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GENOU
THOMAS Fanny
Année 2011-2012
VI. Conclusion........................................................................................................................ 16
I. Introduction…………………………………………………………………………...18
VI. Conclusion........................................................................................................................ 30
Bibliographie
Annexes
PR E M I E R E PA R T I E
CAS CLINIQUE
INTRODUCTION
Le patient choisi pour ce mémoire m’a été confié pour une prise en charge de quatre
semaines au centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle du site de l'hôpital Saint-
Jacques. M. M. a subit un accident de la voie publique en moto, ce qui a engendré des
polytraumatismes au niveau du tibia et fémur droits, au niveau de la hanche gauche et du
membre supérieur gauche. Dès le départ le polytraumatisme sévère et l’apparente difficulté
quant à la future rééducation de M. M. m’ont tout de suite frappé. C’est cette première
impression qui m’est restée. Cela m’a donc amené à me poser des questions quant à la prise
en charge kinésithérapique et au devenir fonctionnel de ce patient.
A première vue, malgré un alitement 24h/24, le port d’une attelle thermoformée au membre
supérieur gauche et d’une attelle de Zimmer au membre inférieur droit, le patient paraît
souriant et non anxieux. L’état de son membre supérieur très endommagé et la présence
plusieurs fractures aux membres inférieurs amènent, pour nous soignants, à émettre un doute
quant au pronostic de la récupération articulaire et fonctionnelle. De plus, je fus surprise par la
réaction du patient car le futur ne semblait pas le préoccuper plus que ça. Lors de la première
rencontre je pus observer la séance de la kinésithérapeute et fus intriguée par le peu de flexion
de son genou droit (40°), et je me suis alors posée la question de savoir comment gagner en
mobilité.
I. PRESENTATION DU PATIENT
Monsieur M., âgé de 57 ans, droitier, est électromécanicien en entreprise. Il est divorcé
et vit avec ses 2 enfants dans une maison avec étage, sa chambre se situant au rez-de-
chaussée. Ses enfants sont âgés de 20 et 26 ans et vivent chez le patient. Sa passion est de
faire de la moto en loisir (il en possède une). Il possède un véhicule de fonction pour son
travail et une voiture personnelle toutes deux à boite manuelle. Pour ses déplacements, il se
sert plus de sa voiture professionnelle que personnelle.
1
ANAMNESE
ʘ 23 Août 2011 = J0
M. M. est victime d’un accident de la voie publique : choc d’une moto contre une
voiture ayant entrainé de nombreuses fractures (côtes, membres inférieurs et membre
supérieur droit), et des lésions viscérales. Suite à cela, il est victime d’une impotence générale
immédiate.
Il est hospitalisé en urgence à Rennes le jour de l’accident. Les bilans médicaux révèlent une
contusion lobaire inférieure droite, et une contusion hépatique. Plusieurs côtes sont fracturées
(les cinq premières à gauche et de la deuxième à la sixième à droite).
Au niveau des membres inférieurs, du côté gauche, sont révélées une fracture comminutive du
cotyle et une fracture de la branche ischio pubienne. Le traitement de ces fractures du bassin
est orthopédique simple (aucune traction transfémorale d’effectuée). A droite, est retrouvée
une fracture per trochantérienne du fémur.
En outre, de nombreuses fractures sont découvertes au niveau du membre supérieur gauche :
une fracture comminutive de l’extrémité supérieure de l’ulna et de la diaphyse, des fractures
des extrémités inférieures de l’ulna et du radius. A cela s’ajoute une luxation de la tête radiale
et une fracture des têtes des métacarpes IV et V.
Le patient est alors opéré en urgence le jour même. Le chirurgien a effectué un enclouage par
un clou centromédullaire gamma afin de réduire la fracture de l’extrémité supérieure du
fémur. Le membre supérieur a été ostéosynthésé par plaque au niveau de l’olécrâne et de
l’avant-bras gauche. Un fixateur externe est posé au niveau du poignet gauche.
ʘ J13. Le lundi 5 septembre, une radiographie est effectuée. Elle dévoile une fracture
du plateau tibial interne du genou droit avec une importante luxation externe du tibia sous le
fémur. Celles-ci sont étonnamment passées inaperçues à Rennes. Le dossier de Rennes
n’ayant toujours pas été transmis, il n’y a alors aucun moyen de savoir quelles radiographies
avaient été effectuées.
2
Ma prise en charge avec le patient débute le 26 septembre, soit 5 semaines après l’accident à
J34.
II.1 RELATE
La lecture du dossier médical et des prescriptions présentent les différents
traumatismes suite à l’accident. Sont énumérés, pour les membres inférieurs, une fracture du
cotyle et de la branche ischio pubienne à gauche, une fracture per trochantérienne du fémur
droit réduite par enclouage centro-médullaire et une fracture du plateau tibial droit
osthéosynthésée. Au niveau du membre supérieur gauche, les traumatismes constatées sont
diverses fractures : fracture de l’extrémité supérieure de l’ulna et de la diaphyse ulnaire, des
extrémités inférieures de l’ulna et du radius, luxation de la tête radiale, fractures des têtes des
métacarpes IV et V. Elles sont traitées par une plaque et des vis pour l’olécrâne de l’ulna, un
enclouage pour la luxation de la tête radiale et via une plaque pour l’extrémité inférieure du
radius.
Traitement médicamenteux
Au 26 septembre, plusieurs types de médicaments sont prescrits à Monsieur M :
o Lovenox® pour le traitement de la phlébite découverte le 13 septembre,
o Previscan® est un anticoagulant pour la prévention et le traitement de la phlébite,
o Topalgic® et Doliprane® sont des antalgiques,
o Xyzall® pour le traitement symptomatique de la rhinite et de l'urticaire chronique,
o Forlax® pour réguler le transit intestinal (constipation liée à l’alitement).
