Institut de Formation en Masso-Kinésithérapique

du Nord de la France

Prise en charge masso-

kinésithérapique post-opératoire d’un
patient ayant bénéficié d’un
resurfaçage de hanche.

Loïc DANJOUX
3ème année d’étude

 Etude d’un cas clinique effectuée au sein du service de l’appareil locomoteur à l’hôpital Roger
Salengro, CHRU de Lille

 Chef de service : Pr Henri MIGAUD

 Direction du travail écrit :

Praticien du service : Mr Franck CENTIS

Masseur-Kinésithérapeute cadre de santé de l’établissement : Mr Vivien DEHEELE

Masseur-Kinésithérapeute cadre de santé de l’institut : Mr Thierry VEZIRIAN

Période de stage : du 01 août au 03 septembre 2011

Année scolaire : 2011-2012

 Sommaire

I. RESUME .............................................................................................................................................. - 1 -

II. BILAN INITIAL LE 10 AOUT 2011 ..................................................................................................... - 2 -

1) INTERROGATOIRE ET DOSSIER MEDICAL ................................................................................................. - 2 -

2) ATTITUDE SPONTANEE ...................................................................................................................... - 4 -

3) BILANS CIRCULATOIRE, CUTANE, SOUS-CUTANE ET DE LA TROPHICITE MUSCULAIRE .......................................... - 4 -

4) BILAN ALGIQUE ............................................................................................................................... - 5 -

5) BILAN SENSITIF ................................................................................................................................ - 6 -

6) BILAN ARTICULAIRE .......................................................................................................................... - 6 -

7) BILAN MUSCULAIRE .......................................................................................................................... - 7 -

8) BILAN FONCTIONNEL ET DE L’AUTONOMIE ............................................................................................. - 8 -

9) PROFIL PSYCHOLOGIQUE.................................................................................................................... - 9 -

10) CONCLUSIONS DU BILAN .................................................................................................................... - 9 -

III. BUTS DE REEDUCATION .................................................................................................................... - 10 -

IV. PRINCIPES DE REEDUCATION ........................................................................................................... - 10 -

V. MOYENS DE REEDUCATION .............................................................................................................. - 10 -

1) DIMINUER LES DOULEURS ET LES TROUBLES DE LA TROPHICITE MUSCULAIRE ................................................. - 10 -

2) ENTRETENIR LA CIRCULATION DE RETOUR ET FACILITER LE DRAINAGE PROXIMAL ............................................ - 12 -

3) GAGNER EN AMPLITUDE ARTICULAIRE ................................................................................................. - 13 -

4) RECUPERER DE LA FORCE MUSCULAIRE ................................................................................................ - 15 -

5) AUTONOMISER LE PATIENT............................................................................................................... - 18 -

VI. BILAN DE SORTIE LE 12 AOUT 2011 .................................................................................................. - 22 -

VII. DISCUSSION...................................................................................................................................... - 22 -

VIII. CONCLUSION .................................................................................................................................... - 29 -

IX. BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................................ - 30 -

I.RESUME
Monsieur L., âgé de 48 ans, footballeur puis entraîneur de profession, est hospitalisé
dans le service de traumatologie-orthopédie de l’hôpital Roger Salengro à Lille suite à une
impotence fonctionnelle importante de la hanche droite. Les premières radios de 2006 ont mis en
avant une coxarthrose droite, qui fut supportée cliniquement jusqu’au mois de mai 2011. Il
présente également une gonarthrose médiale gauche.

Le resurfaçage de hanche, chirurgie pratiquée encore peu en France, mais de façon

courante au CHR de Lille, s’est assez vite imposée comme arthroplastie de choix. En effet, elle
présente comme avantages par rapport à la prothèse totale de hanche conventionnelle : un risque
quasi nul de luxation, une bonne conservation du stock osseux fémoral, un respect de l’anatomie
et donc de la biomécanique de la hanche et surtout un retour facilité à l’activité sportive.

Le bilan d’entrée montre des douleurs régionales, une induration du segment fémoral, un
manque d’amplitude intéressant particulièrement l’extension de hanche ainsi qu’une baisse
globale de la force musculaire. L’autonomie est ainsi limitée.

L’évolution a été favorable avec la diminution rapide des douleurs et un contrôle

musculaire précocement acquis. La déambulation a été possible dès le deuxième jour, en trois
temps, sous couvert de deux cannes anglaises sur un périmètre de 100 mètres. Les escaliers ont
également été abordés le deuxième jour, avec le membre inférieur sain porteur.

Sept mois plus tard, Mr L. ne ressent ni douleur, ni gêne, ni raideur dans les activités de
la vie quotidienne, la marche ou encore la course à pieds. La position de conduite prolongée (3-
4h) entraîne cependant une gêne, qui s’estompe à l’arrêt de celle-ci. C’est actuellement l’état de
son genou gauche qui le limite, de par une raideur et une inflammation qui surviennent plus ou
moins rapidement selon l’activité.

Ma discussion s’est axée sur les moyens masso-kinésithérapiques de prévention des

conflits fémoro-acétabulaires, responsables de coxarthrose précoce chez l’adulte, comme Mr L.
en est l’exemple. J’ai ensuite abordé les modalités du retour à l’activité sportive, qui intéressaient
Mr L., comme beaucoup de bénéficiaires de cette arthroplastie. Celles-ci sont encore discutées,
de par la tenue à long terme des implants en fonction des impacts engendrés par le sport.
Cependant, les auteurs autorisent au minimum une reprise illimitée de sports à impacts légers ou
modérés.

Mots-clés : Conflit fémoro-acétabulaire – Prévention - Coxarthrose - resurfaçage de

hanche – activité sportive

-1-
II.BILAN INITIAL LE 10 AOUT 2011

1) Interrogatoire et Dossier médical

1.1 Etat civil et habitudes de vie
Mr L., âgé de 48 ans, est entré dans le service d’orthopédie pour subir une arthroplastie
de resurfaçage de hanche, suite à une coxarthrose du côté droit. Il s’agit d’un ancien footballeur
professionnel, qui mesure 1m 87 et pèse 89 kg.

Il est marié, a trois enfants et habite dans une maison, dont les chambres sont à l’étage. Il
a commencé la pratique du football dès l’âge de 8 ans, pour continuer jusqu’au niveau national et
en faire sa profession. Il a ensuite diminué progressivement la compétition, suite à des douleurs
de hanche, pour se consacrer dès 2000 au rôle d’entraineur de jeunes joueurs.

La course à pied, vélo, le football ainsi que le jardinage sont ces principaux loisirs. Mr L.
attend de cette opération une disparition des douleurs, durant son activité professionnelle et lors
d’une activité physique douce. Il sait que son genou gauche le limitera par la suite.

1.2 Antécédents
Mr L. a subi une méniscectomie complète du ménisque médial du genou gauche à l’âge
de 18 ans (il y a 30 ans), suite à un choc sur le genou. Il présente une gonarthrose médiale sévère
(Figure 1) du genou gauche sur genu varum important (Figure 2). En mars 2011, le pincement
est presque complet (Annexe 1).

1.3 Anamnèse
En 1999, apparaissent les premières douleurs, qui le forcent à mettre un terme à sa
carrière de footballeur. Mais c’est seulement en juillet 2006 que les premières radiographies de
bassin sont réalisées. Elles révèlent une bascule du bassin à droite de 4mm, une importante
coxarthrose droite avec net pincement supéro-latéral, ainsi que des remaniements osseux sous-
chondraux (Figure 3). Un très discret pincement à gauche est aussi présent (Annexe 2).

En septembre 2009, des radiographies des deux hanches et du bassin sont à nouveau
réalisées. Elles mettent en évidence la destruction de l’interligne articulaire supéro-latéral ainsi
que l’ostéonécrose de la tête fémorale avec des remaniements sous-chondraux.

Les radiologues retrouvent, de plus, une ébauche de coxarthrose gauche avec un discret
pincement supéro-latéral, de même pour les phénomènes ostéophytosiques (Annexe 3).

En mai 2011, Mr L. ne supporte plus l’impotence fonctionnelle et la douleur devenue

constante. Il consulte le chirurgien un mois plus tard, qui constate l’aggravation de la coxarthrose
à droite et réalise l’opération d’arthroplastie de resurfaçage le 09 août 2011 (Annexe 4). Cette
arthrose correspond à l’évolution d’un conflit fémoro-acétabulaire (CFA) ancien, cause reconnue
comme la plus fréquente de la coxarthrose chez l’adulte jeune pratiquant un sport à flexion de
hanche maximale [1].

1.4 Rappels concernant le resurfaçage de hanche

Le chirurgien incise par voie postéro-latérale le grand fessier et les pelvi-trochantériens
(piriforme, obturateurs médial et latéral, jumeaux supérieur et inférieur). La suture est trans-
osseuse et se fait par des fils résorbables. Bien qu’elle soit très solide, les mouvements de flexion
supérieure à 90°, d’adduction, ainsi que de rotation médiale sont à limiter le temps de la
cicatrisation, soit les six premières semaines. Ces mouvements sont sources de tension sur la
suture et peuvent accentuer les douleurs plus que la faire céder.

La prothèse comprend une cupule fixée et un implant fémoral cimenté (Figure 4).

