a été étudié par Tetering et Buckley [1]
¶ Traitements 6 qui l’ont jugé plus important que celui de patients transplantés
Non invasifs 6 ou ayant eu un infarctus myocardique.
Chirurgicaux 6 On remarque qu’il n’existe pas de standardisation de la prise
¶ Indications 7 en charge de ces fractures. En effet, malgré une littérature
Traitements non invasifs 7 fournie, différents symposiums et plusieurs monographies,
Traitements chirurgicaux 7 celle-ci reste un sujet de controverse.
¶ Complications 7 Le but du traitement est d’obtenir une fonction aussi normale
¶ Séquelles 8 que possible, avec au mieux une marche libre sur terrain
¶ Conclusion 8 irrégulier, ce qui passe avant tout par la prévention des cals
vicieux intra- ou extra-articulaires.

Appareil locomoteur 1
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 14-094-A-10 ¶ Fractures du calcanéus

■ Généralités travail, d’une tentative de suicide, ou lors de loisirs, soit lors

Historique
Les fractures du calcanéus ont été décrites dès l’époque
d’Hippocrate et elles avaient déjà la réputation d’être de très
mauvais pronostic. Boyer s’est intéressé aux fractures du
calcanéus par arrachement en 1731, et Malgaigne [2] à celles par
écrasement dès 1843.
C’est au début du XXe siècle, avec l’avènement de la radiogra-
phie [3], que l’on commence à comprendre l’anatomie patholo-
gique de ces fractures, à en concevoir les mécanismes de
survenue et donc à les classer, en insistant sur la position des
traits de fracture et la taille des fragments. Boehler [4] insiste sur
l’enfoncement thalamique et décrit son classique « cruxial
angle » en 1931. Mais c’est Palmer [5], en 1948, qui jette les bases
des classifications contemporaines. Il décrit le trait fondamental
séparant la grosse tubérosité du sustentaculum tali et provo-
quant la fracture-séparation et la fracture-tassement. L’analyse
de Palmer est la base de la classification proposée par
Duparc [6-9] en 1967.
Essex-Lopresti [10] décrit, en 1952, selon la direction du trait
rétrothalamique, des fractures « tongue-type », où ce trait est
propagé vers la grosse tubérosité, et « joint-depression type » où il
isole le thalamus. Warrick et Bremner [11] s’attachent à décrire
la taille du fragment latéral.
D’autres classifications se sont plutôt attachées à déterminer
le déplacement fragmentaire. Kempf et Touzard [12] ont fondé
une classification sur l’importance de l’enfoncement vertical et
horizontal du thalamus.
Dans les années 1980, l’analyse des fractures thalamiques a
bénéficié de l’imagerie par tomodensitométrie, ce qui a permis
à Uthéza [13] de réaliser une cartographie des différentes
fractures. Il a alors mis en évidence un élément clé dans
l’analyse des déplacements des fragments thalamiques : la
position du trait fondamental. Cette analyse permet d’établir
une corrélation directe entre les images des fractures vues sur
des radiographies de profil latéral et sa classification : le trait
fondamental détermine une frontière entre deux déplacements,
le fragment thalamique médial, qui est toujours horizontalisé
(par enfoncement), et le fragment thalamique latéral, qui est
toujours verticalisé (par rotation).
En 1988, le symposium de la Société française de chirurgie
orthopédique et traumatologique (Sofcot) [14] a permis de
préciser par type de fracture les indications respectives du
traitement chirurgical et de la méthode fonctionnelle. Il a
montré que les ostéosynthèses par plaque procuraient, par
rapport aux autres méthodes, les meilleurs résultats fonctionnels
et physiques dans les fractures déplacées, mais exposaient à un
risque encore trop élevé de nécrose cutanée postopératoire.
En 1993, Sanders [15] décrit une classification très utilisée par
les Anglo-Saxons. La classification de Zwipp et Tscherne [16],
publiée la même année, fait référence outre-Rhin.
d’un accident de la route à haute énergie. Dans la moitié des
cas, il s’agit d’un accident de travail.
Les fractures ouvertes sont rares (3 % à 4 %) [18].
La fracture intéresse l’articulation subtalienne dans 75 % des
cas (48 % à 88 %) [18-20].
Elle est bilatérale dans 20 % des cas [18].
On retrouve des lésions associées dans un tiers des cas,
touchant surtout le membre inférieur (homolatéral ou contro-
latéral), le poignet, et le rachis lombaire.
Il est à noter que des fractures associées à une subluxation
antérieure du calcanéus ont été décrites. Ce type de fracture se
retrouve chez les femmes portant des talons hauts, ce qui ajoute
une composante oblique à la compression verticale [21].
“ Point important
Épidémiologie
• 60 % des fractures du tarse
• 87 % chez les hommes
• C’est un accident de travail dans 50 % des cas
• La fracture intéresse l’articulation subtalienne dans
75 % des cas
• Il faut penser à rechercher des lésions et des tares
associées
■ Diagnostic
Le diagnostic est suspecté cliniquement, grâce à l’histoire du
traumatisme et à l’examen de l’arrière-pied, mais il est surtout
radiologique, pour confirmer l’existence d’une fracture du
calcanéus, mais surtout pour en préciser le type.
On distingue deux grandes catégories de fractures du calca-
néus, qui diffèrent par leur traitement, et leur pronostic : les
fractures thalamiques et les fractures extrathalamiques.
Clinique
Un œdème du talon est toujours présent, important, effaçant
ses reliefs, ainsi que ceux des bords du tendon d’Achille, et
parfois ceux des malléoles (Fig. 1). Il s’accompagne d’une
ecchymose plantaire et sous-malléolaire latérale et, après
quelques heures d’évolution, des phlyctènes peuvent apparaître
(Fig. 2).
Dans la plupart des cas, le talon perd de sa hauteur, et sa
largeur augmente (par l’impaction de la grosse tubérosité
calcanéenne).