3
L’examen de la douleur est ensuite réalisé. J’évalue la douleur par un interrogatoire à
l’aide de l’EVA (Echelle Visuelle Analogique). Au repos le patient ne présente aucune
douleur spontanée au niveau du genou droit. Au réveil, le patient ressent une « gêne» plutôt
qu’une douleur au niveau du genou droit, évaluée à 10/100. Monsieur M. se plaint d’une
douleur lors de la mobilisation passive et active aidée du genou droit en flexion évaluée à
50/100 quand la douleur est maximale. Monsieur M. la situe sur les deux côtés et décrit la
sensation comme celle « d’un étau » sur une zone précise. C’est une douleur mécanique.
Au niveau du membre supérieur droit, M. M. dit ressentir des fourmillements dans les
doigts surtout au niveau du troisième doigt, mais également légèrement au niveau du
quatrième et cinquième. Ces paresthésies typiques d’une atteinte du nerf médian sont
surement dues au traumatisme. De plus, le patient ressent une douleur au niveau du membre
supérieur gauche lorsqu’il le mobilise de lui-même en élévation. Cette douleur se situe au
niveau du coude, là où est présente la broche en sous cutané. C’est donc une douleur
mécanique cotée à 20/100 à l’EVA.
4
De plus, l’examen un manque de flexion du genou droit : elle est de 30° (contre 155° à
gauche). Il n’y a pas de flessum de genou de retrouvé ni de récurvatum des deux côtés.
Au niveau de la cheville droite, je trouve une limitation en flexion dorsale et plantaire. La
flexion dorsale est de 10° et la flexion plantaire 20° contre respectivement 20 ° et 35° à
gauche. La cheville droite est raide en flexion et en extension car le patient a eu un
traumatisme pendant son enfance.
Au niveau du membre supérieur gauche, pour l’épaule les amplitudes sont physiologiques.
Pour les autres articulations du membre supérieur gauche, n’étant pas autorisée à mobiliser le
coude et la main pour le moment je ne peux alors quantifier les amplitudes.
Le membre supérieur droit n’a pas de déficit de mobilité notable.
5
maximal positif je les cote à 4, ils ont une force supérieure aux abducteurs que je cote alors à
3+.
Par ailleurs, lors du bilan je remarque que le verrouillage actif du quadriceps est déficitaire.
En effet, je trouve un déficit d’extension active de -25° lorsque je demande au patient de
décoller le talon de la table et de tendre le genou (un coussin étant placé sous ce dernier).
J’évalue sa force contre pesanteur mais sans résistance (car la fracture du plateau tibial n’est
pas consolidée). La cotation du quadriceps est de 2, en effet, le patient ne peut pas mobiliser
son genou dans toute l’amplitude contre pesanteur mais il est capable de le mobiliser en actif
aidé dans toute l’amplitude (avec soulagement du poids du segment jambier).
Concernant les ischio-jambiers, ils ne peuvent pas être testés contre résistance. Lors du
mouvement de flexion du tibia sur le fémur demandé, une contraction est perceptible à la
palpation. Je peux juste dire que la cotation des ischio-jambiers est de 2 car le patient mobilise
son genou en flexion dans l’amplitude maximale que l’articulation permet.
Enfin, pour la flexion dorsale de cheville, je ne peux pas effectuer de résistance pour ne pas
solliciter le montage sur la fracture du plateau tibial. Je peux seulement avancer que la
cotation est de 3 pour les fléchisseurs dorsaux et de 2 pour les fléchisseurs plantaires. (cf.
Annexe n°1, tableau 3)
- Enfin, au niveau des membres supérieurs, la force du membre supérieur droit est
physiologique, mais il faudra l’entretenir et lutter contre l’apparition d’un enraidissement
articulaire.
Pour le membre supérieur gauche, je ne peux évaluer que la force des muscles de l’épaule. En
effet, le bras, l’avant-bras et la main sont immobilisés dans l’attelle. La force des muscles de
l’épaule est de 4.
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II.4 RESTRICTIONS DE PARTICIPATION
Depuis le 23 Août 2011, le patient est en arrêt de travail et ce pour une durée
indéterminée. Dans son activité professionnelle Monsieur M. est amené à porter de lourdes
charges. Au regard de son polytraumatisme, une adaptation ou un changement de poste de
travail sera certainement à envisager.
Monsieur M. a une privation des loisirs, dont celui de la moto à court terme et certainement à
long terme. La conduite automobile lui est impossible. Enfin les activités physiques sont
irréalisables.
Monsieur M. présente une fracture du plateau tibial droit suite à un accident en moto il
y a 4 semaines. Il y a donc une atteinte cutanée au niveau antérieur du genou, une atteinte
osseuse liée à la fracture et à la pose de l’osthéosynthèse, une atteinte capsulaire par le
caractère articulaire de la fracture, une atteinte certainement méniscale au vue de la
radiographie avec une luxation importante du tibia, et donc certainement une atteinte
ligamentaire des ligaments croisés et/ou des ligaments latéraux. (cf. fig.1 page 8)
Tous ces déficits de structure sont en lien avec les déficits de fonction. La sollicitation
(active et passive) du genou en flexion entraine une douleur mécanique « en étau » située sur
les côtés du genou, et côtée à 50/100 à l’EVA. Ces douleurs sont liées au traumatisme,
notamment à la sollicitation de la zone cicatricielle antérieure, à l’atteinte osseuse et capsulo-
ligamentaire, et aux adhérences provoquées par l’inflammation et l’œdème. En raison de ces
douleurs, le patient à un quadriceps en contraction de défense et appréhende la mobilisation.