Le resurfaçage de hanche (Figure 5) présente de nombreux avantages par rapport à une

prothèse totale de hanche conventionnelle (Annexe 4) :

- Diminution très importante du risque de luxation (0 à 0.75% de risque selon les auteurs
[2]) de par la présence d’une grosse tête fémorale prothétique (44 à 62 mm de
diamètre).
- Conservation du stock osseux fémoral permettant une reprise chirurgicale très facile
par la suite, si elle est nécessaire.
- Faible couple de frictions du couple métal-métal permettant une longévité élevée de
l’implant.
- Préservation de la biomécanique de la hanche, par la conservation des mécano-
récepteurs du col fémoral et par le respect de l’anatomie du col et de la tête fémorale.

La rééducation post-opératoire immédiate est très courte et permet un retour à domicile

avec une grande autonomie. La reprise des sports est fonction de la douleur du patient, mais peut
être envisagée avec peu de limitations dès le deuxième mois post-opératoire. La consultation avec
le chirurgien, après un examen clinique, permet de donner l’autorisation de la pratique sportive au
patient. Les possibilités et les modalités de la reprise d’une activité physique seront abordées de
façon plus précise dans la discussion.

1.5 Le traitement post-opératoire

Du Xarelto® (anticoagulant) est prescrit per os le 1er jour. Du Doliprane® et du
Topalgic® (antalgiques) ainsi que du Celebrex® (anti-inflammatoire) sont prescrits per os dès le
2ème jour.

Mr L. dispose d’une pompe à morphine, qu’il peut actionner selon la douleur. Chaque
bolus injecté contient 1,5mg de morphine.
 Le pansement, de type Duoderm® et Aquacel® (Figure 6), est refait tous les 4 à 5 jours.
Il permet une bonne absorption des écoulements et favorise la cicatrisation.

Une vessie de glace, enveloppée d’un linge humide, est appliquée plusieurs fois dans la
journée en regard de la cicatrice, sur la face latérale du bassin et de l’extrémité supérieure du
segment fémoral droit.

Les drains de Redon sont enlevés le matin du 1er jour, facilitant la rééducation dès
l’après-midi.

1.6 Constantes du jour

Le matin du 10.08.11, Mr L. présente : une tension artérielle de 115/65, une fréquence
cardiaque de 84 BPM, une température de 36,4°C, une saturation en oxygène de 97%, et un taux
d’hémoglobine de 12.2 g/dl. Les infirmières ne relèvent pas d’anomalies.

2) Attitude spontanée
Mr L. est allongé en position semi-assise, les jambes en rectitude, écartées de la largeur du
bassin, avec les patellas au zénith.

3) Bilans circulatoire, cutané, sous-cutané et de la trophicité musculaire

3.1 Bilan circulatoire
Je ne retrouve pas les signes de phlébite : le ballant du mollet est conservé, le mollet
n’est ni rouge, ni chaud, ni douloureux à la palpation. La dorsiflexion passive ne déclenche pas de
douleur chez Mr L. Je ne retrouve pas non plus d’œdème veineux, caractérisé par le signe du
Godet, au niveau du segment jambier. Enfin, le signe de la pancarte est négatif : au vu du compte-
rendu infirmier, je ne constate pas d’augmentation du pouls, ni de la température.

La périmètrie faite à J1, avant le 1er lever, ne montre pas de différence sensible de
périmètrie de mi-cuisse au pied (-0.5 cm au tiers distal du segment fémoral). Une différence de
+1,5 cm est cependant mise en évidence à la partie proximale de la cuisse. Je cherche le signe du
Godet en imprimant une pression par la pulpe de mon index sur les tissus superficiels, en regard
du fémur afin de créer une dépression, qui ne se résorbe pas instantanément. Le signe du Godet
est donc positif, caractérisant un œdème veineux (Tableau I).

3.2 Bilan cutané

Les points d’appuis sacrés, ischiatiques et talonniers ne présentent pas de rougeur,
d’irritation ou d’augmentation de température. Ils sont surveillés par l’ensemble du personnel
soignant lors des différents soins. Les talons sont de plus protégés par des bonnets anti-escarre.
 La cicatrice située à la face postéro-latérale de la cuisse est sous pansement. A la lecture
des transmissions des infirmières, je note qu’elle est propre et d’inflammation normale. Je relève
avec le dos de la main, une légère augmentation de la température cutanée péri-cicatricielle par
rapport au coté sain.

3.3 Bilan sous-cutané

Je ne constate pas d’apparition d’hématomes, ni d’ecchymoses au 1er jour.

3.4 Bilan de la trophicité musculaire

Je ne retrouve pas de contractures localisées au segment fémoral, mais une induration
globale du segment. Celle-ci est provoquée par un phénomène inflammatoire suite à l’opération.
Toutefois, des contractures du carré des lombes droit sont palpables. La palpation de la partie
proximale des adducteurs droits et gauches déclenche une sensation désagréable.

L’absence de différence de périmètrie à la partie distale de cuisse pourrait me laisser

penser à une absence d’amyotrophie. Je redoute cependant qu’elle ne soit masquée par un œdème
diffus de la cuisse de Mr L. La différence de force retrouvée dans le bilan musculaire est parasitée
par la douleur et n’est pas non plus suffisante pour conclure à une amyotrophie.

4) Bilan algique
4.1 Douleur spontanée
Mr L. ne se plaint pas de douleurs au repos, évaluant donc sa douleur à 0/10 sur l’échelle
visuelle analogique (EVA) (Figure 7).

4.2 Douleur provoquée

 Concernant la hanche droite (opérée)
 A la fin de la mobilisation passive :
En abduction et en triple flexion, Mr L. décrit une douleur à 5,3/10 sur l’EVA, au niveau
de l’extrémité proximale de la cuisse droite, sur la face latérale.

Vers l’extension, celle-ci est cotée à 5,1/10 et est localisée au niveau du pli de l’aine.

Les douleurs cèdent lorsque l’amplitude articulaire est diminuée d’environ 5 degrés.

 A la mobilisation active et active aidée :

Lors de ces mêmes mouvements, aux mêmes localisations et sensiblement à la même
intensité, pour une amplitude moins importante (environ 10 degrés de moins à chaque fois),
Mr L. cote respectivement la douleur par l’EVA à 5,6/10 et 5,0/10. Les douleurs cèdent au repos.
 Lors de la station debout et à la marche, Mr L. évalue sa douleur par l’EVA à 6/10 au
niveau de l’extrémité proximale de la cuisse droite, sur la face latérale. Elle n’entraîne cependant
pas de boiteries.

 Concernant le genou gauche :

 A la fin de la mobilisation passive :
La douleur est cotée, grâce au même outil, à 4/10 au niveau du compartiment antéro-
médial. Elle cède également lorsque l’amplitude est moins importante de 5 degrés.

 Aux mouvements résistés :

La douleur est cotée à 4.5/10 sur l’EVA, la localisation étant identique.

5) Bilan sensitif
Je ne retrouve pas de troubles objectifs en péri-cicatriciel. Comparativement au côté
sain, Mr L. ne présente pas de déficit concernant la localisation et la présence ou non de contacts.

Concernant les troubles subjectifs, Mr L. me décrit les douleurs citées dans le bilan
algique.

6) Bilan articulaire
6.1 La hanche droite (opérée)
Je retrouve deux mouvements essentiellement limités : la flexion et l’extension.
L’amplitude obtenue est respectivement de 80° en position allongée et de -5° en latérocubitus
gauche. Le premier mouvement est limité par la douleur en regard de la cicatrice et c’est une
douleur dans le pli de l’aine qui limite le second. Les autres mouvements sont d’amplitude
normale comme vous le confère le tableau II.

Il est à noter que la flexion au-delà de 90°, l’adduction et la rotation médiale ne sont pas
recherchées afin d’éviter la mise en tension des structures suturées comme il est précisé dans les
rappels concernant le resurfaçage de hanche en 1.4.

6.2 La hanche gauche

Les amplitudes sont normales, elles sont précisées dans le Tableau II.

6.3 Les autres articulations

Les amplitudes sont normales, sauf la flexion du genou gauche, limitée par la douleur à
120°. Celle-ci est évaluée lors d’une triple flexion du membre inférieur gauche (Tableau III).
 6.4 Longueurs des membres inférieurs
Allongé en décubitus strict, Mr L. réalise deux fois de suite un ponté, et je lui demande,
les jambes pliées, d’écarter deux fois les genoux contre une résistance égale à sa force
développée. Cela permet une ré-harmonisation musculaire. Puis, j’allonge passivement ses deux
membres inférieurs et prends la mesure centimétrique entre la pointe inférieure de l’EIAS et celle
de la malléole interne. J’obtiens une différence de 0.5 cm, ce qui est négligeable : 99,5 cm à
droite (coté opéré) et 100 cm à gauche.

7) Bilan musculaire
7.1 Les muscles de la hanche droite (côté opéré)
Bien qu’abordés lors de la chirurgie, aucune contre-indication n’a été apportée
concernant la contraction des extenseurs et des rotateurs latéraux de hanche. La douleur sert de
facteur limitant. Mr L. est en décubitus dorsal strict lors des différents tests. Les muscles testés
sont retranscris dans le tableau IV.

- Les fléchisseurs effectuent le mouvement de triple flexion contre pesanteur,

l’amplitude est limitée à 80°.

- Les extenseurs permettent le retour du membre en rectitude, contre une résistance

modérée à la face postéro-inférieure de la cuisse.