Anatomie
.

Le calcanéus est l’os le plus volumineux de l’arrière-pied et

forme, avec le talus, le tarse postérieur.

Épidémiologie
La fracture du calcanéus représente 1 % à 2 % de l’ensemble
des fractures. C’est le plus fréquent des traumatismes du tarse
(60 % des fractures du tarse) [17] et les hommes sont atteints
dans 87 % des cas.
L’âge moyen au moment du traumatisme est de 42 ans [18].
Le patient type de cette fracture est l’homme actif âgé de 30
à 60 ans, et l’interruption de l’activité professionnelle et la prise
en charge des éventuelles séquelles posent un réel problème de
santé publique avec ses conséquences économiques.
Dans neuf cas sur dix, il s’agit d’une chute sur le ou les
Figure 1. Œdème et hématome.
talons, soit lors d’un choc direct, dans le cadre d’un accident de

2 Appareil locomoteur

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 Fractures du calcanéus ¶ 14-094-A-10

20° 10°
30°
1 40°

Figure 4. Incidence de Broden. 1. Rayon X.

Figure 2. Phlyctènes.

30°

Figure 3. Angle de Boehler.

Figure 5. Coupe sagittale.

Il est important de rechercher des pathologies sous-jacentes

comme une artériopathie, une insuffisance veineuse, des
troubles trophiques, un diabète, pouvant aggraver le pronostic,
surtout en cas d’intervention chirurgicale.