Au niveau articulaire, la mobilité longitudinale de la patella est réduite. Cela est certainement
dû à l’adhérence de la cicatrice, et à l’empâtement des culs de sacs sous-quadricipitaux.
Le manque important de flexion du genou est à mettre en lien en premier avec l’atteinte
sérieuse de l’articulation : l’altération de la surface articulaire et méniscale compromet le
fonctionnement physiologique de l’articulation. Effectivement, les probables dégâts capsulo-
ligamentaires et méniscaux entrent en cause tout comme les adhérences et fibrose des tissus
cutanés périarticulaires. La présence d’œdème, d’inflammation et d’hémarthrose entravent
également la fonction articulaire, tout comme la douleur, et la non-détente du quadriceps.
De plus, l’immobilisation prolongée dans l’attelle de Zimmer nécessaire au traitement de la
fracture est un facteur non négligeable d’enraidissement articulaire.
Le déficit de fonction musculaire est lié à l’alitement (amyotrophie), au port de l’attelle et
vraisemblablement à la sidération post opératoire du quadriceps.
7
L’ensemble des déficiences de structures et de fonction a eu pour effet une limitation
d’activités, notamment pour la déambulation, et donc les acticités de la vie quotidienne telles
que l’habillage et la toilette. Les restrictions de participation résultantes concernent la
conduite et la pratique professionnelle.
Les attentes et projets du patient à cet instant de la prise en charge sont les suivants :
Monsieur M. souhaite pouvoir marcher, utiliser son bras au mieux et reprendre son travail. Le
patient commence à prendre conscience qu’il sera nécessaire de réadapter son poste de travail.
Il a donc abordé le sujet de la reprise de travail avec son employeur en vue d’une adaptation
future du poste plutôt en tant que formateur. Le patient a compris que la reprise ultérieure de
la moto est compromise mais est en attente et souhaite pouvoir, au moins un jour, remonter
dessus en tant que passager.
8
Pour l’équipe médicale et soignante la priorité est donnée au gain d’amplitude en
flexion du genou associé au travail musculaire et d’entretien articulaire global des membres
inférieurs. Ultérieurement, quand cela sera autorisé, la mobilisation et le gain d’amplitude du
membre supérieur gauche auront une place importante dans la prise en charge thérapeutique
Les objectifs généraux et ceux des autres membres n’ont pas été négligés :
o Entretenir les autres segments de membres (articulaire et musculaire) ;
o Redonner au patient une autonomisation la plus complète et précoce possibles.
Pour l’avenir, les objectifs seront de mettre en place des adaptations éventuelles pour les
incapacités séquellaires auxquelles Monsieur M. sera exposé dans les activités de la vie
quotidienne, l’exercice professionnel et les loisirs.
9
III. TRAITEMENT MASSO-KINESITHERAPIQUE
Le traitement masso-kinésithérapique est rigoureux et il est important de veiller à respecter
des principes rigoureux.
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III.3 MOYENS ET TECHNIQUES
Les moyens mis à disposition sont les suivants :
o Plateau technique avec à disposition divers éléments : poids, planches, élastiques etc. ;
o Techniques manuelles ;
o Lève-malade ;
o Arthromoteur de genou ;
o Table de verticalisation ;
o Cryogel ;
o Appareil d’électrothérapie : électroantalgie – électrostimulation.
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III.3.3 Techniques à visée articulaire :
Mobilisation de la patella
La patella est mobilisée à chaque séance. Elle est déplacée transversalement afin
d’étirer les ailerons rotuliens et de déplisser le cul de sacs sous-quadricipital. La prise
mobilisatrice est large et la poussée s’effectue avec les deux pouces et les deux index. Le
genou du patient est tendu afin de mettre le muscle quadriceps en position de détente.
La mobilisation de la patella est réalisée surtout longitudinalement. Elle est importante pour
pouvoir gagner en flexion car la patella, lors de ce mouvement, effectue un déplacement
linéaire du triple de sa hauteur (4). La patella est amenée vers le bas avec la première
commissure de la main crâniale du kinésithérapeute. Il est important d’y associer le massage
des plans de glissement et du cul de sac sous quadricipital.
Je réalise à chaque séance une mobilisation active aidée en flexion du tibia sur le
fémur. Le patient est placé le plus au bord du lit en position semi-assise, la jambe en dehors
du lit, un coussin est placé sous le genou afin de détendre le droit fémoral. Le pied du patient
est placé sur la cuisse du thérapeute qui est assis sur un tabouret. Je demande à Monsieur M.
de fléchir le genou activement et je laisse gagner la flexion en déplaçant mon genou (aucune
résistance). J’accompagne, avec ma main crâniale, la descente de la patella dans la trochlée
lors du mouvement (première commissure de la main au-dessus de la patella, avant-bras
parallèle à la cuisse du patient). La main caudale est appliquée au niveau de l’extrémité
supérieure du tibia. Le mouvement de flexion est arrêté par le patient qui me le signale, et
alors j’amène son genou en extension passivement en relevant le pied. Ce principe de
mobilisation est celui de l’innervation réciproque de Sherrington. Cela permet d’inhiber la
contraction du muscle antagoniste. Ici les ischios-jambiers se contractent, et le muscle
antagoniste qui est le quadriceps est ainsi détendu (2) (cf. fig. 2 page suivante).