- Les abducteurs réalisent le mouvement d’abduction sans pesanteur, ni frottement, grâce

à mon maintien de son membre légèrement décollé du lit.

- Les adducteurs permettent le retour à la position initiale contre légère résistance, placée
au-dessus du genou.

- Les rotateurs latéraux effectuent le mouvement de rotation latérale, membre inférieur

en rectitude, contre légère résistance, au niveau de la face latérale du pied.

- Les rotateurs médiaux réalisent le retour de rotation latérale contre légère résistance, au
niveau de la face médiale du pied.

7.2 Les muscles du genou droit (côté opéré)

Les muscles concernés sont regroupés dans le tableau V.

Les extenseurs sont testés lors de la triple extension mais surtout lors du verrouillage du
genou. Mr L. est en position semi-assise, une couverture est roulée sous le genou afin de le
surélever du lit d’environ cinq centimètres. Je lui demande de tendre sa jambe, afin de soulever
son talon du lit tout en maintenant le contact entre son genou et la couverture. Mr L. est capable
de maintenir sa jambe en extension maximale pendant six secondes.

Les fléchisseurs sont testés en triple flexion. Mr L. fait le mouvement contre une
résistance modérée au niveau du cou de pied.

7.3 Les muscles de la cheville droite (côté opéré)

Tous les muscles de la cheville droite permettent le mouvement dans toute l’amplitude
permise contre une résistance modérée.

7.4 Les muscles du membre inférieur gauche

Tous les muscles du membre inférieur gauche permettent le mouvement dans toute
l’amplitude permise contre une résistance modérée, hormis les fléchisseurs et extenseurs de
genou. En effet, lors des mouvements résistés, une douleur d’effort intervient, inhibant la
contraction musculaire, comme il est décrit dans le bilan de la douleur provoquée.

7.5 Les muscles des membres supérieurs

Ils sont évalués contre résistance importante en s’inspirant des diagonales de Kabat [3].
Leur force est donc suffisante pour permettre le béquillage.

8) Bilan fonctionnel et de l’autonomie

8.1 L’autonomie
Elle comprend la capacité à effectuer sa toilette, à s’habiller, à effectuer ses transferts et
à se déplacer seul. Elle est limitée le lendemain de l’opération par la douleur, mais aussi par la
présence des perfusions et de la pompe à morphine au poignet droit.

8.2 Les transferts

Je prends garde, lors du 1er lever, le 10.08.11, aux possibles troubles orthostatiques. La
verticalisation est progressive, entrecoupée de temps de pause. Mr L. aura préalablement fait
quelques exercices de contractions et d’étirements du triceps sural afin de faciliter le retour
veineux. Ceux-ci sont détaillés dans le chapitre 2 de la rééducation. Je demande à Mr. L. s’il
ressent une sensation de vertige, de nausée ou encore des flous visuels. Je surveille avec attention
les troubles de l’équilibre. Mr L. présente quelques troubles de l’équilibre, qui ne peuvent être
seulement imputables à une baisse de tension artérielle. Comme vu dans le bilan algique, Mr L.
cote sa douleur à 6/10 à la station debout et à la marche, celle-ci pouvant être une des causes de
ces troubles.
 De la position allongée à assis en bord de lit, ainsi que pour le retour, Mr L. nécessite
une aide humaine modérée pour déplacer son membre inférieur opéré.

Mr L. présente au premier jour des difficultés pour se lever seul de son lit. Une aide lui
est nécessaire pour reporter son poids vers l’avant, ainsi qu’une surveillance contre la
rétropulsion.

8.3 L’équilibre et le transfert de poids

Mr L. présente, à la station debout, un report de poids du côté gauche par esquive
d’appui du côté opéré, ainsi qu’une élévation de l’hémi-bassin droit. En effet, en appui bipodal,
Mr L. dit ressentir la douleur à moins de 50% du poids du corps (42kg). Les contractures du carré
des lombes droit, retrouvées lors du bilan de la trophicité musculaire doivent être la conséquence
de cette attitude vicieuse. L’équilibre bipodal, sous couvert de deux cannes anglaises est acquis.

8.4 La déambulation
Elle se fait sous couvert de deux cannes anglaises, en trois temps, sur un périmètre de
marche de six mètres. L’appui complet est autorisé dès le premier jour, mais la douleur ne lui
permet qu’un appui à moins de 50% (Chap. 8.3). Lors de la marche, je ne retrouve pas d’esquive
d’appui, pas de différence sensible de la longueur de pas, mais une légère salutation lors du pas
postérieur droit. Celle-ci peut s’expliquer par l’attitude en flessum retrouvée lors du bilan
articulaire.

9) Profil psychologique
Mr L. n’est pas inquiet, mais curieux de la suite de la rééducation. Il est également
motivé et cherche à retrouver son autonomie.

10)Conclusions du bilan
Actuellement entraîneur de jeunes joueurs et ancien footballeur professionnel, Mr L.,
âgé de 48 ans, est hospitalisé dans le service d’orthopédie de l’hôpital Roger Salengro pour une
chirurgie d’arthroplastie de resurfaçage de hanche le 09 août 2011. Cette intervention survient sur
un contexte de coxarthrose droite générant des douleurs continues et une impotence
fonctionnelle.
 Le bilan du premier jour post-opératoire montre :
 Une augmentation du volume à la partie proximale de la cuisse droite ainsi qu’une induration
de tout le segment fémoral.
 Une douleur à la hanche droite (opérée) lors de la mobilisation passive, active aidée et lors de
la marche.
  Une douleur au niveau du compartiment antéro-médial du genou gauche (membre sain)
 Un déficit global d’amplitude articulaire du membre inférieur droit (opéré), notamment en
extension.
 Un déficit global de force musculaire du membre inférieur droit (opéré).
 Des transferts nécessitant l’aide d’une tierce personne.
 Une déambulation en trois temps sous couvert de deux cannes anglaises.

III.BUTS DE REEDUCATION
 Diminuer l’œdème et prévenir les signes de phlébite.
 Diminuer la douleur et les troubles de la trophicité musculaire.
 Faciliter la circulation de retour veineux, particulièrement au niveau du segment fémoral.
 Augmenter les amplitudes articulaires dans les mouvements autorisés de la hanche droite,
principalement en extension.
 Augmenter progressivement le potentiel musculaire du membre inférieur droit.
 Donner des conseils d’hygiène de vie pour les premières semaines post-opératoires afin
d’éviter la mise sous tension des sutures.
 Autonomiser le patient pour les transferts, la marche et les activités supérieures de marche.

IV.PRINCIPES DE REEDUCATION
 Surveiller quotidiennement les signes de phlébite, ainsi que les points d’appuis.
 Respecter le seuil douloureux du patient, quelque soit l’exercice.
 Ne pas réaliser de massage cicatriciel, ni de pétrissages profonds en regard des muscles de
la hanche avant la cicatrisation des tissus. Ne pas masser les hématomes, afin d’éviter une
calcification.
 L’appui complet est autorisé.
 Limiter les mouvements mettant en tension les structures suturées.
 Ne pas utiliser de courant continu à l’aplomb du matériel d’ostéosynthèse, ni d’ultra-sons
en mode continu, ainsi que de courants électromagnétiques continus [4].

V.MOYENS DE REEDUCATION

1) Diminuer les douleurs et les troubles de la trophicité musculaire

 Le massage :

Le massage est un outil thérapeutique important, qui vise la décontraction musculaire et

la diminution de la douleur. Il permet également de favoriser la circulation de retour et la
contraction musculaire. Les techniques utilisées seront différentes, ainsi que le rythme et la
vitesse d’exécution, selon les buts recherchés.

Au deuxième jour, je remarque l’apparition d’un hématome à la face postéro-latérale de

la cuisse (Figure 9). Je m’abstiens dès lors de masser cette région, afin d’éviter une possible
calcification de l’hématome.

A chaque début de séance, je prends contact avec Mr L. par des effleurages sur le
membre inférieur. Le rythme est rapide (environ 1 aller-retour sur le membre toutes les 3
secondes) afin d’inhiber les influx douloureux ; le sens est indifférent. Cette technique engendre
un effet anesthésiant par saturation des récepteurs à la sensibilité tactile. Cet effet est mieux
ressenti le deuxième jour, lors de l’apparition de douleurs spontanées, sur la face latérale de la
cuisse (3/10 à l’EVA), dues à l’arrêt de la pompe à morphine. Dufour et collaborateurs
l’expliquent dans leur livre [5] par la théorie du « gate control » décrite par Melzach et Wall.

Puis, progressivement, en ralentissant mon rythme à un aller retour sur le segment

fémoral toutes les 3 secondes, mon appui s’intensifie afin d’agir plus en profondeur. J’utilise des
techniques de pressions glissées le long des trajets musculaires dans le sens disto-proximal de la
circulation de retour. Je me concentre principalement sur les muscles de la cuisse (adducteurs,
chefs du quadriceps et sartorius) qui présentent une induration. Je n’oublie pas le mollet que je
masse, la jambe en crochet pour un meilleur abord. Ces pressions glissées ont pour objectif la
détente de l’ensemble de la musculature [5].

J’alterne ces manœuvres avec des pressions statiques et des pétrissages profonds, afin
d’accentuer l’action de chasse des toxines et favoriser ainsi la détente musculaire. L’action
antalgique par la sécrétion d’endorphine n’est cependant pas prouvée, mais l’effet placebo
pourrait être significatif [5].

