Formation organisée

avec le soutien
de la Région
Haute-Normandie

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINÉSITHÉRAPIE

Kinésithérapie périopératoire chez un patient de 64 ans opéré

d’une lobectomie supérieure gauche

Fairuz Boujibar

Mémoire
Diplôme d’État de masseur-kinésithérapeute

Année 2014
Remerciements

Je remercie particulièrement :
M.B, pour avoir accepté de participer à l’élaboration de ce mémoire.
Monsieur Croyal Jean-Paul (Paris), mon tuteur de stage, pour son aide et sa pédagogie.
Monsieur Médrinal Clément (Le Havre), mon directeur de mémoire, pour sa disponibilité et
ses précieux conseils.
Le Professeur Peillon, chef du service de chirurgie thoracique du CHU de Rouen, pour ses
éclaircissements en matière de chirurgie.
Les cadres formateurs de l’IFMK de Rouen, pour leur encadrement durant ces trois années.
Ma famille, pour leur soutien sans faille tout au long de ma scolarité.
Ayoub El Khattabi, pour ses encouragements et sa bienveillance.
Sommaire
Introduction ........................................................................................................... 1
I) Présentation d’un cas de lobectomie supérieure gauche ................................ 2
1) Histoire de M.B ........................................................................................ 2
2) Examens médicaux complémentaires réalisés en préopératoire ............. 3
II) Intervention préopératoire ............................................................................. 4
III) Bilans postopératoire initial à J0 ................................................................. 7
IV) Stratégie thérapeutique ............................................................................... 8
1) Le Bilan diagnostique kinésithérapique (BDK) ....................................... 9
2) Projet du patient ........................................................................................ 9
3) Projet thérapeutique ................................................................................. 9
4) Objectifs et moyens thérapeutique .......................................................... 9
5) Principes et précautions de la prise en soins ............................................ 9
V) Intervention kinésithérapique ....................................................................... 10
1) Hygiène hospitalière ............................................................................... 10
2) Éducation à la toux protégée................................................................... 11
3) Techniques manuelles et adjuvants à la kinésithérapie respiratoire ....... 11
4) Prise en charge de la douleur .................................................................. 12
5) Reconditionnement précoce.................................................................... 13
VI) Évolution de l’état de santé du patient ...................................................... 14
1) Encombrement ........................................................................................ 14
2) Douleur ................................................................................................... 14
3) Oxygénothérapie ..................................................................................... 14
VII) Bilan final................................................................................................... 15
VIII) Discussion .................................................................................................. 15
1. Réflexion sur le cas de M.B ......................................................................... 15
2. Les origines de la douleur en chirurgie thoracique...................................... 17
2.1 Physiologie de la douleur ....................................................................... 17
2.2 La thoracotomie ...................................................................................... 18
2.3 Le drainage pleural ................................................................................. 18
 2.4 L'anxiété ................................................................................................. 19
3. Les conséquences de la douleur postopératoire ........................................... 19
3.1 Complications respiratoires .................................................................... 19
3.2 Hypokinésie ............................................................................................ 20
3.3 La chronicisation .................................................................................... 21
4. Intervention masso-kinésithérapique en périopératoire ............................... 22
4.1 Évaluation de la douleur ......................................................................... 22
4.2 Lutte contre l'anxiété .............................................................................. 23
4.3 Massage .................................................................................................. 23
4.4 Mobilisation d'épaule ............................................................................. 24
4.5 TENS ...................................................................................................... 25
4.6 L’hypnose ............................................................................................... 26
4.7 Relaxation ............................................................................................... 27
Conclusion ........................................................................................................... 28
Bibliographie
Annexes
Introduction

La chirurgie thoracique est une spécialité intervenant sur le poumon, la plèvre, l’œsophage, le
médiastin… La majorité des opérations ont pour but le traitement des cancers bronchiques
non à petites cellules [1].

Le cancer du poumon était en 2012 la première cause de mortalité par cancer en France, avec
près de 30 000 décès chaque année.
Chez l’homme, l’incidence de ce cancer a diminué depuis les années 2000 [2]. On observe
cependant que chez la femme il est en augmentation, passant de 3,6 en 1980 à 18,6 pour 100
000 en 2012. Cette tendance est en lien avec l’augmentation de l’activité tabagique chez cette
population.

Dans le cas de l’exérèse pulmonaire, que ce soit la lobectomie ou la pneumonectomie, les

volumes respiratoires sont diminués, entrainant un syndrome restrictif postopératoire.
Associés à cela, les drogues d’anesthésie et le geste chirurgical entrainent une hyperactivité
bronchique et une stagnation des sécrétions pouvant conduire à l’apparition d’un
encombrement des voies aériennes voir d’atélectasies [3].

Le rôle du masseur-kinésithérapeute prend alors tout son sens, afin de prévenir ces
complications et/ou de participer à leur traitement. La pratique kinésithérapique comprend
plusieurs axes que sont le domaine respiratoire, le reconditionnement précoce à l’effort…

La chirurgie thoracique est souvent décrite comme étant la plus grande pourvoyeuse de
douleurs postopératoire [4]. L’algie rendant les séances de kinésithérapie peu efficace et
pouvant engendrer des complications postopératoires ; la lutte contre la douleur devient alors
un objectif thérapeutique prioritaire, inscrit dans le décret de compétence du masseur-
kinésithérapeute [5].

Ce mémoire a pour but de présenter notre rôle dans la prévention et la lutte contre la douleur
en périopératoire de chirurgie thoracique, à travers le cas de M.B, opéré d’une lobectomie
supérieure gauche.

1
Figure 1 : Parcours de soins de M.B
 I) Présentation d’un cas de lobectomie supérieure gauche

1) Histoire de M.B
Données générales :
M.B est un homme de 64 ans qui mesure 1,72 m et pèse 80 kg. Son indice de masse
corporelle (IMC) de 28 kg/m2 indique un surpoids.
Son activité tabagique évaluée à 100 paquets/année1, est sevrée depuis 6 semaines.

Anamnèse :
Cet homme présentait en janvier 2013 des expectorations hémoptoïques de façon récidivante.
Une consultation médicale a amené à la découverte d’une tumeur de type carcinome à grandes
cellules nécrosées, de 5 cm de diamètre au niveau du culmen2 .C’est dans ce contexte que
M.B est entré en service de chirurgie thoracique le 4 mars 2013, pour une lobectomie
supérieure gauche. La participation aux soins kinésithérapiques a commencé à cette date (voir
Figure1).

Antécédents médico-chirurgicaux :
- Arthrose lombaire,
- Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) qui a conduit à la pose d’un
stent fémoral à droite en 2003,
- Hypercholestérolémie,
- Hypertension artérielle (HTA),
- Arthrolyse sur une tendinopathie non rompue du muscle supra épineux droit en 2006.

Mode de vie :
Le patient exerçait jusqu’en 2010 le métier de cariste, il est depuis cette année en affection de
longue durée (ALD) pour une arthrose lombaire invalidante.
M.B est marié et a une fille de 30 ans qui vit à l’étranger.
Il habite une maison à un étage et est autonome pour tous ses déplacements quotidiens.