Imagerie
La radiographie standard comporte :
• une incidence de face de cheville ;
• un cliché de face dorsoplantaire du pied ;
• un cliché rétrotibial ascendant ;
• une incidence de profil externe du calcanéus permettant
d’analyser l’angle de Boehler (intersection d’une ligne reliant
le point culminant de la grande apophyse au point postérieur
du thalamus et d’une ligne reliant le point postérieur du
thalamus au point culminant du bord postérieur de la
tubérosité, normalement compris entre 25° et 40°) (Fig. 3) ;
• et, si nécessaire, l’incidence de Broden (Fig. 4) pour étudier la
congruence talocalcanéenne. Le rayon est centré sous la Figure 6. Coupe axiale.
malléole latérale de face en rotation médiale de 10°, 20°, 30°
et 40° et légèrement ascendant.
Le scanner permet une analyse plus fine de l’articulation
. subtalienne par les coupes coronales et des reconstructions
Classifications
sagittales (Fig. 5), de sa congruence, et de l’articulation calcanéo- Une fois le diagnostic de fracture du calcanéus posé, la
cuboïdienne par des coupes axiales (Fig. 6). conduite à tenir dépend avant tout de l’intégrité ou non du
Ces examens nous permettent de mettre en évidence les thalamus (face calcanéenne de l’articulation subtalienne). Il faut
déformations principales d’un calcanéus fracturé qui sont : aussi toujours rechercher l’existence d’une luxation subtalienne,
• une perte de hauteur par impaction de la grosse tubérosité, même si celle-ci est rare (1 % des luxations) [22, 23].
surtout au niveau du mur médial ;
• un élargissement par déplacement latéral du fragment Fractures extrathalamiques
tubérositaire ;
• une perte de longueur ; Les fractures extrathalamiques (25 %) sont souvent des
• une interruption de la facette postérieure de l’articulation fractures de traitement et de suites plus simples que les fractures
subtalienne ; articulaires.
• un bombement du mur latéral. Elles incluent les fractures suivantes.

Appareil locomoteur 3
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 14-094-A-10 ¶ Fractures du calcanéus
Figure 7. Fracture en « bec de canard » et sa synthèse.
Fractures de la grande apophyse (processus antérieur)
Ces fractures touchent la partie supérolatérale du processus
latéral, avec une simple avulsion du ligament bifurqué.
Une fracture plus importante peut inclure l’articulation
calcanéocuboïdienne. Ces fractures passent souvent inaperçues
et sont bien visualisées par le scanner.
Fractures du corps ne touchant pas l’articulation subtalienne
Les fractures du corps ne touchant pas l’articulation subta-
lienne sont souvent de bon pronostic.
Fractures de la petite apophyse (ou sustentaculum tali)
Ces fractures peuvent entraîner un affaissement de l’arrière-
pied si elles ne sont pas réduites et peuvent être associées à une
luxation de la grosse tubérosité [24].
Fractures de la tubérosité calcanéenne (ou grosse tubérosité)
Les fractures de la tubérosité calcanéenne comprennent les
fractures de l’angle supérieur de la grosse tubérosité avec parfois
arrachement du tendon d’Achille, qui sont chirurgicales, et les
fractures en « bec de canard » (Fig. 7).
“ Point important
Fractures extrathalamiques
• 25 % des cas
• Fracture de la grande apophyse (processus latéral ou
fracture incluant l’articulation calcanéocuboïdienne)
• Fracture du corps
• Fracture du sustentaculum tali pouvant entraîner un
affaissement de l’arrière-pied si elle n’est pas réduite
• Fracture de la grosse tubérosité (parfois arrachement du
tendon d’Achille, fracture en « bec de canard »)
Fractures thalamiques
Les fractures thalamiques rassemblent 75 % des fractures du
calcanéus et posent de nombreux problèmes. Elles résultent de
4 Appareil locomoteur
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Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4
Figure 8. Classification de Duparc et de la Caffinière.
l’action de forces opposées entre le sol et la transmission du
choc par l’astragale sur le thalamus. Leur traitement est source
de multiples controverses. Il s’agit de restaurer la hauteur
calcanéenne, d’éviter un trouble d’orientation de la grosse
tubérosité, mais aussi de conserver la fonction de l’articulation
subtalienne, pour récupérer une marche indolore à court et à
long terme, et de réduire le risque d’arthrose subtalienne à long
terme.
Il existe de nombreuses classifications de ces fractures
thalamiques.
“ Point important
Fractures thalamiques :
• 75 % des fractures du calcanéus
• il existe de nombreuses classifications
• but : appréciation de l’enfoncement thalamique
• scanner nécessaire
• risque d’arthrose subtalienne important
Duparc et de la Caffinière (Fig. 8)
Stade I. Lors d’une chute verticale sur le pied, le calcanéus est
soumis à deux forces opposées dont les points d’applications
sont différents. L’application du poids du corps se fait au
voisinage du sinus du tarse tandis que la résistance au sol
s’exerce sur la grosse tubérosité.
La conséquence de ce cisaillement est une fracture séparation
qui détermine deux fragments antéromédial (comportant le
sustentaculum tali et une partie du thalamus) et postérolatéral
peu ou pas déplacés. En fonction du degré de flexion ou
d’extension du pied lors du contact, le trait de séparation
oblique en arrière, en dedans et en bas est pré-, rétro- ou
transthalamique.
Stade II. Dans de rares cas, le fragment postérolatéral déjeté
en supination échappe à la compression et se luxe en dehors.
Une fracture de la pointe de la malléole latérale ou du tubercule
latéral du talus peut être associée.
Stade III. En général, le fragment postérolatéral subit la
compression et se couche en varus. Il se produit alors une
fracture-flexion de ce fragment, créant ainsi :
• le fragment corticothalamique formé d’une partie du thala-
mus et d’une portion de corticale latérale ;
• le fragment inférieur et postérieur comprenant le reste du
calcanéus.
Pour Duparc, seul ce fragment corticothalamique peut être
enfoncé dans différentes positions en fonction de la position du
corps lors du choc.
 Fractures du calcanéus ¶ 14-094-A-10