La mobilisation en flexion du genou avec l’arthromoteur est parfois utilisée mais pas
tous les jours. Cela permet, lors des séances difficiles et douloureuses, de mobiliser le genou
sans contraction de défense du quadriceps. Ainsi le genou peut être mobilisé car le patient a
nettement moins mal. L’angulation est réglée avec le sujet qui me signale l’angulation
maximale de flexion supportable. Ensuite je lui laisse la télécommande et, quand au bout de
plusieurs minutes la douleur a diminué, M. M. a comme consigne d’augmenter la flexion de
par pallier d’un degré. C’est lui qui règle et gère en fonction de la douleur. La durée est de 30
minutes. Mais elle est parfois moindre lorsque le patient me signale que ça devient trop
douloureux et qu’il ne pourra pas aller plus loin. Du froid est appliqué si besoin lors des
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séances très douloureuses pour soulager le patient et lui permettre de mieux supporter la
mobilisation de l’arthromoteur.
13
Figure 3. Travail de la flexion du genou sur planche
14
de stimulation de la phase de repos actif est automatiquement fixée à 50% de celle de la phase
de contraction. A la fin du programme il y a une phase de récupération.
Au début on utilise le programme « Amyotrophie ». Celui-ci a comme effet de ré-activer la
trophicité des fibres musculaires altérées par l’amyotrophie. Les indications d’utilisation de ce
programme sont la diminution du volume musculaire consécutive à un traumatisme qui a
entraîné l’immobilisation. Les modalités du type de courant sont les suivantes : utilisation
d’un courant à basse fréquence (20 à 80 Hz) à intensité suffisante pour tétaniser. La durée
d’impulsion est comprise entre 0,1 et 0,6 ms. Ce courant est donc excitomoteur tétanisant. (6)
Après une période d’utilisation du programme « Amyotrophie », dès que le muscle a amorcé
une légère reprise de volume ou de tonicité, on utilise le programme « Remusculation ».
Lors du passage du courant, le patient effectue un mouvement d’extension du genou droit (un
coussin est placé sous le genou). Lors du temps de repos, le patient effectue une extension du
genou gauche. Je demande au patient de décoller le talon du plan du lit en veillant à tendre le
genou au maximum avec une flexion dorsale de cheville (sollicitation des releveurs du pied).
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abducteurs et les adducteurs de hanche à droite, les fléchisseurs plantaires du membre
inférieur droit, et le quadriceps des deux côtés. (Cf. tableau 1 page suivante)
VI. CONCLUSION
La prise en charge et l’analyse de celle-ci avec le bilan met en évidence des progrès
mais aussi de nettes déficiences. Les résultats amènent à se questionner quant au devenir du
patient et vis-à-vis des objectifs fixés au départ. Ces derniers seront certainement à revoir par
la suite. Toute l’équipe soignante se trouve face à une incertitude par rapport à la progression :
est-ce que le genou a un potentiel futur de récupération articulaire ? Est-ce que les fractures
du membre supérieur permettront au patient de pouvoir effectuer le plus correctement
possible les activités de la vie quotidienne ?
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Au 21 octobre 2011, les objectifs ne sont pas atteints. J’ai dû régulièrement faire face à la
présence des douleurs qui ont certainement participé à ralentir le gain en flexion malgré les
efforts pour tenter d’y pallier et de s’y adapter.
Le genou est toujours aussi raide et l’évolution vers le gain d’amplitude en flexion a stagné et
même légèrement diminué. Il est évident que dans le cas présent la raideur a des étiologies
multiples. De plus l’immobilisation post-traumatologique est un facteur d’enraidissement
articulaire, car le patient est sous attelle de Zimmer en extension complète en dehors des
séances 24h/24.
En outre, au début de la prise en charge l’alitement de monsieur M. et l’interdiction de la
position assise n’ont pas été en faveur d’une rééducation réalisée dans des conditions
optimales. Enfin, la balnéothérapie n’était pas envisageable dans un premier temps à cause
des cicatrices du membre supérieur.
Par ailleurs, la présence de la douleur lors de la mobilisation en flexion et du caractère
articulaire de la fracture préposait à la prudence. C’est pour cela qu’il n’a pas été envisageable
d’effectuer des glissements associés ou des tractions-décoaptations.
La douleur a été un facteur important de limitation du travail articulaire. Lors des
mobilisations entreprises la perception du caractère de raideur importante est manifeste. Cela
traduit la présence d’un conflit sous-jacent intra-articulaire qui est à l’origine de la raideur.
D’autre part, le travail de récupération musculaire n’a pas pu être effectué de la manière la
plus efficace possible car je ne pouvais pas effectuer de résistance à certains endroits tant que
la consolidation osseuse n’était pas acquise. La force musculaire n’a pas été objectivée de
manière efficace partout. Au 21 octobre 2011, Monsieur M. a globalement gagné en force
musculaire mais la récupération reste incomplète.
Face à une telle raideur de genou, malgré les efforts entrepris, il convient alors de se
poser les questions suivantes : la limitation a-t-elle une cause que l’on aurait omise ? Est-ce
sur un plan qualitatif que les techniques ont pu être insuffisantes ? Ou alors est-ce que les
techniques masso-kinésithérapiques ne permettent pas toujours dans certains cas d’atteindre
l’objectif initial ?
Par une étude réflexive à partir de références bibliographiques, je vais essayer de répondre à
ce questionnement.
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D E U X I E M E PA R T I E
I. INTRODUCTION
De nombreuses questions me sont apparues à la fin de la prise en charge. Est-ce que la
rééducation menée a été la plus consciencieuse possible et n’aurait-elle pas pu être plus
efficace pour lutter contre la raideur du genou ? Aurais-je pu l’améliorer ? Si oui, comment?
Face à un échec ressenti, kinésithérapeutes et l’équipe médicale, nous remettons nos
techniques en question.