1
Paquet/année= nombre de paquets de cigarettes consommés par jour multiplié par le nombre d’année de
consommation de cette quantité.
2
Culmen : apex du lobe supérieur gauche.
2
Figure 2 : Radiographie préopératoire
Ses loisirs sont les voyages, le bricolage et l’informatique.
2) Examens médicaux complémentaires réalisés en préopératoire :

o Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) :

À l’examen des explorations fonctionnelles on observe une diminution du rapport de
Tiffeneau (VEMS/CV) qui atteint 88% de la théorie. Cela ne permet pas d’établir un
syndrome obstructif caractérisé selon les paramètres de Gold (annexe A1). On peut cependant
noter que des signes précoces d’obstructions sont présents avec notamment une nette
diminution des DEM 25, 50 et 75 [6] (Annexe B1).

o Gaz du sang :
- PaO2 = 80 mmHg valeurs théorique : entre 73 et 100 mmHg
- PaCO2 = 38 mmHg valeurs théorique : entre 35 et 45 mmHg
- pH = 7,39 valeurs théorique : 7,40 +/- 0,02
Les résultats sont compris dans les normes théoriques [7].

o Radiographie thoracique :
La radiographie réalisée en préopératoire (voir Figure 2) révèle une horizontalisation des
côtes.
Cette information ajoutée à une augmentation du diamètre antéropostérieur et une diminution
du VEMS, CV et VEMS/CV ; mais aussi à l’augmentation du VR et de la CPT ; sont des
signes de distension thoracique [8].

o Scintigraphie pulmonaire:
Poumon D Poumon G
Ventilation 55% 45%
Perfusion 54% 46%

Le compte rendu médical indique une perfusion réduite au niveau du lobe supérieur gauche
avec un poumon gauche qui assure 46 % de la perfusion totale.

3
 o Score ASA :
Le score ASA (American society of anesthesiologists) est un paramètre prédictif de morbi-
mortalité périopératoire. M.B a un score de III ce qui indique qu’il est porteur d’une anomalie
systémique sévère [9].
Au-delà d’un score supérieur ou égal à III on considère que les risques de complications
postopératoires sont importants.

o Test de marche de 6 minutes :

Le test réalisé la veille de l’intervention chirurgicale (annexe B2) révèle qu’au bout de 6
minutes de marche :
- La distance parcourue est de 580m, ce qui correspond à 87% de la distance théorique
[10],
- La saturation pulsatile en oxygène est de 94% à l’arrivée, soit une diminution de 3
points,
- La fréquence cardiaque est de 106 battements par minute soit une augmentation de 12
points.

II) Intervention préopératoire :

1) Bilans :
- Bilan de la douleur :
Le patient évalue sa douleur au repos sur l’échelle visuelle analogique (EVA) à 0/100.
Cependant lors de la flexion rachidienne et la position de décubitus dorsal prolongée ce score
atteint 30/100.

- Bilan cutané trophique et circulatoire :

M.B a des varices au niveau des deux membres inférieurs, une cicatrice au niveau du pli de
l’aine droit et au niveau de la tête humérale du même coté.
Il ne présente pas de signes objectivés de phlébite.

4
Figure 3 : Zones de projection pulmonaire lors de l’auscultation

- Pas d’encombrement

+ Léger encombrement bronchique

++ Encombrement modéré

+++ Encombrement important

++++ Encombrement très important

Taleau1 : Evaluation subjective de l’encombrement bronchique

 - Bilan morphostatique :
Le patient a une attitude spontanée cyphotique, aussi bien en position assise que debout.

- Bilan respiratoire :
o Inspection thoracique :
Le type respiratoire est naso-nasale, et la mécanique ventilatoire externe est thoraco-
abdominal. Les mouvements thoraciques sont symétriques.

o Auscultation :
Elle est effectuée à l’aide d’un stéthoscope, de manière symétrique et bilatérale, sur les zones
de projection du poumon sur la paroi thoracique (voir Figure 3).
On perçoit alors le murmure vésiculaire sur toutes ces zones, ainsi que des ronchi bilatéraux
en proximal comme en distal.

o Les constantes de M.B :

- La saturation pulsatile en oxygène (SpO2) est de 97% en air ambiant
- La fréquence cardiaque est de 92 battements/min
- La fréquence respiratoire est normale [11] avec 16 cycles mesurés par minute.

o Toux/ encombrement :
L’AFE-test réalisé est positif, il souligne une mobilisation des sécrétions lors de sa réalisation.
Les expectorations sont muqueuses, parfois hémoptoïques, coulantes et filantes, cotées à 1
selon l’échelle de Keal (annexe A2).
Le volume de sécrétions expectorées n’a pas pu être mesuré. La quantité d’expectorations a
donc été évaluée selon une échelle subjective de l’encombrement bronchique. Elle est évaluée
comme étant quantitativement très importante en préopératoire (Tableau 1).

o Dyspnée :
Elle est cotée par le patient à 0 selon l’échelle de Borg (annexe A3).

- Bilan articulaire :
Aucun déficit articulaire n’a été relevé.

5
 - Bilan musculaire :
Quantitatif
Muscles Abdominaux Mesure du débit expiratoire de
pointe (DEP) : réalisé avec un
peak-flow: 370 L/min soit 73%
de la théorie (Annexe A4)
Pas de matériel de mesure de la
PEmax.
Diaphragme Pas d’outil de mesure de la
PImax.
Muscles inspiratoires PImax non mesurée
Quadriceps Score MRC : 5/5
Trapèzes Non évaluée
Qualitatif
Toux efficace
Aplatissement des coupoles
diaphragmatiques à la
radiographie thoracique.
Augmentation de la partie
inférieure de la cage
thoracique à l’inspiration.
Pas de contractures, ni tirages
Pas de contractures,
amyotrophies, sidérations.
Contractures

- Bilan fonctionnel :
Les activités de la vie quotidienne et les déplacements sont réalisés en autonomie
M.B présente des difficultés pour mettre ses chaussettes, et pour toutes autres activités
nécessitant une flexion importante du tronc. Il a eu des séances de kinésithérapie pendant 6
mois en 2010 dans un but d’antalgie, de renforcement musculaire et d’hygiène rachidienne.

- Bilan de la coopération :
Le patient est volontaire, coopérant et participe activement aux soins. Cependant M.B est très
anxieux, il affirme qu’il est « de nature stressée » mais que cette résection pulmonaire et le
diagnostic de la lésion tissulaire l’inquiète encore plus.

M.B n’a pas eu d’autres séances de kinésithérapie pour sa préparation préopératoire.

6
 Traitement Posologie
Dafalgan 1g 3 fois/jour, per os
Antalgique non opiacés de
pallier 1
Topalgic 100mg 2 fois / jour, IV (intraveineuse)
Antalgique de pallier 2 puis relais per os
Acupan 3 fois/jour, IV puis relais per os à
Antalgique non opiacés de J2
pallier 1
Naropeine 2mL/mg Injections, arrêt à J2
Anesthésique local
Actiskénan Selon la douleur du patient, auto
Antalgique opiacé de pallier 3, administré par une pompe PCA,
morphinique arrêt à J2 puis relais per os
jusqu’à J5
Lovenox IV
antithrombotique
Kardegic 75 mg 1 fois / jour
Anticoagulant
Zocor 1 fois/jour
Hypolipémiants

Tableau 2 : Traitement pharmacologique postopératoire

 2) Objectifs et moyens préopératoire :
o Informer le patient sur les suites et la douleur postopératoire :
Expliquer les modalités et l’intérêt des séances de kinésithérapie en postopératoire, décrire les
causes de la douleur et la stratégie analgésique mise en place par l’équipe pluridisciplinaire.
o Désencombrer l’arbre bronchique :
Techniques de modulation du flux expiratoire : AFE (augmentation du flux expiratoire)
rapide/lente, PEP-thérapie au Respirex®
o Éduquer à la toux protégée :
Montrer au patient les techniques de protection de la cicatrice lors de la toux.

III) Bilans postopératoire initial à J0 :

- Environnement technique :
Ce bilan est réalisé le jour de l’intervention chirurgicale, deux heures après la fin de cette
dernière. Le patient se trouve en salle de réveil, il est éveillé et placé sous monitoring.
M.B a deux drains thoraciques au niveau du 5e espace intercostal et en aspiration à -20 cm
H2O. Il possède aussi une pompe PCA (patient control analgesic) de morphine, un cathéter
intraveineux d’Acupan® et un bloc d’anesthésiant local (Naropeine®) ; tous dans un but
antalgique (Tableau 2).