Les pétrissages profonds, notamment des adducteurs et du quadriceps, sont réalisés à

plusieurs reprises, afin de diminuer les tensions (Figure 11 et 12). Le rythme est lent, à raison de
trois passages par minute, pour un effet décontracturant optimal. Ces mouvements permettent
d’entretenir la mobilité entre les différents tissus musculaires.

Enfin, j’emploie des techniques de ballotement sur le segment fémoral et jambier.

Réalisées de façon lente sans déclencher de douleurs, elles visent à détendre le patient, ainsi que
l’ensemble de la musculature.

Ces manœuvres décontracturantes et antalgiques sont des techniques de choix pour

précéder les mobilisations passives, agissant sur les tensions musculaires et la douleur, principaux
facteurs limitant.
 La veille de la sortie, le 13.08.11, la cuisse est plus souple à la palpation et la douleur
cotée par Mr L. est plus faible d’environ 1,5 point sur l’EVA. Il évalue une douleur spontanée à
2,5/10 (3/10 à J2).

 La cryothérapie :

En fin de séance, une vessie de glace est posée en regard de la cicatrice, sur la face
latérale du bassin et de l’extrémité supérieure du segment fémoral droit, ceci afin d’engendrer un
effet antalgique et anti-inflammatoire. Je conseille à Mr L. de déplacer sa vessie de glace toutes
les 30 minutes et ainsi assurer un effet optimal. C’est en effet le laps de temps durant lequel la
température cutanée sera inférieure à la température efficace qui est de 15°C (Figure 13) [6]. Mr
L. renouvellera sa demande cinq fois le premier jour, puis trois le lendemain et une seule fois le
troisième jour. Cette réduction signe la diminution de la douleur.

 La respiration :

Elle est utilisée dans certaines formes de relaxation, telle que le training autogène de
Schultz [7]. Je l’utilise avec Mr L. pour favoriser la détente musculaire et le contrôle de la
douleur lors de positions ou mouvements difficiles. Allongé sur le lit, je lui conseille de « respirer
calmement » sans essayer de contrôler sa respiration. Celle-ci doit être naturelle afin de s’apaiser
entièrement.

2) Entretenir la circulation de retour et faciliter le drainage proximal

Lors de la première séance, après avoir objectivé un œdème veineux par une périmètrie à
la partie proximale du membre inférieur droit, je réalise un massage circulatoire. Puis, nous
abordons les gestes préventifs des troubles de la circulation de retour. Ces principaux gestes se
rapportent aux trois systèmes de vis : vis a latere, vis a fronte, et vis a tergo.

 Le massage circulatoire :

Dans un premier temps, je réalise donc un massage circulatoire du membre inférieur

droit inspiré des recherches de Pereira Santos [8], afin de stimuler la circulation de retour en vue
de prévenir l’apparition d’une phlébite. Son étude transcutanée par ultrasonographie montre que
certaines manœuvres de massage au niveau du pied et du mollet, selon leur vitesse d’exécution,
ainsi que la pression exercée, augmente la vitesse du flux de retour veineux. Le massage est
détaillé dans l’Annexe 5.
  Les vis :

Je lui explique ensuite le principe de la vis a latere. La contraction et l’étirement du

muscle triceps sural créent un effet pompe sur les veines intramusculaires, permettant un meilleur
retour veineux [9].

Je lui propose alors un exercice qu’il peut faire le premier jour : Mr L. est en décubitus,
les membres inférieurs légèrement en déclive, l’exercice consiste à tendre et à fléchir sa cheville
sans résistance de façon lente. Le muscle triceps sural est successivement contracté puis étiré. Le
mouvement complet doit être répété au moins sept fois d’affilée pour avoir le meilleur effet de
vidange veineuse, et doit être répété le plus régulièrement possible (toutes les 45 minutes) [9].

Je précise que la marche est le meilleur moyen pour faire fonctionner cette vis, mais que
cet exercice intervient en complément, la marche étant encore trop limitée le premier jour.

Puis, j’aborde la respiration abdomino-diaphragmatique. Je lui explique que ce sont les

variations de pressions abdominales et thoraciques qui engendrent un effet pompe et facilitent le
retour veineux. Plus précisément, à l’expiration, la pression intra-abdominale diminue et un appel
de sang des membres inférieurs vers l’abdomen se produit. A l’inspiration ; le diaphragme
descend, il y a une surpression abdominale et une dépression thoracique, le sang va de l’abdomen
vers le thorax. C’est le principe de la vis a fronte. [10]

Pour finir, je lui explique succinctement le principe de la vis a tergo, celui de la pompe
cardiaque. La dépression des ventricules, qui fait suite à leur contraction, aspire le sang des
oreillettes. En pratique, c’est l’activité cardiaque générée par la marche qui va stimuler cette vis.
[11].

Comme le confère le Tableau I, les différentes mesures mettent en évidence une

diminution du périmètre de la cuisse droite d’environ 1cm par rapport au 10.08.11.

3) Gagner en amplitude articulaire

 Concernant la hanche droite :
 La flexion :
Lorsque je mobilise en flexion de hanche, le patient est en décubitus strict afin de limiter
les compensations et l’attitude antalgique. Une prise en berceau du membre inférieur me permet
de contrôler la flexion de genou et d’amener la hanche dans un plan sagittal pur de façon lente et
contrôlée (Figure 12). La mobilisation est entrecoupée de temps de repos de quelques secondes,
majorés en fin de mouvement pour être d’environ 10 secondes.
 Dès le deuxième jour, la douleur et les raideurs post-opératoires ayant diminué, la flexion
atteint 90° (80° à J1). Lors du troisième jour, je renouvelle cette technique, dans un but
d’entretien articulaire, puisque la flexion de hanche au-delà de 90° est proscrite afin de ne pas
mettre sous tension les tissus suturés.

 L’extension :
Avec la flexion, l’extension est le mouvement le plus limité (-5°), plusieurs techniques
seront mises en œuvre pour la récupérer.

Mr L. est en latérocubitus gauche, le membre inférieur gauche est fléchi afin d’assurer une
bonne stabilité et de limiter l’antéversion du bassin. Un coussin est placé entre les deux membres
inférieurs, afin d’éviter l’adduction du membre sus-jacent prothésé, mouvement à éviter pour ne
pas mettre en tensions les sutures réalisées. Je mobilise la hanche par une prise en berceau du
membre inférieur, tout en contrôlant le recul du bassin par une contre prise (Figure 13). Cette
position n’est pas très appréciée par Mr L. Je lui demande alors une participation active en vue
d’empêcher une contraction de protection des muscles fléchisseurs de hanche.

Les fois suivantes, je place Mr L. en décubitus, le membre inférieur droit en débord de lit.

Au troisième jour, Mr L. est plus à l’aise avec la station debout. Cela nous permet de
travailler le pas postérieur, qui s’est révélé déficitaire lors du bilan. Je demande à Mr L. de placer
la pointe de son pied droit en regard de son talon gauche à une largeur de bassin. Mr L. doit alors
plaquer le talon droit au sol tout en maintenant le dos, en rectitude. Je veille aux compensations
en plaçant une main sur la face antérieure du thorax et une main au niveau des épines iliaques
postéro-supérieures (Figure 14). Ce mouvement sera répété dans le secteur angulaire dans lequel
les premiers signes d’antéversion du bassin apparaissent.

Lors du bilan de sortie au troisième jour, je ne retrouve plus d’attitude en flessum de 5°

mais une amplitude d’extension à 0°.

 L’abduction :
Elle est effectuée en décubitus strict. J’effectue cette mobilisation par une prise en berceau
du membre inférieur tout en contrôlant le déplacement caudal de l’épine iliaque antéro-supérieure
controlatérale par une contre-prise (Figure 15).

Lors de la mobilisation, la mise en tension des adducteurs est particulièrement sensible et

reflète probablement une limitation pré-opératoire. Guidé par cette tension, je n’hésite pas à
masser les adducteurs dans différentes courses musculaires, de la moyenne vers l’externe. Je
demande à Mr L. de m’accompagner dans le sens de l’abduction, afin de détendre les muscles
antagonistes par réflexe d’inhibition réciproque [12] (Figure 16).
 L’objectif en post-opératoire immédiat n’étant pas de rechercher une amplitude articulaire
au-delà des 25° de J1, la technique de mobilisation restera sensiblement la même durant les trois
jours de rééducation en vue de maintenir cette amplitude.

Dès le deuxième jour, je m’inspire de la technique du contracté-relâché sur les adducteurs.

Je l’applique selon différentes courses musculaires, de la moyenne vers l’externe. Je demande à
Mr L. de ramener sa cuisse droite contre la gauche en poussant contre moi, la contraction statique
dure 6 secondes et est sous-maximale afin d’éviter la survenue de douleurs. Le relâchement qui
suit la contraction musculaire me permet de gagner en amplitude [13].

 La rotation latérale :
Mr L. est dans la même position que précédemment, en décubitus dorsal strict. Mes
mains se placent de part et d’autre du genou face antéro-médiale et par une prise semi-circulaire,
et font rouler le membre inférieur sur son bord latéral (Figure 17). La douleur survient pour une
amplitude de 30°.

L’amplitude étant très satisfaisante à ce stade de l’opération, la rotation latérale n’est

recherchée que de cette manière. De plus, je ne peux la rechercher hanche fléchie puisque cette
combinaison de mouvement est elle aussi proscrite par mise en tension des structures (annexe 6).