Si l’articulation tibiotarsienne est en flexion dorsale, l’enfon-

cement est vertical. On distingue trois variétés d’enfoncement Trait 1 trait 2 traits Aspect radio
vertical selon le volume du fragment corticothalamique (thala- fondamental de profil
mique, intermédiaire ou thalamotubérositaire postérieur (en bec
de canard).
Si l’articulation tibiotarsienne est en flexion plantaire,
l’enfoncement est horizontal. Interne
Stade IV. La poursuite des contraintes entraîne un refend
frontal sous-thalamique du fragment postérolatéral inférieur,
rompant la corticale plantaire produisant une fracture à quatre
fragments. Verticale Verticale
Stade V. L’association de plus de quatre fragments constitue
une fracture complexe.
Cette classification a une valeur pédagogique, mais elle ne
permet pas de bien appréhender l’enfoncement thalamique. Externe
Celui-ci est mieux analysé grâce aux classifications de Sanders
et d’Uthéza en France grâce à l’apport du scanner.

Utheza [13, 25] (Fig. 9) Horizontale Horizontale Horizontale

Cette classification ne se limite qu’à l’étude des fractures
thalamiques avec enfoncement (stades III et IV de Duparc) et
n’envisage donc pas les fractures non déplacées ou luxées
(stades I et II de Duparc). Le trait de séparation de Palmer est
toujours un élément essentiel de l’analyse. Il est toujours
sagittal, présent dans toutes les formes et nommé « trait
fondamental ».
Cette analyse permet d’établir une corrélation directe entre
les images des fractures vues sur des radiographies de profil
latéral et sa classification : le trait fondamental détermine une
frontière entre deux déplacements, le fragment thalamique
médial qui est toujours horizontalisé et le fragment thalamique
latéral qui est toujours verticalisé.
La position du trait dépend de la position du pied lors de la
réception au sol : lorsque le pied est en éversion lors du choc,
le trait est médial, et lorsqu’il est en inversion, le trait est latéral.
Fracture verticale (Fig. 10). Le trait fondamental est plutôt
médial. Le fragment corticothalamique prédominant est le siège
d’une bascule antérieure et d’une rotation médiale (pivotement
du fragment corticothalamique) responsable d’un enfoncement
vertical.
Fracture horizontale (Fig. 11). Le trait fondamental est
plutôt latéral. Le fragment antéromédial prédominant est le
siège d’un enfoncement horizontal.
Fractures mixtes. Le trait fondamental est médiothalamique.
Le fragment antéromédial est enfoncé horizontalement (abais-
sement) et le fragment corticothalamique enfoncé verticalement
(pivotement). L’association de leur image radiologique sur le
cliché de profil donne le double contour et, sur le scanner,
l’image en toit de pagode sur les coupes coronales.
à 1 trait à 2 traits
Médian
Mixte à 1 trait Mixte à 2 traits Mixte inscrite
ou propagée
Figure 9. Classification d’Utheza.
C’est vraisemblablement la position du pied en pronation ou
en supination au moment du choc qui explique la position plus
ou moins latéralisée ou médialisée du trait fondamental ; le
point de faiblesse au lieu de jonction médial des travées
spongieuses explique la plus grande fréquence des fractures
mixtes (deux tiers des fractures thalamiques) [25-27].
Sanders (Fig. 12)
Sanders [15] a décrit cette classification en 1993, en se fondant
sur des coupes scanographiques coronales et sagittales. Elle
contient quatre types fracturaires, eux-mêmes sous-divisés en
fonction de la localisation du trait de fracture :
• type I : fracture non déplacée ;
• type II : fracture à deux fragments, ou fracture séparation. Il
en existe trois sous-types, en fonction de la localisation du
trait de fracture ;