- Bilan de la douleur :
La douleur au repos est cotée à 60/100 selon l’échelle visuelle analogique (EVA).
L’évaluation lors de la toux protégée est de 70/100.
Cette douleur est localisée par le patient au niveau du trajet cicatriciel, de l’entrée des drains
thoraciques et de la région lombaire.

- Bilan cutané trophique et circulatoire :

Le patient présente une cicatrice de thoracotomie postéro-latérale gauche, d’une longueur de
26 cm, protégée par un pansement.

7
 - Bilan morphostatique :
M.B est en décubitus dorsal, il s’est positionné en inclinaison homolatérale au site opéré.
- Bilan respiratoire :
o Inspection thoracique :
La mécanique ventilatoire externe est thoracique haute, le type respiratoire est bucco-buccale.
Le patient ne présente pas de signes de détresses respiratoires ou de troubles gazométriques.

o Auscultation :
On perçoit une atténuation du murmure vésiculaire sur tout l’hémithorax gauche
comparativement au coté opposé, avec comme en préopératoire des ronchi surajoutés.

o Les constantes :
La saturation pulsatile en oxygène est de 96%, l’oxygénothérapie est administrée à l’aide de
lunettes avec un débit de 2L/min.
La fréquence respiratoire est basse avec 10 cycles/min [6].
La fréquence cardiaque est de 87 battements/min.

o Toux/expectorations :
La toux spontanée est douloureuse et peu efficace. M.B a un encombrement bronchique
important, avec des expectorations filantes et sanglantes.

o Dyspnée :
La dyspnée cotée sur l’échelle de Borg est de 6/10 au repos, ce qui équivaut à une dyspnée
forte.
- Bilan fonctionnel :
M.B est dépendant pour toutes ses activités de la vie quotidienne, le levé du lit n’étant pas
encore autorisé.

8
Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF)
de M.B, réalisée à J0
 IV) Stratégie thérapeutique :

1) Le Bilan diagnostique kinésithérapique (BDK)

Celui-ci a été réalisé selon la classification internationale du fonctionnement du handicap et
de la santé (CIF) [12] et à partir du bilan réalisé.

2) Projet du patient
A l’interrogatoire de M.B, celui-ci explique qu’il souhaite reprendre toutes les activités qu’il
menait avant son intervention chirurgicale, pouvoir découvrir de nouveaux pays et participer à
l’entretien du domicile.
A court terme, il souhaite se reposer dans un centre de convalescence après son séjour
hospitalier.

3) Projet thérapeutique :
Le projet de soins est d’effectuer un désencombrement optimal de l’arbre bronchique,
d’augmenter les volumes respiratoires, de prévenir la survenue d’atélectasies et de lutter
contre la douleur.

4) Objectifs et moyens thérapeutique :

o Désencombrer l’arbre bronchique :
A l’aide de techniques de modulation du flux expiratoire : AFE rapide/lente, PEP-thérapie au
Respirex®.
o Permettre une toux efficace :
Poursuivre l’éducation à la toux protégée.
o Lutter contre la douleur :
Veiller à la bonne administration de la PCA, trigger points, massage, mobilisations douces.
o Lutter contre l’hypoventilation et la survenue d’atélectasies :
Spirométrie incitative, activité physique.
o Reconditionner à l’effort :
Marche, cycloergomètre, montée et descente d’escaliers.

9
 5) Principes et précautions de la prise en soins :

Principes :

Surveiller les amplitudes respiratoires et les paramètres vitaux.

Veiller à la perméabilité des voies aériennes supérieures.
Surveiller l’apparition des signes de détresse respiratoire.
Effectuer des séances courtes et régulières.
Transmettre avec l’équipe pluridisciplinaire.

Précautions :

Effectuer une rééducation infra-douloureuse

Surveiller et évaluer la douleur
Respecter la fatigabilité du patient

V) Intervention kinésithérapique

L’intervention kinésithérapique organisée autour de M.B consiste en une prise en charge

respiratoire, afin de lutter contre l’encombrement bronchique, lutter contre la survenue
d’atélectasies et permettre la réexpansion pulmonaire. Ce versant respiratoire se fera en
parallèle à un reconditionnement à l’effort précoce et à la lutte contre la douleur.
L’intervention est ici décrite dans l’ordre chronologique de sa réalisation.

1) Hygiène hospitalière
Nous avons l’objectif d’assurer des gestes efficaces de kinésithérapie et de respecter les règles
de prévention du risque nosocomial respiratoire pour le patient, le personnel et l'entourage
[13].

Mise en place :
- Hygiène du thérapeute : friction des mains à la solution hydro alcoolique au début et à
la fin de la prise en soins de M.B, port de masque et de gants pendant la séance de
kinésithérapie respiratoire.
- Hygiène du patient : on conseille au patient de se laver les mains après une séance de
désencombrement bronchique.

10
 - Matériel : le matériel de spirométrie est à patient unique. Le peak-flow réutilisable doit
être décontaminé entre chaque patient et est utilisé avec un embout unique jetable.

2) Éducation à la toux protégée

Après un abord chirurgical par thoracotomie, toute mobilité de la cage thoracique est
douloureuse, entrainant alors chez le patient une peur de tousser.
Cette dernière étant indispensable au désencombrement de l’appareil respiratoire, il est
demandé au patient d’effectuer une contention pariétale manuelle, aidée par le
kinésithérapeute, avant l’effort.

Position du patient :
Assis ou semis assis, le patient doit plaquer le bras homolatéral au côté opéré le long de son
hémithorax. Avec sa main controlatérale il vient augmenter la pression en adduction du bras

Position du thérapeute :
Une main est placée au niveau thoracique afin d’augmenter le débit d’air expiré, tandis que
l’autre viendra se positionner au niveau de l’abdomen.

3) Techniques manuelles et adjuvants à la kinésithérapie respiratoire

Les techniques de désencombrement bronchique utilisées sont recommandées par la
conférence de consensus en kinésithérapie respiratoire de Lyon en 1994 [14].

a) Augmentation du flux expiratoire (AFE)

L’augmentation du flux expiratoire (AFE) est une augmentation active, active aidée ou
passive du flux expiratoire, dans le but de mobiliser et d’évacuer les secrétions trachéo-
bronchiques [13].

Préambule :
A l’aide de la palpation et de l’auscultation, nous objectivions l’encombrement chez M.B.

Modalités:
La vitesse d’augmentation du flux expiratoire est choisie selon la localisation de
l’encombrement. Les AFE seront rapides lorsque l’encombrement est proximal et à l’inverse
elles seront réalisées de manière lente et prolongée lorsque les sécrétions bronchiques sont
localisées de manière plus distale.

11
Image 1 : PEP-thérapie au Respirex®
 Consignes données au patient :
Il est demandé au patient d’expirer l’air de son volume courant, puis d’effectuer une
inspiration nasale lente et maximale, jusqu’à atteindre le volume de réserve inspiratoire
(VRI). Ensuite, doit être effectuée une expiration buccale plus ou moins rapide selon l’AFE
choisie, jusqu’au volume de réserve expiratoire (VRE) [15].
Lorsque les sécrétions sont remontées au niveau trachéal, nous demandons au patient de
tousser afin de les évacuer.

Position du thérapeute :
Il se place de manière latérale au patient, une main à la partie supérieure du thorax exerçant
une pression vers le bas, l’arrière et le dedans suivant le mouvement physiologique du gril
costal ; la seconde main se place au niveau abdominal et exerce une pression vers le haut et
l’arrière au début de l’expiration.
Les critères d’arrêt sont la fatigue, la douleur du patient ainsi que l’absence de sécrétions
objectivées notamment grâce à l’auscultation.

b) PEP-thérapie au Respirex®
C’est un dispositif patient unique qui permet de placer une résistance à l’expiration de l’air et
de créer ainsi une pression expiratoire positive (PEP) continue.
La résistance appliquée est choisie à l’aide d’un sélecteur rotatoire qui offre la possibilité de
choisir entre 6 orifices de diamètre décroissant.