4) Récupérer de la force musculaire

La force musculaire est particulièrement limitée en post-opératoire à cause de la douleur
cotée entre 5 et 6/10 à l’EVA à la station debout et à la marche.

Les techniques de massage, dont la vitesse et le rythme d’exécution sont élevées

(pressions glissées, pétrissages profonds), permettraient de stimuler la contraction musculaire [5].
Elles précèdent et s’intercalent entre les manœuvres à but de gain de force musculaire.

Lors des contractions statiques, j’installe ma résistance de façon progressive pour la

maintenir durant 6 secondes, ceci afin d’assurer le recrutement maximal des fibres musculaires
[14]. Le repos est également de 6 secondes. Je demande à Mr L. d’exécuter deux séries de cinq
répétitions entrecoupées de 30 secondes de repos.

Progressivement, ma résistance appliquée aux mouvements est plus importante. La

majorité des exercices réalisés le premier jour sont reproductibles seul. Cela permet à Mr L. de
continuer à travailler durant la journée. Il se montre très consciencieux, d’autant plus que les
exercices permettent de contrer l’ennui.

 Les contractions musculaires :

  Les abducteurs :
Je commence par le solliciter par une abduction relative de la hanche, lors de la chaîne
d’allongement du membre inférieur concerné. Pour ce faire, Mr L. est en décubitus strict et je lui
demande d’amener son talon vers le mur face à lui. Je rajoute une stimulation de ma main
caudale. Par ma main crâniale, je stimule le bord dorso-latéral du pied pour solliciter les releveurs
ainsi que les muscles fibulaires. Le muscle quadriceps se contracte lui aussi lors de cette chaîne
d’allongement.

Cette technique ne sera plus utilisée par la suite pour renforcer le muscle moyen fessier
car sa contraction est négligeable par rapport à la force que possède Mr L.

Comme second exercice, j’appose une résistance à l’abduction bilatérale des genoux au
niveau des condyles latéraux de Mr L. Je lui donne comme consigne de « pousser contre mes
mains », « d’écarter les genoux », sans que cela n’engendre de douleurs (Figure 18). Mr L.
développe une force modérée, mais limitée dans le nombre de répétitions. En effet, dès la
cinquième, je n’oppose qu’une légère résistance. Il me dit ressentir une fatigue musculaire, ainsi
qu’une douleur nécessitant l’arrêt de l’exercice cotée à 5,6/10. Au troisième jour, Mr L. réussit à
faire les deux séries contre résistance modérée.

Le moyen fessier est aussi recruté en dynamique, sans l’action de la pesanteur et de la

même façon que lors du bilan musculaire. Le patient est en décubitus dorsal strict, pour ne pas
solliciter le tenseur de fascia lata. Ma main caudale soulève le talon du lit pour éviter tout
frottement et ma main crâniale est placée sur la face postéro-latérale des condyles fémoraux. Je
stimule l’abduction par ce biais et soutient le genou pour éviter qu’il ne se retrouve en porte-à-
faux en cas de force insuffisante.

Les abducteurs de hanche sont stimulés, au deuxième jour, debout en chaîne cinétique
fermée. Je me place contre le côté gauche de Mr L., ma main droite sur la face latérale de son
épaule droite. Je lui demande de pousser contre moi avec son bassin tout en poussant sur ma main
droite avec son épaule (Figure 19). Il prend alors appui sur le sol avec son membre inférieur
droit, ce qui, en association avec la fermeture de l’angle entre son membre inférieur et son tronc,
entraîne la contraction de tous les muscles latéraux de l’hémicorps, dont les abducteurs.

Au troisième jour de rééducation post-opératoire, je demande à Mr L. de faire quelques

pas latéraux vers la droite (côté prothésé) dans la chambre, entraînant ainsi une contraction
concentrique et excentrique du moyen fessier. Une seule canne est ici portée du côté droit. Je
n’insiste pas sur cet exercice, mais cela ouvre sur la rééducation à domicile plus fonctionnelle et
centrée sur l’équilibre.
 Lors du bilan final du 13.08.11, en position de décubitus, les abducteurs réalisent le
mouvement contre une résistance inférieure à celle de la pesanteur.

 Les extenseurs de hanche :

La récupération musculaire de l’extension est primordiale pour avoir une bonne
propulsion lors du pas postérieur.

Pour commencer, le grand fessier est sollicité dans une chaîne série, de façon bilatérale
dans un premier temps afin d’avoir une sollicitation moins importante en cas de douleurs. Je me
place aux pieds de Mr L. et je lui demande de résister à l’extension des orteils, en gardant les
membres inférieurs tendus. Cela me permet d’objectiver le manque de force à droite et de sentir
cette différence diminuer au troisième jour de la rééducation. Pour un recrutement plus important,
je n’applique ma résistance que sur le membre inférieur droit.

Sur le même principe, je lui propose en auto-exercice d’enfoncer le talon droit dans le lit
tout en laissant la cheville libre. Il peut le répéter librement tout au long de la journée.

Ces muscles sont également recrutés par une chaîne homolatérale parallèle avec la triple
extension du membre inférieur. Je sollicite de façon plus importante l’extension de hanche par
des stimulations cutanées à la face postérieure de l’extrémité inférieure du segment fémoral par
ma main crâniale, tandis que ma main caudale stimule la face plantaire du pied droit. J’insiste en
demandant à Mr L. de « plaquer sa cuisse contre le lit ». Ma résistance sera progressivement plus
importante de façon proportionnelle à la diminution de la douleur présente dans le pli de l’aine.
Elle sera appliquée dès le lendemain de l’opération, même légère, afin de ne pas travailler les
fléchisseurs de hanche dans un mode excentrique.

Enfin, je demande à Mr L. de faire le ponté. Les deux jambes en crochet, les mains sur le
lit, Mr L. décolle les fesses du plan du lit. Les muscles para-vertébraux et les quadriceps
participent à ce mouvement. Cet exercice peut, lui aussi, être pratiqué hors du temps de
rééducation. La répétition peut améliorer progressivement l’amplitude d’extension de hanche qui
est déficitaire.

Le deuxième jour, Mr L. monte et descend 15 marches, soit un demi étage. La méthode

utilisée sera décrite dans le chapitre suivant sur la ré-autonomisation. Les extenseurs de hanche,
de genou et de cheville sont ainsi travaillés contre résistance en chaîne cinétique fermée, sur le
mode concentrique lors de la montée et excentrique lors de la descente.

Le troisième jour, 30 marches seront montées et descendues de la même façon.

 Les fléchisseurs de hanche :

 Ces muscles sont sollicités lors du retour de la triple extension contre une résistance
légère. En comparaison avec les autres groupes musculaires, je n’ai pas jugé important de
m’attarder dessus sachant qu’ils travaillent de manière régulière lors de la marche et de la montée
d’escaliers.

 Les rotateurs latéraux :

Ils sont travaillés tout d’abord par une chaîne homolatérale disto-proximale en stimulant
les muscles court et long fibulaires par une légère résistance sur la face latérale du pied. En
ajoutant une résistance élevée du coté controlatéral, je peux objectiver la différence de force et
faciliter le travail du membre inférieur droit en donnant un point d’appui fixe par cette résistance.

Ces deux exercices sont répétés les trois jours avec une intensité faible, ces muscles ayant
été suturés il n’est pas nécessaire de trop les solliciter.

 Les extenseurs du genou :

Ils doivent être suffisamment puissants pour verrouiller de façon active le genou en
extension maximale. Le verrouillage étant acquis dès le 1er jour, je ne me concentre pas sur le
renforcement du muscle quadriceps. En plus de la marche pluriquotidienne, de la montée et
descente des escaliers dès le deuxième jour, et de la participation lors de la triple extension du
membre inférieur, je lui donne seulement l’exercice de la chaîne d’allongement, qui consiste à
enfoncer le genou dans le lit en ramenant les orteils vers soi (Figure 20).

 Auto-exercices :

Je donne à Mr L. deux exercices le premier jour et deux de plus le lendemain.

Le premier jour, je lui explique la chaîne d’allongement afin de recruter le muscle moyen
fessier, le quadriceps et les releveurs du pied. De même, le fait d’enfoncer le talon dans le lit va
recruter ses ischios-jambiers et son grand fessier. Le deuxième jour, je lui demande de serrer les
fesses et réaliser le ponté afin de recruter le muscle grand fessier.

5) Autonomiser le patient
 Mouvement à éviter :

Lors du premier jour, j’aborde avec Mr L. les trois gestes à éviter qui sont, comme dit
dans les chapitres antérieurs, la flexion de hanche supérieure à 90°, l’adduction et la rotation
médiale. Mais plus que ces trois mouvements seuls, c’est une combinaison d’un ou plusieurs de
ces mouvements qui doit être principalement évitée. J’appuie mes explications par des auto-
démonstrations pour avoir un impact visuel. Je ne parle pour le moment que de l’impact lors de la
verticalisation et du demi-tour qui seront abordés dans la séance.

Je lui remets en complément le livret d’accueil pour les patients ayant bénéficié d’un
resurfaçage de hanche (Annexe 6), celui-ci reprenant les mouvements à éviter dans les
principales activités de la vie quotidienne (transferts, habillage, ramassage d’objets, toilette,
conduite automobile et activités sportives). Je lui conseille de le lire attentivement dès la fin de la
séance et de noter ses questions si besoin.