Figure 10. Fracture verti-

cale (A, B).

Appareil locomoteur 5
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 14-094-A-10 ¶ Fractures du calcanéus
Figure 11. Fracture horizontale.
• type III : fracture à trois fragments ou fracture enfoncement.
Il en existe trois sous-types, en fonction de la localisation des
traits de fracture ;
• type IV : fracture à quatre fragments, ou extrêmement
comminutives.
■ Traitements
Que le traitement soit invasif ou non, la première partie du
geste thérapeutique est de permettre la diminution de l’œdème,
par une surélévation du membre inférieur concerné, en évitant
tout appui du talon (attelle de Boppe) (Fig. 13). Un glaçage peut
être utile, et certains proposent l’utilisation d’ondes courtes
pulsées [28].
Non invasifs
Parmi les traitements non invasifs proposés lors des fractures
du calcanéus, nous retrouvons le traitement fonctionnel et
l’immobilisation plâtrée. Ils n’ont pas pour objectif le rétablis-
sement de critères anatomoradiologiques précis, mais ils
donnent de bons résultats pour les fractures simples non
déplacées, avec peu de risques de complications.
Traitement orthopédique
Le traitement repose sur la contention au moyen d’un plâtre
de Graffin (botte plâtrée à 90° sans contention au talon).
Celui-ci permet la mise en charge précoce sans appui du talon.
Mais ce traitement est source de raideur, il altère le drainage
lymphatique et veineux, donc est source d’œdème et il peut
aboutir à la formation d’escarres sous plâtre.
Traitement fonctionnel
.
Les premiers jours, le pied est surélevé, si possible sur une
attelle de Boppe (Fig. 13). Un traitement par antalgiques, anti-
inflammatoires et héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est
A B C A B A C
IIA IIB IIC IIIAB IIIAC
6 Appareil locomoteur
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Figure 13. Pied surélevé sur une attelle de Bopp.
instauré. Des massages, l’utilisation de glace et de bains écossais,
ainsi que des bas ou des bandes de contention luttent contre
l’œdème. La mobilisation passive et active est débutée dès le
2e jour avec travail antiéquin, mobilisation de la cheville, des
orteils, travail proprioceptif. La déambulation se fait sans appui,
au moyen de cannes anglaises jusqu’au 45e jour, date à laquelle
l’appui se reprend progressivement, si possible en balnéothéra-
pie, sur 1 mois en moyenne.
Réduction à foyer fermé
Il s’agit de réduire manuellement les déformations de
l’arrière-pied, tels que le varus/valgus et l’élargissement du talon,
souvent sous contrôle de l’amplificateur de brillance, pour
tenter d’éviter un cal vicieux calcanéen. La contention par
attelle plâtrée est alors souvent nécessaire [11].
Chirurgicaux
Une anesthésie générale ou locorégionale est réalisée. L’ins-
tallation se fait en décubitus latéral ou ventral, surtout en cas
de fracture bilatérale. L’utilisation d’un garrot pneumatique
n’est pas conseillée, du fait des risques de nécrose cutanée déjà
élevés.
Parfois, la mise en place d’une broche de traction dans la
grosse tubérosité peut être utile, permettant d’abaisser le corps
du calcanéus, de réduire le chevauchement médial et d’accéder
à l’articulation subtalienne.
Conservateur vis-à-vis de l’articulation
subtalienne
Il comprend le relèvement-enclouage à foyer fermé (REFF) et
la reconstruction-ostéosynthèse à foyer ouvert.
Le relèvement-enclouage à foyer fermé est une technique
percutanée, développée à la fin des années 1970 par Decoulx [29,
BC AB C Figure 12. Classification de Sanders.
IIIBC IV