Réalisation :
Il est demandé au patient d’effectuer une inspiration maximale, puis d’introduire le Respirex®
dans la bouche et d’expirer de manière continue le plus longuement et lentement possible.
Le thérapeute accompagne le mouvement thoraco abdominale lors de l’expiration avec une
main placée au niveau du thorax et l’autre au niveau abdominal (voir Image1).

4) Prise en charge de la douleur

a) Évaluation de la douleur
L’évaluation de la douleur est réalisée avec une même échelle tout au long de la prise en
soins, dans un but comparatif. Elle sera effectuée de manière pluriquotidienne et par tous les
acteurs de soins entourant MB. L’échelle utilisée est l’échelle visuelle analogique (EVA), elle
correspond à une évaluation subjective de la douleur ressentie par le patient [16].

12
 Réalisation :
Il est demandé au patient de déplacer le curseur d’une réglette selon la douleur ressentie à un
instant donné, entre l’extrémité gauche qui n’indique aucune douleur, et l’extrémité droite qui
indique la douleur maximale imaginable (voir Figure 4).
Au verso de cette réglette, se trouve des valeurs chiffrées entre 0 et 100 mm visible
uniquement par le thérapeute.
L’EVA est utilisée avant et après les soins kinésithérapiques, lors de la toux, d’un effort…

b) Massage et mobilisations
L’objectif est de diminuer le seuil douloureux, d’augmenter la compliance et la souplesse
thoracique et d’améliorer le confort du patient [17].

Position du patient :
Le patient est assis au fauteuil ou en décubitus latéral.

Localisation :
Le massage est réalisé dans la région cervicale, scapulaire, paravertébrale et lombaire.
Techniques :
Il consiste en des techniques d’effleurage, de pressions glissées superficielles et profondes,
ainsi que de frictions et trigger points pour lever les contractures.
Des mobilisations lentes et douces du cou et des membres supérieurs sont réalisées durant
toute la prise en soins.

5) Reconditionnement précoce
L’activité physique a été reprise précocement, dès J1 en postopératoire.
Le reconditionnement à l’effort doit se faire le plus rapidement possible afin de limiter les
complications postopératoires imputables à la chirurgie (atélectasies, hypoventilation…) [18]
(voir Image 2).

o De J1 à J3 :
La marche de M.B, étant donné la présence de drains en aspiration, ne se fait que dans sa
chambre. L’activité physique est réalisée sous oxygénothérapie avec un débit de 3L/min.
La saturation ainsi que la fréquence cardiaque sont surveillées par le thérapeute à l’aide d’un
oxymètre de pouls.

13
 Figure 5 : Evolution quotidienne de la distance parcourue, selon le débit en
oxygène et la dyspnée de M.B

Pré-op J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8

Radio Opacité Idem Idem idem Moins idem / Opacité idem Idem
diffuse, importante diminuée
bilatéral localisée à
gauche
Auscultation MV + ↓MV + MV + idem MV idem MV idem idem Idem
ronchis ronchis ronchis +↓ronchis
bilatéraux bilat bilat à droite
Quantité de
sécrétions ++++ +++ +++ +++ ++ ++ ++ + - -

Tableau 3. Evolution de l’encombrement bronchique de M.B

La consigne donnée au patient est de se rendre à la porte de sa chambre et de revenir jusqu’à
son fauteuil, ensuite selon la saturation pulsatile relevée et la dyspnée du patient d’autres
allers/retours allaient être effectués.

o J3 à J5 :
L’ablation dès drains à J3 permet de commencer la marche dans le couloir avec les mêmes
critères de surveillance, et une augmentation croissante du périmètre de marche.

o J6 à J8 :
A partir du 6e jour, la marche est associée à une activité de montée et descente d’escaliers en
vue d’une prochaine sortie ; puis une deuxième séance d’activité physique dans la journée
consistait en un travail sur cycloergomètre pendant 15 à 20 minutes.

M.B était très motivé à la pratique de l’exercice physique, malgré la désaturation en oxygène
qui apparaissait en parallèle à une dyspnée importante, relevée tout au long de la prise en
soins (Figure 5).

VI) Évolution de l’état de santé du patient :

1) Encombrement
L’encombrement bronchique a évolué de manière décroissant tout au long du séjour de M.B.
A sa sortie du centre hospitalier le patient ne présentait plus d’indications au
désencombrement bronchique (voir Tableau 3).

2) Douleur
La douleur ressentie par M.B était sans cesse positive tout au long de sa prise en charge
hospitalière, variant de 60 à 5% sur l’EVA (Figure 6, voir verso).

3) Oxygénothérapie
On peut noter durant l’hospitalisation de M.B, une oxygénothérapie sevrée seulement au 8e
jour postopératoire. Le débit en oxygène en post-chirurgical immédiat est de 1L/min puis il
augmentera à 3 L/min le lendemain afin de diminuer progressivement par la suite. On note de
plus des difficultés de sevrage marqué par des épisodes de désaturation.

14
Figure 6 : Evolution de la douleur en postopératoire selon l’échelle visuelle
analogique

Tableau 4 :Evolution de l’oxygénothérapie et de la saturation pulsatile en

oxygène au repos
Aucun gaz du sang n’a été réalisé en postopératoire chez M.B, les valeurs du pH, de la PaO2
et PaCO2 sont manquantes afin de déterminer l’évolution gazométrique qu’a connu ce patient
(voir Tableau 4).

VII) Bilan final

Il a été réalisé au 9e jour après la résection pulmonaire de M.B et le jour de son départ vers un
centre de convalescence.
Le patient présente une douleur de repos évaluée à 10/100 selon l’échelle visuelle analogique
et localisée au niveau de l’hémithorax gauche.
Son attitude spontanée trahit cette sensation, avec une tendance à l’inclinaison frontale du
côté opéré et une kinésiophobie persistante.
Au niveau respiratoire, M.B ne présente plus d’encombrements objectivés ni à l’auscultation,
avec un murmure vésiculaire sans bruits surajoutés, ni à l’AFE test ou à la palpation.
La fréquence respiratoire est de 13 cycles/min, soit une valeur normale [6].
Le sevrage en oxygène est réalisé, on note une saturation pulsatile en air ambiant à 94%.
Le patient ressent cependant une sensation d’étouffement comme ce fut le cas tout le long de
la prise en soins, avec l’impression « d’être essoufflé et de manquer d’air ». Sa dyspnée de
repos selon l’échelle de Borg est de 3/10 ce qui correspond à une dyspnée modérée.
Au niveau fonctionnel, M.B est indépendant pour la toilette, l’habillage et l’alimentation.

VIII)Discussion

1. Réflexion sur le cas de M.B

Au décours de l'hospitalisation de M.B, on peut considérer que les objectifs fixés lors de la
prise en soins sont partiellement atteints.

En effet, bien que l'encombrement des voies aériennes ait diminué de façon optimale et que le
reconditionnement à l'effort ait pu se faire de manière progressive, le patient présentait une
douleur de repos qui n’était jamais complètement soulagée. L'algie était multiple, aussi bien
au niveau du trajet cicatriciel, à l’entrée des drains thoraciques au niveau pariétal ou encore

15
lors des mouvements du membre supérieur gauche. Elle était décrite en termes de
"tiraillement", "déchirure" et "brûlure".

En plus de la douleur présentée par le patient, on peut noter que les suites opératoires ont été
marquées par une oxygénodépendance qui semble être élevée ; le sevrage en oxygène n’a eu
lieu qu’au huitième jour postopératoire.

En regard de la littérature scientifique, aucune norme retrouvée ne décrit la durée moyenne

d’oxygénothérapie en postopératoire d’une lobectomie. D’où mes interrogations en tant que
futur masseur-kinésithérapeute sur ce délai.

L’oxygénodépendance a-t-elle été trop importante chez M.B? Est-elle liée à la douleur relevée
durant son hospitalisation?