Je précise bien que ces gestes sont limités pour ne pas mettre en tension les structures
suturées lors de l’opération, et non à cause d’un risque de luxation qui est infime [2]. Mr L. me
précise alors que le chirurgien était déjà passé le voir pour lui expliquer la même chose.

Lors du deuxième jour, je lui consacre plusieurs minutes pour réexpliquer les mouvements
à éviter et j’étends leur impact à la vie de tous les jours. Je lui rappelle qu’il doit préférer tourner
par la gauche pour ne pas se servir de sa jambe comme pivot, et qu’il doit tendre sa jambe pour
s’assoir et se lever tout en gardant le dos droit. Nous voyons ensemble les limitations décrites
dans le livret remis la veille (Annexe 6). La manière de monter et de descendre les escaliers est
abordée juste avant l’exercice pour ne pas donner trop d’informations d’un coup. Celle-ci sera
décrite par la suite.

Le troisième jour, je m’assure que Mr L. ait bien retenu et acquis les gestes à éviter
expliqués lors des deux jours précédents. Je l’interroge alors sur ces gestes et l’application
pratique dans la vie de tous les jours. Il ne fait pas d’erreurs, mais je lui conseille tout de même de
garder le livret avec lui dans un premier temps s’il vient à se poser des questions.

 Premier lever :

Après cette première étape, le transfert lit-debout est abordé, ainsi que toutes les
précautions à prendre lors du premier lever. En prévention du lever, il effectue des contractions
statiques et des étirements du triceps sural pour augmenter le reflux sanguin. Des bas de
contention ne sont pas prescrits par le médecin. De par le côté de l’opération et de la perfusion, le
lever se fera du côté droit. Après avoir aménagé la chambre pour avoir le maximum de place à
droite du lit avec le fauteuil et le pied de perfusion, je lui demande de bien m’avertir s’il ressent
des signes de malaise lors du lever, c'est-à-dire s’il ressent des vertiges, des céphalées ou un flou
visuel associé à des troubles de l’équilibre (jambes flageolantes). Je le préviens que la
verticalisation se fait de façon très progressive et est entrecoupée de pauses. Elle passe par la
position semi-redressée, puis assis sur le lit et enfin assis en bord de lit. Je lui conseille de fixer
un objet au cours du transfert, afin de stabiliser les afférences de l’oreille interne.

Pour la première étape, j’aide Mr L. au déplacement de son membre inférieur droit.

Aucune aide ne lui est nécessaire pour se redresser du dossier. Je place cependant ma main
gauche derrière lui en précaution. Une fois assis, Mr L. me dit avoir la tête qui tourne, mais pas
de façon importante.

Après quelques minutes de respiration calme afin de diminuer un possible stress, je l’aide
à se lever en stimulant son report de poids vers l’avant par ma main gauche et en l’empêchant de
tomber vers l’arrière par ma main droite légèrement décollée de son dos. Il doit obligatoirement
s’aider de ses deux cannes anglaises puisque son genou droit reste tendu afin de limiter la flexion
de hanche.

 Les transferts :

Dès le deuxième jour, Mr L. réalise le transfert lit-fauteuil, et inversement, en passant par

la position debout de manière autonome. Pour le transfert assis-bord de lit à la position couchée,
il utilise son membre inférieur sain pour porter celui opéré (Figure 21), le croisement de jambes
étant négligeable.

 Equilibre:

Le travail de l’équilibre est abordé le deuxième jour en station bipodale. Je demande à Mr

L. de se placer au pied du lit, ses mains à proximité de la barre de lit afin de se sécuriser. Je lui
donne comme consigne de rester le plus immobile possible. Je commence par créer des
déstabilisations toniques (brèves et de faible intensité) de la droite vers la gauche pour ne pas trop
solliciter le membre droit opéré, puis dans le plan sagittal et enfin de la gauche vers la droite.

Mr L. ne présente pas de difficultés lors de la réalisation de cet exercice. Je crée dès lors
des déstabilisations phasiques (poussées progressives, résistées par le patient) suivant le même
ordre d’application que lors des poussées toniques.

De manière plus fonctionnelle, toujours en station bipodale, je demande à Mr L de venir

toucher mes mains avec les siennes afin de créer des déséquilibres auto-induits. Pour ce faire, je
les places dans différentes positions dans l’espace.

 La déambulation et les escaliers :

 Le premier jour, la déambulation se fait sous couvert de deux cannes anglaises sur un
périmètre d’environ six mètres correspondant à l’aller-retour jusqu’à la porte. Je le laisse marcher
librement sans le bombarder d’informations. Je ne remarque pas d’asymétrie de longueur de pas,
ni d’esquive d’appui prononcée. Je remarque cependant une très légère salutation lors du pas
postérieur droit. Celle-ci peut s’expliquer par le manque d’extension de 5° retrouvé lors du bilan
articulaire. De plus, la marche n’est pas fluide mais la présence de perfusions au poignet droit
entrave Mr L. par l’encombrement et par le poids ressenti. Il est en effet difficile de manœuvrer
dans une chambre avec un pied de perfusions à côté d’une personne déambulant sous couvert de
deux cannes anglaises.

Le retour au lit se fait du côté droit en raison des perfusions du même côté. Je l’aide pour
ramener son membre inférieur droit en le maintenant dans une légère position d’abduction.

Dès le deuxième jour, je lui apprends la marche à trois temps, c'est-à-dire à encadrer son
pied droit par les deux cannes lors de la marche (Figure 22). Le but est de soulager le poids que
supporte le membre inférieur opéré afin d’atténuer la douleur et, par extension, la fatigue. Je lui
conseille, dans un premier temps d’avancer d’abord les deux cannes, puis le pied droit entre
celles-ci et enfin d’avancer le pied gauche de façon à dépasser le plan des cannes. Le mouvement
est d’abord séquencé, pour être ensuite automatisé par la répétition. Mr L. déambule sur environ
100 mètres, correspondant à l’aller-retour jusqu’aux escaliers

Face aux escaliers, je lui explique qu’il doit descendre en premier son membre inférieur
opéré, ainsi que sa canne anglaise et ainsi retenir son poids du corps avec son membre inférieur
sain (Figure 23). Pour la montée, suivant le même principe, il doit monter sa canne anglaise et
son membre inférieur sain en premier, afin qu’il fasse l’effort de porter le poids du corps. La
rampe d’escalier est préférentiellement du côté opéré.

Un demi-étage, soit 15 marches, est monté et descendu de cette manière. Aucune douleur
ne vient gêner l’exercice, mais je décide de ne pas en faire plus lors du deuxième jour post-
opératoire.

Au retour dans la chambre, Mr L. me décrit une douleur à la face latérale de l’extrémité

supérieure du membre inférieur droit évaluée à 6/10 sur l’EVA, comme il est précisé dans le bilan
algique.

Le troisième jour, Mr L. me dit avoir parcouru la même distance que la veille (100
mètres) durant la matinée, en s’abstenant toutefois de monter et descendre les escaliers. Le même
parcours est alors réalisé et un étage est monté et descendu, soit 30 marches. Ce nombre de
marche est supérieur à celui du domicile de Mr L.
VI.BILAN DE SORTIE LE 12 AOUT 2011
Le troisième jour après l’opération, Mr L présente plusieurs améliorations. Sur le plan
trophi-cutané-circulatoire, le volume de l’œdème proximal est plus faible et la cuisse est devenue
plus souple. Du point de vue algique, Mr L. ressent des douleurs de façon moins importante lors
de mouvements actifs ou passifs. Les amplitudes articulaires ont augmenté dans les principaux
mouvements limités (flexion et extension coxo-fémorale). La force musculaire de Mr L est plus
importante concernant les fléchisseurs, abducteurs et extenseurs de hanche. Mr L effectue à
présent tous ses transferts sans aide et déambule sur un plus grand périmètre. Une aide extérieure
lui est toujours nécessaire pour l’habillage et la toilette sous le genou droit.

Toutes les évolutions sont récapitulées dans le Tableau VI.

Suite à une rééducation post-opératoire immédiate d’une arthroplastie de resurfaçage de

hanche qui a duré trois jours, Mr L. possède une autonomie quasi complète (hormis l’habillage et
la toilette). La rééducation peut continuer progressivement en cabinet libéral afin d’augmenter la
force musculaire, de sevrer l’utilisation des cannes anglaises, d’augmenter le potentiel de marche
et à plus long terme reprendre l’activité physique.

VII.DISCUSSION
En 1999, à l’âge de 36 ans, Mr L. déclarait déjà ressentir des douleurs de hanche, qui
l’ont obligé à mettre un terme à sa carrière professionnelle. Ces douleurs et sa coxarthrose
précoces sont à mettre en lien avec le conflit fémoro-acétabulaire (CFA) mis en évidence par le
chirurgien.

Ce conflit, d’origine purement mécanique, entraîne-t-il systématiquement une

coxarthrose prématurée ou celle-ci peut-elle être évitée par quelques moyens ? La coxarthrose
droite de Mr L., survenue bien avant l’âge de 50 ans, aurait-elle pu l’être ? Après une opération
de resurfaçage, dédiée aux patients jeunes et/ou actifs, la demande en sport peut-elle être
pleinement satisfaite ? Dans quelles conditions la reprise de la course à pieds qu’espère Mr L.
peut-elle s’effectuer et comment pouvons-nous l’accompagner au mieux dans notre pratique ?