30] qui présente une alternative entre le traitement orthopédique
et la réduction à foyer ouvert.
Le principe repose sur l’introduction d’un clou de Steinman
à la partie postérieure de la grosse tubérosité permettant de
restituer la hauteur et de réduire la surface articulaire enfoncée
par un mouvement de levier.
La reconstruction-ostéosynthèse à foyer ouvert permet, par un
abord le plus souvent latéral, de réduire et de fixer la fracture
au moyen de broches, vis, et/ou plaques.
. Pour ces techniques conservatrices, la consolidation est
obtenue en moyenne à 3 mois. L’absence d’appui est prolongée,
avec immobilisation variable, et rééducation précoce.
Reconstruction-arthrodèse subtalienne
La reconstruction-arthrodèse subtalienne peut être réalisée
d’emblée. Cette intervention, qui consiste en une résection-
arthrodèse primitive de l’articulation subtalienne, a été mise au
point par Stulz en 1948 [31] . Elle a pour objectif principal
d’assurer la restauration de la forme du calcanéus et une
récupération rapide d’une marche indolore, au prix du sacrifice
de l’articulation subtalienne. Elle est de réalisation difficile sur
des surfaces articulaires fracturées en dehors des habituels
repères spatiaux pour son positionnement.
■ Indications
Il existe de très nombreuses études comparant les résultats des
traitements chirurgicaux aux traitements non chirurgicaux des
fractures du calcanéus. Tous ces articles n’ont pas une métho-
dologie exemplaire, mais leur nombre prouve que le problème
des indications thérapeutiques de ces fractures est loin d’être
résolu. Certaines études concluent sur la supériorité du traite-
ment chirurgical [16, 32-34] d’autres défendent les traitements non
invasifs [35-39].
Le but du traitement est de prévenir les complications à long
terme que sont l’arthrose subtalienne et le cal vicieux extra-
articulaire, en évitant les problèmes cicatriciels et cutanés. Selon
la localisation et le type de fracture, la décision penche alors vers
un traitement conservateur ou vers un traitement chirurgical.
Traitements non invasifs
Les fractures non déplacées sont toujours traitées orthopédi-
quement, et on privilégie toujours un traitement fonctionnel à
un traitement par immobilisation plâtrée qui limite l’enraidis-
sement et permet la surveillance de la peau. Ces traitements
s’adressent avant tout aux fractures simples, soit les types I et II
de Duparc, type I de Sanders, pour lesquelles ils donnent de très
bons résultats, avec peu de complications.
Ce traitement est aussi indiqué en cas de contre-indication au
traitement chirurgical.
Le but du traitement fonctionnel est de conserver les ampli-
tudes articulaires (médiotarsienne et subtalienne), mais certains
patients (environ un tiers des cas) vont avoir une mobilité
subtalienne perturbée. Il permet aussi le travail des groupes
musculaires voisins (pour éviter les adhérences et
l’amyotrophie).
Après ce type de traitement, l’anatomie globale de l’arrière-
pied reste perturbée avec un élargissement constant du talon,
contrastant avec une empreinte plantaire régulièrement normale
au podoscope.
Traitements chirurgicaux
Les buts de la chirurgie sont :
• la reconstruction de l’articulation subtalienne, et parfois de
l’articulation calcanéocuboïdienne ;
• la restauration de la hauteur et de la largeur du calcanéus ;
• la correction d’un trouble d’orientation de l’arrière-pied ;
• et parfois la fusion subtalienne d’emblée.
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Fractures du calcanéus ¶ 14-094-A-10
Figure 14. Ostéosynthèse d’une fracture de la grosse tubérosité.
Les fractures extra-articulaires déplacées peuvent nécessiter un
traitement chirurgical. Leur réduction est souvent plus aisée, et
une ostéosynthèse par vis peut être suffisante (Fig. 14).