18
Bien évidemment l’immobilisation prolongée potentialise tous les facteurs et provoque des
modifications d’ordre biochimique et structurale du collagène. Des modifications
musculaires peuvent aussi être engendrées : les muscles s’atrophient et se rétractent ainsi que
les tendons (7). De plus, l’immobilisation est responsable d’une perte d’élasticité des
structures capsulo-ligamentaires (8).
D’après Quelard et Rachet, dans l’ouvrage de Christian Fontaine (5), différents facteurs sont
souvent intriqués les uns aux autres et conduisent alors rapidement à une limitation des
amplitudes articulaires plus ou moins importante. Ils les présentent dans un schéma
récapitulatif présenté ci-dessous (fig. 4).
Conséquences Physiopathologiques
Fibroses et symphyses intra-articulaires
Fibroses et symphyses des replis synoviaux
Accolements des aponévroses et fascias
Accolement des tissus au foyer de fracture
Atrophies musculaires
Rétractions musculotendineuses
Rétractions capuligamentaires
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L’articulation fémoro-tibiale est une bicondylaire, opposant une forme convexe à une forme
concave. Elle présente essentiellement deux axes principaux de mouvements : la flexion-
extension et les rotations. Il y a aussi des mouvements accessoires tels que les bâillements
latéraux et les mouvements de tiroirs antéro-postérieurs.
Le fémur avec la trochlée et les condyles se partagent la même capsule. Il y a un
élargissement des épiphyses fémorales pour avoir une meilleure stabilité et une meilleure
répartition des contraintes.
Quant au tibia, il y a une asymétrie des surfaces des plateaux tibiaux : les deux sont concaves
dans le sens frontal, mais la surface du plateau latéral est convexe dans le plan sagittal, tandis
que le médial est légèrement concave dans le même plan. La conséquence de cette
particularité anatomique est la présence d’un mouvement de rotation automatique (du tibia
sous le fémur en rotation interne) lors de la flexion du genou, de l’ordre de 0°.
L’articulation fémoro-tibiale a une non-congruence et une non-concordance de ces surfaces
articulaires, d’où la présence des ménisques qui assurent la congruence des surfaces
articulaires. Ils augmentent la surface de contact et donc la répartition des contraintes. Ils
améliorent également la concordance. Les ménisques adhèrent à la capsule à leur périphérie.
Ils subissent des mouvements lors de la flexion/extension qui participent à la lubrification de
l’articulation par la mobilisation du film synovial.
Le genou et le tibia sont maintenus en contact par les ligaments latéraux (ligament latéral
interne et ligament latéral externe). Au centre du genou, les ligaments croisés limitent les
rotations du genou, les tiroirs, et associés aux ligaments latéraux, ils empêchent le glissement
du fémur lors des mouvements de flexion-extension.
Biomécanique : les mouvements sont différents suivant que l’on considère le fémur
mobile par rapport au tibia fixe (aspect fonctionnel du pied au sol) ou si l’on considère le tibia
mobile par rapport au fémur (situation courante en kinésithérapie analytique).
- Fémur mobile : roulement vers l’arrière et glissement linéaire en sens inverse.
- Tibia mobile : glissement circonférentiel (mouvement et glissement dans le même sens)
L’amplitude moyenne de flexion du tibia sous le fémur se situe aux environs de 140°. Le
secteur utile est de 100° pour permettre la marche et la descente de marches d’escaliers.
Le type de fracture de monsieur M. est donné d’après la classification des fractures de Müller
(classification de l’AO). C’est la classification la plus exhaustive. Monsieur M. a une fracture
articulaire partielle de type spinotubérositaire médiale avec une séparation pure oblique dit
« type B1.3 » (5)
20
Le mécanisme de la fracture spinotubérositaire est le suivant: elle se présente comme une
fracture unitubérositaire (atteinte unique d’une partie externe, interne ou partielle du massif
épiphysométaphysaire) dont le trait débute sur un plateau et se termine sur la métaphyse
proximale controlatérale (description d’après la classification de Duparc et Ficat : type III
(9)). Pour obtenir un trait de fracture semblable à celui d’une fracture spinotubérositaire, il
faut une contrainte axiale associée à une composante latérale, cette force créant une
distribution inégale des contraintes sur une seule tubérosité. (Cf. fig. 5) (5)
Monsieur M. a eu, associée à la fracture, une luxation du tibia sous le fémur vers l’extérieur.
Le traitement chirurgical avec un type de montage par plaque offre la possibilité d'obtenir une
meilleure fixation que le clouage. Le plaquage et la réduction à ciel ouvert permettent d’avoir
un contrôle plus direct de la réduction, et induit un alignement plus anatomique. (10)
Les complications post-opératoires éventuelles sont une infection, des complications
thrombo-emboliques. Puis plus tardivement peuvent survenir une déformation angulaire, une
diminution de la corticale ou une augmentation de la porosité de l’os (par diminution du débit
sanguin). (9) (10)
21
Tout d’abord j’expose les différentes techniques trouvées dans la littérature. Puis je cherche à
répondre à l’hypothèse en essayant de savoir si j’aurai pu appliquer ces techniques et si
j’avais suffisamment de connaissances et d’expérience pour pouvoir les mettre en place.
Mobilisation en
flexion : dans cet article est
exposé le principe
d’automobilisation mais plutôt
utilisé pour les derniers degrés
de flexion. Le sujet utilise ses
membres supérieurs afin de
mobiliser le genou en flexion.
(cf. fig. 6)
L’utilisation des postures manuelles est énoncé tel que le contracté-relâché consistant à placer
le genou en position de flexion maximale puis de demander une contraction isométrique du
22
quadriceps pendant 6 secondes. Puis lors du relâchement il faut effectuer la posture en
flexion.
Les stabilisations rythmiques sont également citées et les auteurs préconisent de posturer en
flexion lors du relâchement.