Pour répondre aux deux premières questions, je vais m’appuyer sur l’article publié en
2011 par Pereira Y. et Marc T : « Le recentrage articulaire de hanche : intérêt de la
prévention du conflit antérieur fémoro-acétabulaire (CAFA) et de la coxarthrose » [15].

Ce conflit (bien connu depuis seulement 2003) est aujourd’hui décrit comme la première
cause d’apparition d’une coxarthrose chez l’adulte jeune pratiquant du sport à flexion de hanche
maximale : arts martiaux, danse ou encore football, sport pratiqué par Mr L. depuis l’âge de 8
ans. Les douleurs débutent insidieusement : dans le pli de l’aine après l’activité physique, parfois
à la station assise prolongée et plus rarement à la marche. Des pubalgies peuvent en fait cacher ce
type de conflit. Emary E. [1] décrit également des douleurs au niveau du grand trochanter, ainsi
que des douleurs aiguës survenant lors de l’activité. D’après lui, l’examen clinique met en
évidence un signe de Trendelenburg positif (faiblesse des abducteurs de hanche en position
unipodale).

Le conflit antérieur est de deux types distincts ou confondus : par effet came et par effet
tenaille (Figure 24). Le premier présente une « bosse » sur la partie antérieure du col fémoral, qui
entre en conflit avec la partie antérieure du labrum. La flexion de hanche, associée à une rotation
interne répétée, va progressivement entraîner des décollements du cartilage de l’angle antéro-
externe (clapets). L’accompagnement d’un kyste du labrum ou d’un kyste intra-osseux (retrouvé
chez Mr L. lors de l’opération : Annexe 4) signe l’évolutivité. L’évolution finale étant la
coxarthrose à pincement supéro-externe (Figure 25). Le deuxième type est dû à une couverture
antérieure du cotyle trop importante. La flexion va léser de façon préférentielle le labrum
antérieur et la partie postérieure du cartilage. Il existe des conflits mixtes associant les deux
malformations.

Des traitements chirurgicaux sont possibles en fonction de l’avancée de l’arthrose :

traitement conservateur lorsque l’arthrose n’est pas évoluée, et de remplacement lorsque celle-ci
est plus importante [1]. Cependant, grâce à l’article de Pereira et al., il est maintenant possible et
de notre compétence de prévenir ces CAFA, dont le décentrage antérieur de la hanche est la
première étape du cercle vicieux menant à la chirurgie. Cette prévention passe par la détection de
ces décentrages antérieurs et par leur réduction, ainsi qu’un traitement kinésithérapique adapté.

Le 1er test présenté cherche à mettre en évidence une limitation de flexion coxo-fémorale
et le 2nd une limitation d’adduction lorsque celle-ci est en flexion à 90° (Woods et Magnicol). La
Figure 26 [19] représente les zones décrites pour ce dernier test. La douleur est également
reproduite lors du test de Fabere ou de flexion-compression (Marvini). Emary E. [1] propose
également « the impingement test », qui est positif lorsque la position de flexion – adduction –
rotation médiale de hanche déclenche une douleur inguinale (Figure 27).

Concernant les moyens de traitement, Pereira Y. et al. proposent deux manœuvres de

recentrage de la tête fémorale, par glissement postérieur suivi d’un renforcement axé sur les
rotateurs médiaux (moins puissant que les rotateurs latéraux), afin de stabiliser la position de
correction. Ils insistent également sur l’étirement des rotateurs latéraux, souvent rétractés, mais
aussi de toute la chaîne postérieure (ischios-jambiers et triceps suraux) et des adducteurs.

La coxarthrose droite et gauche de Mr L. aurait probablement pu être évitée, si elle avait

été détectée dans les années 80 (vers 20 ans). Or, ce type de conflit n’était pas encore décrit.
 Dans le cas où le conflit n’est pas dépisté avant l’installation de la coxarthrose, comme
ce fut le cas de Mr L., le resurfaçage de hanche peut être proposé par le chirurgien lorsqu’il
l’estime possible et nécessaire. L’article suivant avance la qualité de la pratique sportive après un
resurfaçage, comparée à une prothèse totale de hanche, mais recense également les facteurs
limitant ressentis par le patient.

Cet article publié par Lavigne et al. en 2008, a pour objectif de comparer la qualité du
retour à une activité sportive après un resurfaçage de hanche (RH) ou une prothèse totale de
hanche (PTH) à couple métal-métal. « Activités sportives après resurfaçage et prothèse totale
de hanche : une étude prospective randomisée » [16].

Les auteurs ont proposé trois scores à 152 patients opérés de façon unilatérale (81 RH et
71 PTH) : le score global d’activité (non validé) (tableau VII), le score UCLA et le score
WOMAC. Une échelle visuelle analogique de satisfaction de retour aux activités sportives, ainsi
qu’un questionnaire sur les facteurs qui les limitaient durant le sport leur ont également été
proposés.

Sur une population démographiquement identique, limitant ainsi les biais de

comparaison, 46% des patients du groupe RH contre 34% des patients du groupe PTH limitent le
retour aux sports afin de respecter les consignes ou épargner leur prothèse. Dans les deux
groupes, la majorité des patients, respectivement 43% et 59%, se disaient limités par des douleurs
aux autres articulations. Mr L. fait partie de ces derniers, sa douleur au genou gauche étant de
plus en plus précoce. Ces résultats montrent que la prothèse passe ensuite au second plan. Là
aussi, la différence entre les deux groupes n’est pas significative.

Ces résultats sont intéressants dans le sens où, malgré le fait que plusieurs auteurs
considèrent le risque de luxation proche de 0% [2], 40% des porteurs de RH se limitent par peur
de la luxation (13%) ou par respect des consignes. Bien que les limites que s’imposent les
patients puissent permettre à long terme une bonne survie de la prothèse, les consignes
restrictives, justifiées en post-opératoire, pourraient peut-être être modulées une fois cette
première période passée. C’est alors qu’intervient le masseur kinésithérapeute libéral ; son rôle
dans la reprise du sport est primordial, tout comme, d’ailleurs, la consultation des deux mois
post-opératoires du chirurgien. C’est à ce moment que les professionnels doivent expliquer que
les consignes de début de prise en charge doivent être assouplies et que la reprise de la pratique
sportive est bénéfique.

Lors de la prise en charge de Monsieur L., j’ai insisté sur le fait que les restrictions
figurant dans le livret (Annexe 6), n’étaient valables que durant les six semaines de cicatrisation
des tissus.
 Lors de sa consultation des deux mois, Mr L. a été rassuré concernant un petit
claquement dans la hanche qui, d’après le chirurgien, devrait s’estomper avec le temps. Il a
surtout été conseillé sur la reprise du sport, celle-ci devant se faire de manière progressive en
fonction de la douleur et des sensations sur le terrain, l’interrogatoire et les tests cliniques réalisés
ne contre-indiquant pas la pratique.

Il est également intéressant de noter que parmi les bénéficiaires de resurfaçage, 17%
présentent des douleurs résiduelles à la hanche, 21% se plaignent d’une perte de mobilité et de
flexibilité et 14% d’un manque de force. Dès lors, il me parait important d’essayer de réduire au
mieux ces facteurs limitant par une rééducation adaptée.

La rééducation post-opératoire, bien que brève (celle de Mr L. n’a duré que 3 jours),
devra dès lors être ciblée sur la diminution des douleurs et la fonctionnalité, afin de potentialiser
la rééducation libérale. Cette dernière serait caractérisée, au vu des résultats recueillis par
Lavigne et al. [16], par une réduction de la douleur, une restauration de la mobilité de la hanche,
ainsi qu’un renforcement musculaire global des membres inférieurs. Celui-ci s’intéresse plus
particulièrement aux moyen et grand fessiers, ainsi qu’aux pelvi-trochantériens par leur action
stabilisatrice de la hanche. Le travail de l’équilibre et de la proprioception est également
important pour profiter de la bonne conservation anatomique de l’articulation et donc de sa
biomécanique. La remise progressive dans la pratique du sport semble être la suite logique, afin
que le patient retrouve peu à peu ses sensations.

L’étude nous apprend également que seul le score global d’activité moyen à un an est
statistiquement supérieur après un RH comparativement à une PTH (17,9 pour 12), celui en post-
opératoire immédiat ne l’étant pas. Cela signifie qu’il faut une certaine période pour que les
patients du groupe RH s’approprient leur prothèse et se sentent suffisamment en confiance pour
reprendre une activité sportive importante.

Les autres scores concernant la gêne et les douleurs dans les activités quotidiennes
(WOMAC), la fréquence et l’intensité des sports pratiqués (UCLA) ainsi que la satisfaction, ne
sont pas significativement différents à 1 an de l’opération. Ceux-ci étant moins spécifiques à
l’activité physique.

Au vu des bénéfices classiques de l’activité physique régulière qui « permet de

maintenir un entraînement cardio-vasculaire, de réduire l’incidence du diabète et de
l’hypertension tout en favorisant le maintien d’une masse osseuse satisfaisante » et de l’absence
de corrélation entre le score UCLA et l’usure de la prothèse, Lavigne et al. autorisent
la « pratique d’activités à impacts légers et modérés sans limitation de durée ».
 Cependant, le manque d’informations et de recul concernant la fixation des implants et
l’évolution de la masse osseuse suite à une activité physique intense, amènent les auteurs à ne
pas recommander « la pratique à impacts répétitifs ou présentant un risque élevé de chute ».