Pour répondre à cette première question, j'ai mené durant 12 semaines une étude rétrospective
dont l'objectif principal était d’observer le nombre de jours moyens d’oxygénodépendance en
postopératoire d’une lobectomie (Annexe C1). L’objectif secondaire était d’observer si les
patients lobectomisés par thoracotomie ont un délai de sevrage différent de ceux opérés par
thoracoscopie vidéo assistée (VATS).

33 patients ont à ce jour été répertoriés; la durée moyenne du traitement est de 1,69±1,02
jours. 16 patients ont été opérés par thoracotomie, et en moyenne leur oxygénodépendance
dure 2,31±0.87jours. Le nombre de patients opérés par thoracoscopie est de 17, ils sont en
moyenne sevrés en oxygène au bout de 1,12±0,78 jours.
La durée d’oxygénodépendance est significativement inférieure dans le groupe des patients
opérés par thoracoscopie (p<0,01)
Nous pouvons relever que les 8 jours d'oxygénodépendance de M.B peuvent être considérés
comme élevés comparativement à la moyenne retrouvée dans cette étude. A noter tout de
même que cette dernière est encore en cours d’élaboration et qu’une population plus
importante est nécessaire pour en préciser les résultats.

De plus, nous pouvons être interpellés par la différence retrouvée quant au délai
d'oxygénodépendance selon les deux modes opératoires.
La thoracotomie étant un abord chirurgical plus douloureux [19] que la thoracoscopie vidéo
assistée, on peut supposer un lien avec cette différence de durée d'oxygénation.

16
 Quelle est la place du kinésithérapeute dans la prévention et le traitement de la douleur en
chirurgie thoracique ?

2. Les origines de la douleur en chirurgie thoracique

2.1 Physiologie de la douleur

L’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP) a proposé la définition
suivante de la douleur en 1979 : "expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée
à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d'une telle lésion».

C’est une sensation subjective dont la perception relève d’un système sensoriel chargé de
conserver et de défendre l’intégrité corporelle.

Il existe différents types de douleur, qui sont décrites selon leur mécanisme:

• Douleur nociceptive : liée à un excès de nociception véhiculé depuis les récepteurs

(mécanique, thermique, chimique...) situé notamment à la surface de la peau et des
viscères, jusqu'à la moelle épinière par les fibres Aδ et C,
• Douleur neuropathique : liée à une lésion des voies de la sensibilité,

• Douleur psychogène.

Dans le cas des suites opératoires, tous ces mécanismes peuvent être retrouvés et associés ;
d'où la nécessité d'une prise en soins multidimensionnelle.

En chirurgie thoracique, la douleur a de multiples composantes [20]:

Douleur pariétale : due à l’incision thoracique,
Douleur viscérale : issue de l’irritation pleurale,

Douleur projetée : principalement localisée au niveau de la face antérieure du thorax et

qui a pour origine l’irritation bronchique. Une deuxième localisation est retrouvée, elle
se situe au niveau de l’épaule et a pour genèse l’irritation pleurale et/ou
diaphragmatique.

17
 2.2 La thoracotomie
La thoracotomie est la voie habituelle pour toute exérèse pulmonaire [21]. Elle est réalisée en
positionnant le patient en décubitus latéral, l’articulation gléno-humérale placée en abduction,
rotation externe et antépulsion [22].

Elle consiste en une incision pariétale au niveau du 5e ou 6e espace intercostal et des muscles
trapèze, grand dorsal, rhomboïdes et dentelé antérieur. L’espace intercostal est alors ouvert à
l’aide d’un écarteur de Finochietto [20].

L’incision chirurgicale est à l’origine de la douleur aiguë postopératoire, véhiculée par les
nerfs intercostaux et provoquée par un excès de nociception. L’algie sera ensuite majorée par
des phénomènes inflammatoires et une contracture musculaire reflexe. En effet, l’étirement,
écartement et incision musculaire sur le trajet de la thoracotomie entraîne une réaction de
défense de l’organisme ; d’où l’apparition de douleurs lors de la mobilisation et/ou de
contractures principalement para-vertébrales et péri-scapulaires [27].

En plus des douleurs d’incisions, l’ouverture de l’espace intercostal par des écarteurs conduit
à une possible subluxation des côtes, une lésion du système ligamentaire chondro-costal ou
costo-vertébral ainsi qu’une éventuelle section, compression ou ligature des fibres nerveuses
qui entraînent une désorganisation de l’influx nerveux.

2.3 Le drainage pleural

Après une lobectomie, la mise en place d’un voire de deux drains en aspiration comme c’est
le cas pour M.B, est systématique.
Ces drains sont disposés dans la cavité pleurale qui est un espace composé de deux feuillets
[24]:
• La plèvre pariétale: qui tapisse la paroi thoracique, le diaphragme et s’invagine au
niveau du médiastin.
• La plèvre viscérale: qui entoure l’organe pulmonaire et s’invagine au niveau de ses
scissures.

De ces deux feuillets, seule la plèvre pariétale comprend une innervation provenant des nerfs
intercostaux et des nerfs phréniques. La plèvre viscérale ne contient pas de fibres nerveuses
sensitives [25]. C’est donc l'irritation de la plèvre pariétale par les drains qui est responsable
d'une douleur transitant par les rameaux pleuraux des nerfs intercostaux.

18
 2.4 L'anxiété
La perspective d’une intervention chirurgicale est souvent accompagnée d’un malaise
psychique dénommé anxiété et perçue selon les études chez 80% des patients en préopératoire
[26].

Cet état émotionnel est d’autant plus présent quand l’opération subie est liée à un cancer [27].
Une étude française de 2010 [28] évalue le lien entre l’anxiété préopératoire et la douleur
postopératoire de résection pulmonaire, que ce soit après une lobectomie ou une
pneumonectomie. Il est retenue un résultat non significatif quant au lien entre douleur et
anxiété de fond ressentie par le patient en préopératoire.

Une autre étude [29] montre quant à elle le lien entre anxiété postopératoire et douleur, mais
pas avec celle présente en préopératoire.

De plus, il est reconnue que le syndrome anxieux aggrave la perception de la douleur et donc
favorise la consommation d'antalgiques en postopératoire [30].

3. Les conséquences de la douleur postopératoire

3.1 Complications respiratoires

Il n'existe pas de définition à proprement dite de la complication respiratoire postopératoire,
on parle le plus souvent d'atélectasies, de pneumopathies, d'hypoventilation, d’hypoxémie...
Aucune harmonisation dans la définition de ce terme n'a été retrouvée dans la littérature,
rendant l’interprétation des études difficiles.

L’atteinte respiratoire qui est inévitable après une résection pulmonaire est le syndrome
restrictif. En effet, que ce soit après une lobectomie ou une pneumonectomie, cette
manifestation s'explique par la diminution des volumes pulmonaires.
La présence constante de ce phénomène crée « un support » de limitations respiratoire que
l’algie ne fera qu’aggraver par une majoration de l’hypoventilation.
La douleur après thoracotomie est l'une des complications les plus graves que l’on retrouve
après une chirurgie. Elle contribue à limiter l'activité respiratoire, à diminuer la capacité
d'expectorations et à réduire la fonction respiratoire [31].

19
La douleur, qui souligne un stress physiologique, limite l'évacuation des sécrétions et la
récupération de la fonction pulmonaire ; c’est un facteur important dans l'étiologie des
complications pulmonaires [32].

Une méta-analyse américaine constituée d'essais contrôlés randomisés examine l'influence de

la stratégie analgésique sur la fonction pulmonaire [33].
Cette étude révèle que l'utilisation de morphiniques par voie péridurale diminue la fréquence
des atélectasies, complication redoutable après une résection pulmonaire (p=0.0086).
Elle souligne aussi que le traitement péridural d'anesthésiant local diminue le risque
d'infection pulmonaire (p=0.0026) et de complications respiratoire (p=0.00081).
Cette étude qui est de niveau 1 souligne bien l'influence que peut avoir la douleur sur la
fonction respiratoire si elle n'est pas correctement soulagée.