Les fractures thalamiques déplacées du calcanéus sont des
fractures articulaires auxquelles il convient, lorsque cela est
possible, d’appliquer les principes thérapeutiques appropriés à
cette catégorie de fracture : une réduction anatomique la plus
parfaite possible, un montage stable, une agression cutanée
minimale pour en préserver la cicatrisation et une rééducation
fonctionnelle précoce.
Les fractures très comminutives (stades IV et V de Duparc, et
stade IV de Sanders) peuvent nécessiter une arthrodèse subta-
lienne, soit d’emblée, soit après traitement non invasif.
En cas de « fracas » calcanéen ou de contre-indication d’ordre
général à une intervention chirurgicale, l’essentiel est d’éviter le
cal vicieux calcanéen. Pour cela, on peut s’aider d’une
réduction/mobilisation sous anesthésie, ou d’un relèvement-
enclouage à foyer fermé et, si nécessaire d’une arthrodèse
subtalienne qui pourra être envisagée secondairement.
■ Complications
Il existe des complications dues au traumatisme lui-même
comme une luxation, une subluxation des fibulaires [40-43] ou
une lésion du pédicule tibial postérieur.
Des complications peuvent être communes aux deux types de
traitement comme :
• les complications trophiques (algoneurodystrophie) ;
• les complications mécaniques : un cal vicieux, une pseudar-
throse, une tendinite des péroniers latéraux.
Et aussi, à long terme, une arthrose subtalienne (Fig. 15) et
parfois calcanéo-cuboïdienne, moins fréquente en cas de
traitement chirurgical.
Les complications les plus fréquentes après traitement
chirurgical sont :
• les complications cutanées : désunion cicatricielle liée à une
nécrose cutanée, surtout après un abord latéral ou une
infection. Ce risque peut être diminué par la réduction du
temps opératoire, l’absence d’utilisation de garrot, en utilisant
une incision cutanée avec un angle plus obtus entre les
parties horizontale et verticale de l’incision [44] ou en rédui-
sant la traction cutanée provoquée par des écarteurs (utilisa-
tion de broches [45]) ;
7
 14-094-A-10 ¶ Fractures du calcanéus
Figure 15. Arthrose subtalienne postfracturaire.
• les complications infectieuses : ostéite, arthrite (2 % à
25 %) [16, 46-49] ;
• les complications neurologiques (lésion du nerf sural).
Certaines complications sont plus fréquentes après traitement
non chirurgical comme :
• un syndrome des loges (loge calcanéenne), par hématome
dans la loge du muscle carré plantaire [50-52] ;
• un cal vicieux calcanéen entraînant : déformation de l’arrière-
pied, une tendinite des fibulaires, un conflit malléolocalca-
néen ;
• et surtout, à long terme, des douleurs persistantes, surtout en
terrain accidenté ou lors de la marche pied-nu, dues à une
arthrose post-traumatique de l’articulation subtalienne
(Fig. 15) et parfois calcanéocuboïdienne.
Les habituels facteurs de risque de complication sont [53] :
• une chute de plus de 3 m ;
• une chirurgie dans les 7 jours après l’accident ;
• une intervention de plus de 2 h ;
• un garrot de plus de 1,5 h.
“ Point important
Complications
• Nécrose cutanée
• Infection
• Lésion du nerf sural
• Cal vicieux calcanéen entraînant un pied-plat et ses
propres complications
• Cal vicieux thalamique entraînant une arthrose
subtalienne
■ Séquelles
La séquelle la plus fréquente est l’arthrose post-traumatique
de l’articulation subtalienne (Fig. 15) et parfois calcanéocuboï-
dienne lorsque le processus antérieur est touché.
Elle complique surtout les fractures non opérées par incon-
gruence subtalienne, mais elle se rencontre aussi après traite-
ment chirurgical, par réduction insuffisante, par pénétration
8 Appareil locomoteur
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intra-articulaire d’implants, ou même pour des fractures réduites