Les postures segmentaires
sont une technique utilisant
le poids du segment jambier
pendant 1 à 3 heures. Elles
peuvent aussi être brèves
mais dans ce cas elles sont
plus répétées. Pour gagner
en flexion une posture est Figure 7. Posture segmentaires en décubitus dorsal
proposée en décubitus
dorsal (cf. fig.7 ci contre).
23
IV.2 CORDESSE GUY. RAIDEUR ARTICULAIRE DU MEMBRE INFERIEUR ET ARTHROSE (11)
Dans cet article il est recommandé d’utiliser :
La posture passive qui peut être effectuée par le kinésithérapeute ou le patient seul. La
posture est installée de manière progressive avec une intensité supportable afin d’éviter
d’avoir une réponse musculaire contraire au gain d’amplitude recherché. La durée doit être
préférée à l’intensité. L’auteur souligne l’importance de respecter les mouvements
physiologiques de l’articulation concernée si un gain articulaire est recherché. Il faut donc
chercher à reproduire le glissement associé au mouvement s’il y en a. Ainsi cela permet un
gain plus efficace et une moindre contrainte pour les surfaces articulaires. Par exemple pour
un gain en flexion du genou il faudrait chercher le glissement postérieur du tibia sous le
fémur. L’exemple de la posture pour le glissement postérieur du tibia sous le fémur n’est pas
donné.
Il est laissé entendre que c’est au thérapeute de trouver quelle est la bonne position suivant le
glissement qu’il cherche à obtenir. Pour un gain en flexion il faudrait donc veiller à mettre le
genou en légère flexion et mettre un contre-appui au niveau supérieur du tibia dans le sens
antéro-postérieur. Le patient peut par exemple être en décubitus dorsal et le thérapeute
effectue alors le glissement.
La traction est aussi préconisée pour l’arthrose dans un but antalgique et afin d’obtenir
une amélioration nutritive du cartilage par effet de compression/décompression. Il peut-être
judicieux de penser à utiliser cela dans le cas d’une raideur articulaire.
La traction peut être mécanique ou manuelle, continue ou séquentielle. Dans l’article il est dit
que la traction mécanisée séquentielle permettrait d’empêcher une réponse réflexe musculaire.
Pour cela cette technique, aussi appelée kinésithérapie hypopressive séquentielle, est exécutée
à faible intensité.
24
IV.3 CERIOLI A, GLON A. TRAITEMENT DIFFERENTIEL DES LIMITATIONS D’AMPLITUDE
TISSULAIRE (12)
Cet article donne comme premières techniques les massages. De plus, les étirements myo-
aponévrotiques sont présentés avec la technique d’étirement sur un mode de contraction
excentrique. Sont également citées les pompages comme étant une alternance de « tractions-
relâchements » afin de favoriser la résorption d’un excès liquidien. Mais aucune description
supplémentaire n’est donnée.
Concept Sohier
La raideur articulaire selon le concept de Sohier est causée par trois phénomènes qui sont les
suivants : 1° - le coincement de l’interligne articulaire,
2° - des dysconcordances des surfaces articulaires,
3° - des anomalies de tension des tissus péri-articulaires.
Les causes physiologiques de chaque phénomène nous sont données :
o Pour les coincements du contenu de l’interligne, les tissus coincés sont soit les
ménisques de l’articulation, soit les membranes synoviales.
o Pour les dysconcordances des surfaces articulaires, ce sont :
- soit des dysconcordances structurales (congénitales ou acquises),
- soit des dysconcordances non structurales (par un décentrage ou une
désaxation des surfaces articulaires).
o Pour les anomalies de tension des tissus péri articulaires, il y a trois origines : la
dysconcordance articulaire, les contractures musculaires, ou la perte de souplesse
des tissus périphériques.
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D’autre part, il nous est dit qu’il faut rechercher la barrière motrice de l’articulation sans plus
de détails.
Enfin, pour terminer, le traitement est ensuite présenté. La correction de l’état
pathomécanique consiste en un recentrage articulaire qui s’effectue en trois temps :
- 1er = prise de contact cutané et pré-écrasement des masses musculaires,
- 2ème = densification des masses musculaires,
- 3ème = mobilisation et recentrage articulaire en utilisant une force minime pour ne pas
éveiller le système de protection articulaire.
En résumé, j’apprends que la raideur se traite selon trois temps : 1er = décoincer l’interligne,
2ème = ramener la concordance des surfaces articulaires, 3ème = lever les tensions neurogènes
antalgiques
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- Etirement d’une articulation enraidie et indolore pour restituer la mobilité ;
- Sédation des douleurs par des techniques spéciales.
D’autre part, une partie de l’ouvrage est consacrée au traitement des articulations
douloureuses et enraidies. L’auteur dit que le thérapeute doit d’abord déterminer si le
problème qui préoccupe le patient est la douleur ou la raideur. En cas de doute il est préconisé
de commencer par traiter la douleur. Mais il est précisé que si le traitement de la douleur
n’apporte aucune amélioration ou si la récupération d’amplitude active n’est que minime,
l’arrêt de cette progression indiquera au masseur-kinésithérapeute la nécessité de diriger ses
techniques vers le traitement de la raideur.
De plus, si pendant l’exécution des techniques il y a une douleur, le thérapeute doit en
apprécier l’intensité et la localisation afin de bien contrôler l’effet qu’il induit sur le patient.
Un traitement dispensé avec trop de force ou à un moment inapproprié sera voué à l’échec
étant donné qu’il occasionnera des douleurs inutiles. Cela compromettra alors la confiance
accordée par le patient. Enfin, il est ajouté que plus il est facile de reproduire la douleur, plus
il faut que le traitement soit bref et la technique douce.