L’article suivant écrit en 2008 par Girard et al. intitulé « Analyse de l’influence de
l’offset fémoral sur la fonction clinique lors d’une étude prospective randomisée comparant
les arthroplasties totales de hanche aux resurfaçages » [17] nous éclaire un peu plus sur la
relation entre les impacts et la fixation des implants.

L’étude concerne deux populations démographiquement identiques, de 69 resurfaçages

de hanche (RH) et 76 prothèses totales de hanche (PTH). L’objectif était de quantifier l’influence
du changement de l’offset fémoral (distance entre l'axe du fût fémoral et le centre de la tête)
(Figure 28) après PTH et RH. Son respect après une intervention de PTH permet de limiter
l’usure et la luxation, mais également de limiter les boiteries, car il est en rapport étroit avec le
bras de levier et ainsi de la force des abducteurs de hanche.

Deux tests spécifiques à l’activité physique ont été proposés aux patients : le test de
sautillement, qui consiste à effectuer un saut vertical monopodal répété et sans assistance, ainsi
que le test de la double marche. Ce dernier consiste en la montée et descente d’une marche
double (36 cm) avec la même jambe en appui et sans assistance. Il apparait que, de façon
significative, moins de patients du groupe RH trouvent l’exercice difficile et/ou impossible par
rapport aux patients du groupe PTH. Le RH offre donc une possibilité et une qualité de reprise du
sport plus importante que la PTH (pour une démographie et des tests fonctionnels similaires). Cet
article confirme cependant que la PTH apporte une satisfaction, ainsi qu’un confort dans les
activités de la vie quotidienne (PMA, SF36 et WOMAC) identique à un RH. Seule la qualité de la
reprise sportive différencie de façon significative les deux types de prothèse.

Il ressort de cette étude que la réduction de l’offset fémoral, pourrait augmenter les
forces de compression axiale sur le composant fémoral aux dépends des forces de cisaillement,
mais également réduire le risque de fracture du col fémoral (principale complication). Ces
données rendent favorable la reprise des activités sportives. Cependant, concernant la fixation de
la cupule, l’impact à long terme pourrait s’avérer négatif, surtout lorsqu’elle est associée à un
niveau d’activité élevé.
 Monsieur L. souhaitait particulièrement reprendre la course à pieds, sport considéré à
impacts élevés par Lavigne et al. (tableau VII). Un article publié en février 2012 traite cette
activité de façon plus spécifique.

Dans cet article intitulé “Running activity after hip resurfacing arthroplasty: a
prospective study” [18], Fouilleron et al. ont évalué la qualité du retour à la course de patients
opérés d’un resurfaçage de hanche.

Ils ont pour cela examiné la durée de course et le kilométrage par semaine ainsi que les
possibilités de retour à la compétition de 202 patients (215 hanches). 40 d’entres eux (21%)
pratiquaient la course avant l’opération. Ceux-ci ont été soumis à plusieurs questionnaires (Harris
hip score, Oxford hip score, Devane score, UCLA activity score, Hop test). La moyenne d’âge
était de 50,7 ans. 91,6% d’entre eux ont repris la course après l’opération. Le nombre peu
important de coureurs rend la généralisation des résultats difficile.

Les données ont été récoltées en moyenne à 33,3 mois de l’opération (26 à 41 mois).
Tout âge confondu, les scores des différents tests ont significativement augmenté.

Concernant les moins de 50 ans, à un an de l’opération, le temps passé à courir, ainsi que
le nombre de kilomètres parcourus durant une semaine sont similaires à leur période de forme
avant l’opération (respectivement 3,1 h après l’opération contre 3,2 h avant et 32,1 km après
contre 40,7 km avant). Chez les plus de 50 ans, la durée de course est également similaire, mais le
nombre de kilomètres parcourus a significativement diminué (3,1 h avant et après l’opération et
38,1 km avant pour 26,5 km après). Ceci montre une baisse de la vitesse de course.

Tous patients confondus, les kilomètres parcourus par semaine ont également
significativement diminués (38,9 km avant contre 28,4 km contre après l’opération). Ces chiffres
restent cependant importants et témoignent d’une bonne capacité à reprendre la course à pieds.
De plus, aucune complication n’a été à déplorer.

Les facteurs limitant décrits par les patients dans cet article rejoignent ceux retrouvés
dans celui écrit par Lavigne et al. [16]. En effet, 25% se disent gênés par un manque de souplesse
et 17% éprouvent une appréhension à la reprise. Ces données confirment les axes de rééducation
proposés plus haut.

Le fonctionnement de la hanche saine durant cette activité sportive leur semble

compatible avec une hanche resurfaçée. Ainsi pour Fouilleron et al., dans les conditions standard
d’un resurfaçage de hanche, la course, en compétition ou non, leur apparait possible et non
dangereuse. Un consensus de 2007 propose la reprise des activités sportives après un délai de 3
mois mais en pratique, c’est à 6 mois que la majorité des patients reprennent le sport (90 et 98%
selon différents auteurs). La faiblesse musculaire et le déficit proprioceptif semble être à l’origine
de ces délais. Le rôle de la masso-kinésithérapie apparait, dès lors, primordial.

Quant à Mr L, celui-ci à progressivement repris la course dès le 4 ème mois post-

opératoire.

Au regard des qualités du resurfaçage concernant la restauration de la physiologie et de

la biomécanique de la hanche, les auteurs concluent que cette arthroplastie donne l’occasion aux
patients de reprendre des sports avec l’intensité et le niveau d’impact qu’ils désirent. Ils
confirment ainsi la facilité de reprendre le sport après cette arthroplastie.

Encore une fois, l’incidence des impacts élevés sur le long terme est pointée du doigt et
même si l’usure à 1 an n’a pas été mise en corrélation avec le sous score d’activité de l’UCLA,
extrapoler sur le long terme pourrait être délicat.
VIII.CONCLUSION
Souvent dû à un décentrage antérieur de la hanche, le conflit antérieur fémoro-
acétabulaire, étiologie la plus fréquente de la coxarthrose de l’adulte jeune, peut être dépisté
précocement par un examen clinique de notre compétence. Nous devons donc garder ces tests à
l’esprit, car une fois le conflit installé, seule la chirurgie conservatrice est possible. Et une fois
l’arthrose débutée, la seule solution actuelle est le remplacement des surfaces articulaires
(resurfaçage ou prothèse totale selon l’âge et les objectifs des patients).

En comparaison à la prothèse totale de hanche, le resurfaçage, dont Mr L. a été le

bénéficiaire, a clairement montré ses avantages concernant la reprise du sport, tant par la qualité
et l’intensité des activités. L’intensité, mesurée par le type d’impacts engendrés lors du sport, est
cependant limitée. Sur trois ans, l’absence d’usure des implants, une fixation fémorale non
dégradée, ainsi qu’un nombre de complications limité, amènent les auteurs à autoriser les
activités sportives à impacts faibles ou modérés sans limitation de durée ni de fréquence. La
pratique de celles à impacts élevés est quant à elle autorisée de façon régulière sous réserve
d’absence de douleurs ou de gênes excessives.

Nous avons un double rôle : celui de rééducateur, afin de retrouver le plus tôt possible les
capacités fonctionnelles sans douleur, ni raideur ou déficit d’amplitude, mais également le rôle
d’éducateur afin d’accompagner le patient dans l’abandon progressif des consignes post-
opératoires et favoriser son retour à la pratique sportive.

L’éducation thérapeutique est en effet importante, car cette opération est peu connue du
grand public. Les patients peuvent difficilement se renseigner sur internet, où il existe encore peu
d’informations facilement accessibles (pas de recommandation HAS, par exemple). L’équipe
présente en post-opératoire immédiat insistera sur les précautions à suivre pendant les six
premières semaines, puis le chirurgien donnera ses consignes lors de la consultation à deux mois.
Le masseur-kinésithérapeute libéral quant à lui, plus proche du patient de part les séances
régulières, guidera le patient dans sa reprise de l’activité sportive.

A sept mois de l’intervention, Mr L. me dit ne ressentir aucune gêne, douleur ou

raideur lors d’activités telles que la course à pieds ou le ski, seule sa douleur au genou gauche le
limite à présent. Cependant, il me décrit une sensation désagréable à la hanche lors d’une station
assise prolongée de plusieurs heures dans la voiture (3-4h). Celle-ci disparait après quelques
secondes debout et quelques pas. Il m’explique également toujours ressentir ce petit claquement
non douloureux dans la hanche et survenant de manière aléatoire.
IX.BIBLIOGRAPHIE

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 [17] GIRARD J., VENDITTOLI P.A., ROY A.G. et al. Analyse de l’influence de
l’offset fémoral sur la fonction clinique lors d’une étude prospective randomisée comparant les
arthroplasties totales de hanche aux resurfaçages. Revue de chirurgie orthopédique et réparatrice
de l’appareil moteur, 2008, 94, p376-381.

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Disponible sur :
http://ajs.sagepub.com/content/early/2012/01/31/0363546511434564.full.pdf+html?sid=f284001
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[19] POMMEROL P. thérapie manuelle structurelle et ostéopathie de l’articulation

coxo-fémorale. Kin scient. 2009, 496, p.27.