anatomiquement en raison des lésions des surfaces cartilagineu-
ses (surtout après lésions à haute énergie) [54] dont la cicatrisa-
tion se fait vers un fibrocartilage aux propriétés mécaniques
inférieures à celles du cartilage hyalin. En cas de traitement
orthopédique ou fonctionnel, sa fréquence est évaluée en
fonction des études entre 13 % et 80 % [39, 55-57].
En cas de traitement chirurgical, sa fréquence est plus faible,
3 % à 15 % en fonction des études [58-60].
Le tableau clinique pose peu de problèmes diagnostiques,
avec des douleurs de l’arrière-pied lors de la marche en terrain
irrégulier et une instabilité douloureuse [61].
Un scanner évalue les lésions ostéoarticulaires et analyse l’état
du couple de torsion.
Il est important de noter une certaine dissociation radioclini-
que de l’arthrose subtalienne.
Le traitement comporte des anti-inflammatoires non stéroï-
diens, des mesures de chaussage (semelles, tiges montantes), des
infiltrations. Ces mesures suffisent parfois à soulager le patient
sur de longues périodes.
Cependant, l’évolution arthrosique de ces fractures articulai-
res du calcanéus conduit pour 3 % à 13 % des patients à une
arthrodèse [62-64]. Elle peut être limitée à la subtalienne, ou
s’étendre au couple de torsion.
Le cal vicieux calcanéen extra-articulaire est, quant à lui,
quasiment constamment source de problèmes : pied-plat,
disparition du bras de levier achilléen, tendinite des fibulaires,
difficulté de chaussage, etc. C’est dire l’importance initiale, si les
conditions trophiques ne permettent pas une chirurgie de
reconstruction-ostéosynthèse satisfaisante à ciel ouvert, de
s’efforcer de prévenir au moins les cals vicieux extra-articulaires
par une réduction souvent associée à un embrochage percutané.
En effet, le traitement d’un cal vicieux calcanéen extra-
articulaire est complexe. Il fait appel à une ostéotomie calca-
néenne, combinée à une arthrodèse subtalienne en cas de
lésions dégénératives, ce qui en fait au total une intervention
plus lourde qu’une arthrodèse subtalienne isolée.
■ Conclusion
Trois quarts des fractures du calcanéus sont articulaires, le
plus souvent complexes, et de traitement chirurgical difficile.
Les indications thérapeutiques sont à adapter au patient et au
type de fracture.
Que le traitement soit conservateur ou chirurgical, il faut
prévenir le patient qu’une fracture du calcanéus, surtout si elle
est articulaire, est une fracture grave, pouvant entraîner de
lourdes séquelles surtout si la réduction anatomique n’est pas
obtenue, et que son traitement chirurgical peut évoluer vers des
problèmes cutanés et infectieux aboutissant parfois à des
interventions itératives.
Il faut garder à l’esprit qu’un cal vicieux calcanéen extra-
articulaire est toujours mal toléré, et de correction complexe.
Un cal vicieux thalamique peut être correctement toléré, et
dans le cas contraire, une arthrodèse subtalienne est à envisager.
“ Points essentiels
• Fracture grave
• Séquelles possibles
• Éviter les cals vicieux calcanéens extra-articulaires
• Essayer d’éviter aussi les cals vicieux thalamiques
• Arthrodèse subtalienne : seule solution en cas
d’arthrose subtalienne symptomatique

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M. Helix-Giordanino, Chef de clinique assistant.

M.K. Nguyen, Chef de clinique assistant.
A. Rochwerger, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
G. Curvale, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie orthopédie et traumatologie, Centre hospitalier universitaire de la Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Helix-Giordanino M., Nguyen M.K., Rochwerger A., Curvale G. Fractures du calcanéus. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-094-A-10, 2010.

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