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d’étirement sur la patella dans le sens distal, avec un maximum de force. (cf. fig. 11 ci-
contre)
Pour la première (Coic B) (8): La mise en place d’autoposture à l’aide des membres
supérieurs n’auraient pas pu être possible pour ce patient car les membres supérieurs ne
peuvent pas être utilisés. De plus, au départ la position assise était non autorisée au-delà de
45°.
En ce qui concerne le contracté-relâché n’est pas indiqué dans ce cas car cela demande une
contraction contre résistance du quadriceps pour gagner en flexion : cela imposerait donc des
contraintes au niveau du montage.
La mise en place de postures segmentaires pendant 1 à 3h n’aurait pas été possible en milieu
hospitalier car cela demande une surveillance pendant une longue période. D’autre part, cela
n’aurait pas été toléré par M. M. du point de vue algique.
Les postures instrumentales auraient pu être intéressantes si le patient n’avait pas de fracture,
et même sans cela la présence d’une douleur à 40° de flexion ne l’aurait pas permis.
En somme les postures ne sont pas possibles car c’est trop douloureux et il ne faut pas qu’il y
ait de contraintes au niveau du montage (car bien souvent les postures exigent d’utiliser un
grand bras de levier).
Cordesse (11): Toutes les postures passives proposées n’auraient pas pu être
proposées, pour les mêmes raisons que le précédent.
Codine (7) :
Les méthodes de Sohier et de Kaltenborn-Evjventh demandeent à utiliser des
techniques qui à mon niveau d’étudiante n’auraient pu être appliquées sans expérience. Ces
techniques demandent une maitrise technique assez précise et de l’expérience professionnelle.
En effet pour la manipulation des articulations, une formation en thérapie manuelle est
nécessaire.
Pour Kaltenborn-Evjenth il est possible d’essayer de maintenir le jeu articulaire lorsque les
mouvements sont difficiles, mais à condition que les prises effectuées soient non
traumatisantes et que l’immobilisation ne soit pas compromise. Or avec M. M. le montage de
l’osthéosynthèse aurait pu être compromis. D’autre part, les descriptions données dans le livre
sont difficiles à comprendre. Une description purement théorique ne suffit pas pour cette
catégorie de maitrise gestuelle. Il n’y pas assez de détails, même si les grandes lignes des
deux méthodes sont apportées mais rien de plus.
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Maitland (13):
Il est difficile pour moi de juger si cette technique aurait pu être utile. L’application
d’oscillations de faible amplitude aurait pu être intéressante mais à condition qu’elle soit
utilisée avec peu d’intensité et une prise proche en étant sûr que cela ne soit pas contraignant
pour la consolidation.
Concernant la mobilisation du tibia sous le fémur vers l’arrière : pour M. M. tant que les
douleurs sont présentes ceci n’aurait pas été envisageable. En outre cela risquerait
certainement d’endommager encore plus l’articulation et de compromettre la consolidation
osseuse.
L’autre technique consistant à maintenir le genou à la limite du mouvement (sans que ce soit
douloureux) n’aurait pas pu être applicable. Cela aurait été impossible à mettre en place car ça
aurait été trop douloureux pour le patient ; et certainement accompagné d’une non-détente du
quadriceps (pouvant provoquer une contrainte sur l’osthéosynthèse).
La dernière technique présentée s’effectue avec un maximum de force et n’est donc pas
adaptée pour ce patient.
En somme, la rééducation consiste à étudier chaque situation au cas par cas. Les
techniques sont propres à chaque patient. Le thérapeute a en sa possession plusieurs
techniques. Il doit parfois se rendre à l’évidence qu’elles ne sont pas toutes adaptées pour tous
les patients. Le ressenti d’être démuni face à la situation peut apparaître. Mais l’utilisation de
quelques techniques permettent d’avoir l’efficacité la plus optimale possible. Dans certains
cas ce n’est pas nécessaire d’appliquer un nombre élevé de techniques. En effet, la
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kinésithérapie ne permet pas toujours d’atteindre les objectifs fixés tels que nous le
souhaiterions ; car, quelquefois, cela ne relève alors plus seulement de la kinésithérapie.
VI. CONCLUSION
Mon expérience vécue par cette situation et au cours de mon expérience étudiante me
permettent de constater qu’il y a un écart et une difficulté d’application entre la théorie et les
connaissances pratiques. C’est pour cela que durant la prise en charge de ce patient il m’a
fallu toujours prendre en compte la fracture et le montage pour ne pas entraver la
consolidation. Chaque technique a été minutieusement pensée.
Au final, dans ce type de prise en charge, il faut savoir rester ouvert et réaliste vis-à-
vis des résultats que l’on veut obtenir.
J’ai compris, par cette situation, qu’il est important de bien mettre en confiance le patient.
Ceci est capital afin que la rééducation se passe au mieux surtout dans un contexte
douloureux. Il faut donc que le patient comprenne et que l’on obtienne son consentement.
Dans ce type de prise en charge, il est encore plus important de communiquer avec l’équipe
soignante. Durant ce stage, le médecin du service et le chirurgien passait dans la salle de
rééducation une fois par semaine pour voir l’évolution. De plus, chaque semaine une réunion
inter disciplinaire avait lieu avec le médecin du service, l’interne, les kinésithérapeutes,
l’ergothérapeute, l’APA, les infirmières et une aide-soignante. Ainsi l’équipe veille à l’intérêt
du patient, qui est au centre des préoccupations.
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BIBLIOGRAPHIE
1. Griffon A, et al. Règles de prescription et techniques de massokinésithérapie dans les
affections de l'appareil locomoteur. EMC Appareil locomoteur. [éd.] Elsevier Masson, 2011,
Vol. 15-901-A-10:3-6.