Cependant les drogues analgésiques peuvent elles même être l’origine de troubles de la
ventilation notamment à cause de leur caractère dépresseur respiratoire ou bronchospastique.
[34].
Dès les plus faibles doses de morphine, il existe une diminution de la réponse à l'hypoxémie
et à l'hypercapnie ainsi qu'une bradypnée pouvant conduire à l'apnée [35]. La morphine est
aussi responsable d’une inhibition du centre de la toux [36].

La douleur postopératoire est par ailleurs impliquée dans le dysfonctionnement des muscles
inspiratoires avec une diminution de la force inspiratoire comme le met en évidence une étude
de Vassilakopoulos et al [37].

Dans ce contexte, notre but en tant que masseur-kinésithérapeute sera de prévenir et limiter la
douleur afin d’éviter son retentissement sur la fonction respiratoire et limiter la consommation
d’antalgiques, eux même responsable de certains dysfonctionnement ventilatoire.

3.2 Hypokinésie
La douleur après résection pulmonaire est majorée lors du mouvement, notamment dans les
mouvements du tronc et du membre supérieur ipsilatéral au site opéré. Le principal antalgique
utilisé, la morphine, soulage la douleur de repos mais pas celle suscitée lors de la mobilisation
et de la toux [20]. Ces phénomènes peuvent alors induire le patient à limiter ses mouvements.

20
 3.3 La chronicisation
La douleur chronique est généralement définie comme étant une sensation qui perdure plus de
trois mois. Cependant, au niveau de la douleur chronique postopératoire, elle correspond à
une douleur persistante plus de deux mois après l’intervention chirurgicale et qui ne peut être
expliqué par un autre événement [38].
La fréquence de la douleur chronique post-thoracotomie est variable, elle oscille entre 50%
[39] et 60 % [38].
Cette variabilité dans les études peut être expliquée par l'absence d'une homogénéité
méthodologique retrouvée au moment d’interpréter la littérature.
Aucune harmonisation n’existe quant à la définition de la sévérité et de la durée du syndrome
douloureux.
On retrouve aussi des différences de traitement anesthésiques et analgésiques, d’échelles
d'évaluation de la douleur, du temps de suivi postopératoire mais aussi d'attitude des patients
envers cette sensation subjective qu'est la douleur.
La douleur chronique en postopératoire d’une thoracotomie est un phénomène courant et qui
peut être handicapant. Plusieurs facteurs favorisants sont retrouvés dans la littérature,
notamment les facteurs psychosociaux, la douleur préopératoire, les lésions nerveuses et
costales… [38]. Cependant selon une étude de 2009, le principal facteur prédictif d'une
douleur chronique est la sévérité de la douleur aigue postopératoire [40],

C’est pourquoi le masseur-kinésithérapeute en lien avec l’équipe médicale et paramédicale a

un rôle essentiel dans la prise en soin de la douleur aiguë, afin de limiter les risques de
chronicisation.

Dans le cas ou cette dernière se produisait, une intervention de notre corps professionnel peut
se poursuivre en cabinet de ville.

21
 4. Intervention masso-kinésithérapique en périopératoire

Se rapprocher de l'indolence est indispensable après une opération chirurgicale. En effet, un

patient pas douloureux est un patient qui peut inspirer et expirer profondément, tousser
correctement et participer de manière optimale aux séances de kinésithérapie. Le masseur-
kinésithérapeute doit développer une qualité d’écoute, d’empathie et de communication. Il
doit permettre au patient d’être l’acteur principal de sa prise en soins.

4.1 Évaluation de la douleur

Soigner la douleur c’est déjà commencer par l’évaluer. Le masseur-kinésithérapeute, comme
le reste de l'équipe soignante entourant le patient, a à sa disposition de nombreuses échelles
d’évaluation de la douleur.

Évaluation quantitative:

• Échelle visuelle analogique (EVA),

• Échelle verbale simple (EVS),

• Échelle numérique (EN).

Évaluation qualitative:

• Questionnaire douloureux de Saint-Antoine (QDSA) : sur la base du Mac Gill Pain

Questionnary [41].

Ces évaluations sont des auto-évaluations de la douleur par le patient. Une appréciation par le
thérapeute peut aussi être réalisée à l’aide d’échelle de la consommation d’antalgiques (dose
de morphine administrée/dose demandée par le patient), d’évaluation comportementale…

Quelque soit l’outil choisi, il doit être reproductible inter et intra-individuel tout au long du
parcours hospitalier du patient. L’évaluation doit se faire à l’instant t et non de façon
rétrospective, pour plus d’exactitude [42].

22
 4.2 Lutte contre l'anxiété
Elle se fera principalement à travers de l’éducation et de l’information du patient.
Une étude réalisée sur 97 patients, évalue l’effet que peut avoir un programme d’éducation et
de soutien psychologique sur les douleurs postopératoires. Le groupe ayant suivi ce
programme a obtenu une diminution des scores de douleurs postopératoires et une épargne de
morphine de 30 à 50% [43].
Par ailleurs, une systematic review [44] portant sur plus de 1500 patients, étudie l’effet de la
transmission d’information multimédia portant sur l’anesthésie et l’opération chirurgicale. Il
est alors retrouvé que le niveau d’anxiété était moins intense chez les patients ayant reçu une
information multimédia et une documentation plutôt que chez ceux n’ayant reçu aucune
information.

On peut dans cette même idée, en tant que masseur-kinésithérapeute créer des supports
multimédia (type vidéo) expliquant les suites opératoires et l’intervention que l’on aura en
périopératoire, en collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire. Ce type d’intervention fait
partie du rôle du kinésithérapeute dans l’éducation à la santé et dans la prévention de la
douleur [5].

La mesure de l’anxiété pourra notamment se faire avec l’EVA, qui est aussi validée pour
l’évaluer.

4.3 Massage
Le massage est constitué d’un enchainement de manœuvres de type effleurage, pressions
glissées superficielles, profondes, statiques, frictions, vibrations, pétrissage…

Selon Dufour, le massage en postopératoire c'est « déjouer les sidérations, les inconforts, les
appréhensions, et surtout c'est accompagner et stimuler ce qui est dans l'attente ». Il a de plus
un rôle sédatif chez la personne anxieuse [45].

Une étude prospective de Marin et al [46] menée sur 116 patients évalue la prise en soins de
la douleur par le kinésithérapeute après thoracotomie de résection pulmonaire.

Le but est d'étudier si le massage contribue à diminuer les douleurs post-thoracotomie.

L'évaluation de la douleur s'est faite avec l'échelle visuelle analogique de J0 à J6
postopératoire. Le massage était réalisé pendant 10 minutes sur les muscles para-vertébraux,
sur la région cervicale et dorsale.
23
Ces séances étaient accompagnées d'exercices de désencombrement bronchique et de
ventilation dirigée.
Le résultat est que le massage et la kinésithérapie contribuent à diminuer la douleur
postopératoire de façon significative (p <0,001).
Cependant cette étude n'est ni contrôlée, ni randomisée, de plus l'effet du massage n'est pas
évalué seul mais dans le cadre d'une séance global de kinésithérapie

Une autre étude plus récente vient appuyer ce résultat [47]. Elle porte sur 160 patients qui ont
tous reçus des séances de massage en postopératoire de chirurgie thoracique. Il est demandé à
chaque patient d’évaluer sa douleur entre 0 et 10 sur l’EVA avant et après le massage. Cette
valeur diminue après le massage de 3,49 points en moyenne. Le résultat de cette analyse est
une diminution significative de la douleur après le massage (p<0.001).

Ces deux études, bien que de niveau 4, sont intéressantes dans la mesure où la majorité des
recherches retrouvées concernant l'effet du massage en chirurgie, évaluent l'intérêt lors de
chirurgie rachidienne et que peu de littérature ne s'intéresse au postopératoire d'une résection
pulmonaire.