10. JC., Krieg. Proximal tibial fractures: current treatment, results, and problems. Injury. Aug
2003, Vol. 34, Suppl 1 pp. A2-10.
12. Cerioli A, Glon A. Traitement différentiel des limitations d'amplitude tissulaire. Kiné
actualité. [éd.] SPEK.29 novembre 2007, 1089:18-21.
14. Fabri, S. et al. Rééducation après chirurgie des raideurs du genou. Kiné actualité. 24
Novembre 2011, 1257:16-21.
ANNEXES
ANNEXE 1. BILANS DU DEBUT DE PRISE EN CHARGE
Effectués le 26 septembre 2011 (J34)
Droite Gauche
Cheville Flexion dorsale / Flexion plantaire 10/0/20 20/0/35
Genou Flexion / Extension 30/0/0 155/0/0
80 (genou 115 (genou
Flexion
tendu) fléchi)
Hanche Abduction / Adduction 40/0/20 40/0/15
35/0/20 25/0/10
Rotation externe / Rotation interne
Genou tendu Genou tendu
Droite Gauche
Cheville Flexion dorsale/Flexion plantaire 20/0/35 10/0/30
Genou Flexion/Extension 40/0/0 155/0/0
Flexion/Extension 110/0/20 110/0/20
Abduction/Adduction 40/0/30 40/0/20
Hanche
Rotation externe/Rotation 40/0/30 40/0/30
interne
J48 J58
POIGNET
Flexion / Extension 30/0/15 Flexion / Extension 30/0/20
Inclinaison ulnaire / Inclinaison Inclinaison ulnaire / Inclinaison
15/0/0 15/0/10
radiale radiale
DOIGTS
MP IPP IPD MP IPP IPD
II (flexion/extension) 60/0/25 60/0/0 20/0/0 II (flexion/extension) 80/0/20 70/0/0 20/0/0
III (flexion/extension) 80/0/15 50/0/0 30/0/0 III (flexion/extension) 80/0/15 55/0/0 40/0/0
IV (flexion/extension) 55/0/10 90/0/0 10/0/0 IV (flexion/extension) 65/0/20 100/0/5 20/0/0
V (flexion/extension) 20/0/20 80/0/0 40/0/0 V (flexion/extension) 45/0/15 85/20/0 20/10/0
Pouce (flexion/extension) 40/0/10 25/0/0 Pouce 65/0/0 25/0/0
Tableau 2. Bilan articulaire du coude, le 18 octobre 2011(J56) et le 20 octobre 2011(J58)
MEMBRES SUPERIEURS
o Entretien musculaire du membre supérieur droit
Travail dynamique via les diagonales de Kabat ; Travail de la répulsion des membres
supérieurs contre résistance du thérapeute visant à préparer à la déambulation en cannes
anglaises.
Travail d’abaissement du membre supérieur contre résistance avec un élastique accroché à la
tête du lit.
o Récupération musculaire du membre supérieur gauche
A partir du 10 octobre, la mobilisation passive du poignet et des doigts est autorisée.
L’attelle est retirée lors des séances. La mobilisation est effectuée en analytique, de manière
douce et sans forcer. Mobilisation du poignet en flexion et en extension.
Mobilisation analytique de tous les doigts en flexion/extension pour chaque articulation
(MCP, IPP, IPD). La mobilisation est douce et effectuée avec rigueur.
Travail global de fermeture et ouverture des doigts en passif et en actif aidé.
Travail actif des doigts avec de la pâte à modeler : travail de préhension et de manipulation.
- Membre supérieur gauche : le coude a une attitude en flessum autour de 70°, avec
l’avant-bras en légère pronation.
La mobilisation et le gain d’amplitude n’ayant été autorisés que depuis dix jours, cela laisse
peu de recul pour avoir un gain suffisant éventuel et objectiver le pronostic fonctionnel.
Malgré cela une progression est observée :
Amélioration de 10° de l’inclinaison radiale de la main sur l’avant-bras, léger gain en
extension de 5° (tableau 1)
Au niveau des doigts, progrès dans la flexion de l’articulation métacarpo-phalangienne (MCP)
et de l’articulation inter-phalangienne proximale (IPP) des deuxième, quatrième et cinquième
doigts. Cette amélioration a été obtenue grâce aux mobilisations globales et analytiques de
chaque articulation. Un gain en extension n’est observé que pour les articulations MP et IPP
du quatrième doigt.
Pour le cinquième doigt : perte en extension de l’articulation MCP, apparition d’un flessum
au niveau des articulations IPP et IPD.
Gain en flexion et extension de la MCP du pouce.
Mise en place une attelle d’enroulement des doigts le 21 octobre 2011 par l’ergothérapeute
pour tenter de gagner en amplitude en fermeture des doigts.
Coude mobilisé seulement depuis deux jours, mais diminution du flessum de l’ordre de 10°
(tableau2)
J48 J58
Flexion / Extension 30/0/15 30/0/20
Poignet Inclinaison ulnaire /
15/0/0 15/0/10
Inclinaison radiale
MP IPP IPD MP IPP IPD
II (flexion/extension) 60/0/25 60/0/0 80/0/20 70/0/0
III (flexion/extension) 50/0/0 30/0/0 55/0/0 40/0/0
Doigts
IV (flexion/extension) 55/0/10 90/0/0 10/0/0 65/0/20 100/0/5 20/0/0
V (flexion/extension) 20/0/20 80/0/0 40/0/0 45/0/15 85/20/0 20/10/0
Pouce (flexion/extension) 40/0/10 65/0/0
ANNEXE 5. RADIOGRAPHIE POST-CHIRURGICALE DU GENOU DROIT
Le 7septembre 2011