4.4 Mobilisation d'épaule

L’épaule est comme nous avons pu le voir précédemment un des principal siège de la douleur.

Une étude australienne [48], contrôlée randomisée évalue l’efficacité que peut avoir un
programme de kinésithérapie postopératoire, comprenant des exercices visant à améliorer la
fonction de l'épaule (amplitude articulaire et force musculaire) et à diminuer la douleur, chez
des patients subissant une résection pulmonaire par thoracotomie.

Les patients du groupe expérimental ont en plus des soins médicaux, une prise en charge
kinésithérapique de la mobilité de l'épaule, avec des exercices progressifs durant toute
l'hospitalisation, et la remise d'un livret d'accompagnement à la sortie contenant des exercices
de décharge de l'épaule.

La prise en soins commence en préopératoire puis les patients sont suivis jusqu'à 3 mois après
la chirurgie.

24
Les personnes ayant suivis ces soins de kinésithérapie ont significativement moins de douleur
d'épaule, de douleur générale, une meilleure qualité de vie et une meilleure mobilité de
l'épaule à 3 mois.

4.5 TENS
La stimulation électrique nerveuse transcutanée (TENS) est une technique antalgique non
médicamenteuse. En chirurgie thoracique, elle est proposée comme un traitement adjuvant
dans la lutte contre la douleur postopératoire, avec pour objectif l’amélioration de la
mécanique thoracique et la réduction des complications respiratoires de manière non invasive
et non pharmacologique [50].

Dans le cadre des douleurs postopératoires, deux courants sont utilisés [49] :

Antalgique par Gate-control : courant électrique bidirectionnel de basse fréquence

(50 à 100 Hz) et de basse intensité. La durée d’impulsion est inférieure à 0,1 ms,
l’effet est rapide et localisé.

Antalgique par libération d’endorphine : courant électrique bidirectionnel de très

basse fréquence (2 à 8 Hz) et d’intensité élevée. La durée est de 0,5 à 3 ms, son effet
est diffus et progressif.

L’intensité efficace est propre à chaque patient, les picotements doivent être ressentis sans
être désagréable.

Afin d’éviter l’accoutumance il est conseillé d’alterner les programmes, qui seront utilisés
plusieurs fois par jour durant 20 à 30 minutes, à l’aide de 4 électrodes placées de part et
d’autre de la cicatrice de thoracotomie ou sur tout autre région douloureuse.

L’efficacité de la TENS a été démontrée dans une revue de la littérature de Freynet et Falcoz
[51] en 2009 puis confirmée dans une méta-analyse de Sbruzzi et ses collaborateurs en 2012
[50].

Cette première revue regroupe 9 essais contrôlés randomisés dont 7 révèle l’intérêt de la
TENS comme adjuvant thérapeutique aux traitements antalgiques après une thoracotomie
postéro-latérale. De plus, elle permet de réduire la durée du séjour en salle de réveil et
d'augmenter l’ampliation thoracique favorisant l’efficacité des séances de kinésithérapie.

25
Figure 7 : Forest plot de Sbruzzi et al. en faveur de l’utilisation de la TENS
Cette analyse est en accord avec celle de Sbruzzi et al qui porte sur 12 études contrôlées
randomisées et qui confirme l’effet antalgique de la TENS aussi bien après thoracotomie que
sternotomie. La méthodologie consiste en l’inclusion d’études comparant : la TENS associée
ou non à une analgésie pharmacologique par rapport au placebo TENS associée ou non à une
analgésie pharmacologique, ou versus une analgésie pharmacologique seule. L’échelle
visuelle analogique est utilisée pour évaluer la douleur.

Je me suis concentrée sur les 5 études de cette méta-analyse traitant de l’intérêt après
thoracotomie postéro-latérale, comme c’est le cas du patient que j’ai pu suivre.

On retrouve alors une concordance des données en faveur de l’utilisation de la TENS, comme
nous pouvons l’observer sur ce graphique (voir Figure 7). En effet, la stimulation électrique
associée à un traitement antalgique pharmacologique diminue la douleur (EVA -1,29)
comparée au placebo TENS associé à un traitement pharmacologique 95% CI: -1.94 to - 0.65.

Cette méta-analyse a certains points forts méthodologiques avec notamment la prise en

compte de l’hétérogénéité statistique liée aux modalités d’applications de la neurostimulation
(en continue ou séance unique). Elle formule également une question explicite de recherche et
deux examinateurs indépendants sont chargés de sélectionner les études à inclure. Les
populations faibles de chaque étude admise ainsi que la diversité du traitement
pharmacologique antalgique et du type d’interventions thoraciques sont cependant des points
faibles de cette analyse.

Cest deux études ont une recommandation de niveau 1.

4.6 L’hypnose
L’hypnose est un adjuvant non pharmacologique dans la lutte contre la douleur. Elle nécessite
l’adhésion complète du patient au traitement pour en percevoir l’efficacité. C’est un moyen
cognitif de contrôler la douleur, comme c’est le cas par exemple pour l’effet placebo.

Comme le décrit l’institut UPSA de la douleur, l’hypnose se compose de trois étapes [52]:

- L'induction : Le patient doit fixer son attention ou son regard sur un objet ou sur une
partie de son corps, afin de progressivement effacer l’environnement qui l’entoure.
- La dissociation ou confusion : Le patient est coupé de ses perceptions sensorielles, son
corps est agréablement engourdi et immobile.

26
 - L'ouverture : étape de sensorialité maximale, ou le patient doit accéder à toutes les
ressources de son corps.

Une méta-analyse menée par Montgomery et ses collaborateurs [53], porte sur 20 études
contrôlées incluant un total de1 624 patients en période périopératoire. Le but de cette analyse
est de déterminer si l’hypnose a un impact significatif sur la douleur, et si cet impact varie
selon le mode d’induction hypnotique (accompagnement verbal ou bande sonore enregistrée).
Les résultats sont une amélioration significative des scores de douleur, de la consommation
d'antalgiques, du niveau d'anxiété, du temps de réveil et de la durée d'hospitalisation,
comparativement aux groupes contrôles. Aucune différence d'efficacité n'a été retrouvée selon
le mode d'induction hypnotique.

Cette méta-analyse bien que de niveau 1 inclut des études randomisées et non randomisées, la
littérature est plutôt ancienne (1959 à 2000), mais surtout aucune des études présentes ne
porte sur la douleur après chirurgie thoracique.

La littérature retrouvée dans ce domaine traite principalement des effets de l’hypnose chez
certains types de population (enfant, femme enceinte,…). Peu d’études avec une
méthodologie bien conduite n’ont été retrouvées. Cela est en partie dû à la difficulté de
réaliser des études en double aveugle. En effet, contrairement à un traitement
pharmacologique où le thérapeute peut ne pas avoir conscience du contenu du produit
administré, l’hypno-analgésie nécessite une formation par le praticien, il lui est donc difficile
de ne pas se rendre compte de son traitement.

4.7 Relaxation
La relaxation est communément définie comme étant une « détente physique et mentale
résultant d'une diminution du tonus musculaire et de la tension nerveuse» [54].
Les techniques de relaxation mises à disposition des patients sont diverses :
Méthode de Schultz [55]: aussi dénommée méthode du « training autogène ». Le but
de cette méthode de parvenir à « une déconnection de tout l’organisme qui permet
d’accroitre les capacités normales et de réduire ou supprimer les déficiences
anormales » que sont par exemple les douleurs.

27
 Le training autogène repose sur:
- Le cycle inférieur : il se compose de six phases que sont l’attitude générale du sujet, la
pesanteur et chaleur, l’exercice cardiaque, le contrôle respiratoire, la régulation des
organes abdominaux, le régime spécial de la tête.

- Le cycle supérieur : qui se rapproche de la psychothérapie et qui n’est pas pratiqué par
les kinésithérapeutes.

Jacobson : C’est une méthode segmentaire qui se concentre sur une partie du corps à la
fois. Le principe est que le relâchement musculaire s’accompagne d’une sérénité
mentale [55]. Cette méthode est pratiquée durant 30 secondes à 1 minute et
commence par le travailler du membre supérieur. Le patient doit réussir à prendre
conscience de la contraction musculaire d’un groupe donné, puis au relâchement de
cette contraction. Petit à petit, cet exercice est répété sur l’ensemble des groupes
musculaires [56].

Sophrologie : elle correspond à « l’étude de la conscience en harmonie ».C’est une

combinaison entre l’hypnose, les techniques de relaxation de Schultz et le yoga. Dans
la lutte contre la douleur, le but de la sophrologie est de distraire le patient vers une
zone saine, non douloureuse on parle de « transfert agréable ». [55]. La sophrologie
considère que le corps et l’esprit sont deux entités liées qui s’influencent
mutuellement. Elle repose sur la conjugaison de la respiration et la relaxation
corporelle.

28
Conclusion

Toutes ces informations m’ont amenées à réfléchir sur la prise en soins de M.B, et sur la façon
dont nous aurions pu optimiser les suites de son intervention chirurgicales.

Le fondement de la prise en charge masso-kinésithérapique en périopératoire de chirurgie

thoracique, est de restaurer l’état respiratoire du patient et de prévenir les complications.
Nous avons pu voir que le traitement de la douleur s’articulait autour de différentes
techniques que sont aussi bien le massage, la relaxation, la TENS… Cette dernière étant
même reconnue comme de niveau de preuve 1.

La douleur est une sensation qui motive près de deux tiers des consultations médicales selon
l’INSERM (institut national de la santé et de la recherche médicale) [57], son traitement est
pour cela un véritable enjeu.
D’après la loi du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, un plan douleur de 2006 à 2010, à été mis en
place, avec notamment pour objectif d’améliorer l’utilisation des approches non
pharmacologiques de la douleur, ce à quoi nous contribuons en tant que masseur-
kinésithérapeute.

Par ailleurs, l’écriture de ce mémoire m’a amenée à souligner que M.B présentait déjà des
douleurs (lombaires) avant son intervention et que cet aspect à été négligé dans la préparation
préopératoire ; peut être en faveur d’une intervention kinésithérapique plus orientée sur des
techniques respiratoires, étant donné l’état d’encombrement bronchique que ce patient
présentait.
De plus, M.B était très anxieux, aussi bien en pré qu’en postopératoire, il s’inquiétait
beaucoup sur son avenir médical, or nous avons pu voir que le lien entre anxiété et douleur est
parfois très étroit.

A la lumière de ces informations, nous pouvons penser qu’une intervention masso-

kinésithérapique d’information et d’accompagnement, associée à une lutte contre la douleur
préopératoire aurait pu être intéressante chez ce patient.

29
Bibliographie :
[1] : MOUROUX, J et al. Chirurgie thoracique : les grandes opérations. Journal de
radiologie, 2009;90:980-90

[2] : JAYLE, C, CORBI, P. Les complications des résections pulmonaires. Revue des
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 Annexes

Annexes A : Échelles

Annexe A1 : Paramètres de Gold de l’obstruction.

Annexe A2 : Échelle de Keal.

Annexe A3 : Échelle de Borg.

Annexe A4 : Valeurs théoriques du débit expiratoire de pointe mesurées au peak-flow, chez

l’homme de 65 ans.

Annexes B : Examens complémentaires

Annexe B1 : Exploration fonctionnelle respiratoire de M.B.

Annexe B2 : Test de marche de six minutes.

Annexe C : Étude

Annexe C1 : Abstract
 Annexes A
Annexe A1 : Paramètres de Gold de l’obstruction bronchique

Annexe A2 : Échelle de Keal

Annexe A3 : Échelle de Borg

Annexe A4 : Valeurs théoriques du débit expiratoire de pointe mesurées au peak-flow chez
l’homme de 65 ans
 Annexes B
Annexe B1 : Exploration fonctionnelle respiratoire de M.B
Annexe B2 : Test de marche de six minutes

Guidelines for the Six-Minute Walk Test. American journal of respiratory and critical care medicine.Vol. 166
pp 111-117, 2002
 Annexe C
Annexe C1 : Abstract

L’oxygénodépendance en postopératoire d’une lobectomie pulmonaire

BOUJIBAR F, étudiante K3, IFMK ROUEN

Contexte : L’oxygénothérapie est un traitement obligatoire après une lobectomie pulmonaire, la durée
d’administration est cependant variable selon les besoins de chaque patient.
Problématique : Quelle est la durée moyenne d’oxygénodépendance après l’ablation d’un lobe
pulmonaire ?
Objectifs : Observer quel est le nombre de jours moyen avant le sevrage en oxygène en postopératoire
d’une lobectomie.
Observer s’il y a une différence significative au niveau de ce délai entre des patients opérés par
thoracotomie postéro latérale, et d’autres par thoracoscopie vidéo assistée (VATS).
Matériel : Les patients ont été opérés par thoracotomie ou par thoracoscopie. Ils ont tous bénéficié
d’une prescription de kinésithérapie respiratoire et de mobilisations en postopératoire.
Méthodes : Etude réalisée dans deux services de chirurgie thoracique de deux centres hospitaliers
universitaires, en postopératoire d’une résection d’un lobe pulmonaire. La durée de l’étude est de 12
semaines.
Il sera noté durant la prise en soins kinésithérapique, la date de prescription médicale d’arrêt de
l’oxygénothérapie.
Résultats : Une population de 33 patients a été répertoriée à ce jour ; la durée moyenne du traitement est
de 1,69±1,02 jours.
16 patients ont été opérés par thoracotomie, et en moyenne leur oxygénodépendance dure 2,31±0.87
jours.
Le nombre de patients opérés par thoracoscopie est de 17, ils sont sevrés en oxygène au bout de
1,12±0,78 jours.
La durée d’oxygénodépendance est significativement inférieure dans le groupe des opérés par
thoracoscopie (p=0.01).
Discussion : En moyenne les patients opérés par thoracoscopie ont une oxygénodépendance moins
importante que ceux ayant bénéficié d’un mode opératoire par thoracotomie. L’ouverture de
thoracotomie est un abord qui engendre des douleurs aigues plus importantes que la VATS en
postopératoire. Cette douleur pouvant être l’origine de complications respiratoires (hypoxémie,
diminution de la capacité d'expectorations, réduction de la fonction respiratoire…), le masseur-
kinésithérapeute a un rôle essentiel dans sa prévention, son évaluation et sa prise en soins.
Conclusion : Cette étude est encore en cours d’élaboration, une population plus importante sera
nécessaire afin d’en préciser les résultats.
Mots clés : chirurgie thoracique, lobectomie, oxygénothérapie
 Résumé
Nous étudions à travers ce mémoire, le cas de M.B, pris en charge en service de chirurgie
thoracique dans le cadre d’une lobectomie supérieure gauche.

La prise en soins masso-kinésithérapique s’est effectuée en périopératoire de cette

intervention chirurgicale, ce qui nous a permis d’établir à l’aide d’un bilan initial
préopératoire et de bilans postopératoire, le diagnostic kinésithérapique.

Il en ressort principalement une persistance de la douleur aiguë postopératoire, associée à une

oxygénodépendance qui peut être considérée comme élevée d’après une étude rétrospective
que nous avons réalisée.

La douleur en chirurgie thoracique, a des causes et des conséquences multiples, sa prise en

charge doit pour cela être multidimensionnelle.

Le masseur-kinésithérapeute a à sa disposition de nombreux outils en vue de l’évaluer, de la

prévenir et de la traiter, que ce soit avant l’intervention chirurgicale ou en postopératoire. La
douleur est une sensation subjective, le traitement doit être pour cela adapté à chaque patient
au vu de leurs ressentis.

Mots clés : Keywords :

Chirurgie thoracique Thoracic surgery

Douleur Pain

Lobectomie Lobectomy