INSTITUT de FORMATION REGIONAL aux METIERS de la

REEDUCATION et READAPTATION

54 rue de la Baugerie – 44230 SAINT SEBASTIEN SUR LOIRE

PRISE EN CHARGE KINESITHERAPIQUE

APRES LIGAMENTOPLASTIE DE TYPE JAEGER

Camille PORTAL
Etudiante K3 – Année scolaire 2011/2012

REGION PAYS DE LOIRE

 Résumé

Mme F., 46 ans, est arrivée au CERS de Saint-Raphaël le 19 septembre suite à une
opération de ligamentoplastie type Jaeger datant du 7 juillet 2011. Elle s’est rompue le
ligament croisé antérieur lors d’un accroupissement alors qu’elle donnait un cours de fitness
2 ans plus tôt en décembre 2008. Elle a subi une première opération de ligamentoplastie de
type Jaeger en juillet 2009 puis une seconde de type DIDT en juin 2010. Mme F. est
éducatrice sportive dans les métiers de la forme. Elle est célibataire sans enfant. La prise en
charge rééducative a pour objectif de permettre à Mme F. de reprendre ses loisirs (ski,
tennis, natation) et trouver une réorientation professionnelle car le chirurgien l’a prévenue
qu’elle ne pourra pas reprendre sa profession.

La prise en charge est axée sur le traitement des douleurs et de l’inflammation

résiduelle, un traitement des adhérences cicatricielles, un renforcement musculaire des
membres inférieurs et la proprioception. De plus, Mme F. est anxieuse, il faudra donc en
tenir compte.

Mots clés

 Reprise de ligamentoplastie
 Rééducation prudente
 Technique de Jaeger et ligament synthétique
Sommaire

I. Introduction .................................................................................................................... 1
II. Rappels anatomiques, biomécaniques et pathologiques ................................................ 1
1. La stabilité active et passive du genou ........................................................................ 1
2. Les contraintes exercées sur le transplant au cours de la rééducation ....................... 5
3. LCA, rupture et chirurgie ............................................................................................. 3
III. Présentation de la patiente et histoire de la maladie ................................................... 5
IV. Bilan initial réalisé le 19/09/2011 à J75 ....................................................................... 6
1. Bilan des déficiences .................................................................................................. 6
1. Bilan de la douleur................................................................................................... 6
2. Bilan cutané trophique circulatoire........................................................................... 7
3. Bilan articulaire........................................................................................................ 7
4. Bilan musculaire ...................................................................................................... 7
5. Bilan de la sensibilité ............................................................................................... 7
6. Profil psychologique ................................................................................................ 8
2. Bilan des incapacités .................................................................................................. 8
3. Restrictions de participation ........................................................................................ 8
V. Bilan diagnostique kinésithérapique ............................................................................... 9
1. Diagnostique kinésithérapique .................................................................................... 9
2. Objectifs de l’équipe ..................................................................................................10
3. Moyens ......................................................................................................................10
VI. Traitement masso-kinésithérapique ..........................................................................10
1. Principes ....................................................................................................................10
2. Traiter les douleurs et l’inflammation ..........................................................................11
3. Récupérer une cicatrice souple et non adhérente ......................................................11
4. Renforcer les membres inférieurs ..............................................................................11
5. Etirements .................................................................................................................14
6. Travail de la marche ..................................................................................................14
7. Reprogrammation sensori-motrice .............................................................................15
8. Exercices en balnéothérapie [17] ...............................................................................16
VII. Bilan de fin de prise en charge le 21/10/2011 à J105 .................................................18
VIII. Conclusion .................................................................................................................20
IX. Discussion .................................................................................................................19
Références bibliographiques ................................................................................................22
 I. Introduction

La prise en charge de Mme. F a été axée sur la rééducation post-ligamentoplastie de

type Jaeger. Dans le cadre de ce travail écrit, elle a été suivie sur 5 semaines au Centre
Européen de Rééducation du Sportif (CERS) de Saint-Raphaël. D’un point de vue général,
une opération de ligamentoplastie suffit pour récupérer un genou fonctionnel, stable. Mais
dans 10 à 25% l’opération est un échec [1, 2, 3] avec dans 5 à 10% des cas, une laxité
supérieure à 5mm et un ressaut positif peuvent être retrouvés [1]. C'est le cas de Mme F. Il
s’agit de sa 3ème opération de ligamentoplastie, dont les deux premières ont échouées. En
effet, une distension de la plastie a été retrouvée quelques mois après l’opération. Après la
1ère opération, il est possible que la distension soit due à une mobilisation passive forcée en
flexion, la patiente ayant ressenti un étirement anormal avec épanchement par la suite.
Après la 2ème opération, à 6 mois lors de la reprise, elle a ressenti une douleur et une
instabilité. Ces 2 distensions précédentes lui ont valu une 3ème opération. Lors de la 1ère
distension nous pouvons poser l’hypothèse qu’elle est due à cette mobilisation passive
forcée mais lors de la 2ème nous ne savons pas ce qui pourrait être la cause. De ce fait, nous
devrons donc éviter, avant tout, une distension ultérieure en surveillant les douleurs,
l’instabilité, tout signe qui pourrait nous amener à penser que le transplant se serait de
nouveau distendu. Il nous faudra donc trouver des techniques qui protègeront la plastie et
surtout éviter toute sollicitation du transplant qui serait néfaste à sa cicatrisation.

Mme F. bénéficie de séances avec un préparateur physique le matin et de séances de

kinésithérapie l’après-midi comportant 2h30 en salle et 1h en balnéothérapie. Cette prise en
charge faisant suite à une reprise de ligamentoplastie après à une distension précoce de la
plastie devra être suivie avec grande prudence et en respectant les principes de base.

II. Rappels anatomiques, biomécaniques et pathologiques

1. La stabilité active et passive du genou

Au niveau de la stabilité active, Le quadriceps stabilise essentiellement la patella et

renforce le ligament latéral interne par ses expansions tendino-aponévrotiques. Le tenseur
du fascia lata (TFL) et le biceps fémoral forment le hauban externe, ils assistent le ligament
latéral externe par leur action antivarisante. Le gracile, le semi-tendineux et le sartorius
forment le hauban médial et ont un rôle antivalgus, ils renforcent le ligament latéral interne.
Les gastrocnémiens et le semi-membraneux renforcent la capsule postérieure sur sa face
postérieure. Le muscle poplité stabilise le genou lors des rotations du tibia en maintenant la
coaptation des surfaces articulaires latérales pendant la rotation latérale, alors que les
ligaments croisés se décroisent [4]. Les muscles quadriceps, poplité, gastrocnémiens médial
et latéral permettent un glissement antérieur du tibia sous le fémur et empêchent donc le
tibia de partir vers l’arrière. Par leur action de glissement antérieur, ces muscles vont avoir
une action délétère pour la plastie, ils devront donc être sollicités avec prudence et sous
certaines conditions. (Figure 1)

1
 Figure 1 : Effet du tiroir antérieur pendant l’exercice de « leg
extension », avec résistance distale induisant un stress au LCA [6]

A l’inverse, les muscles semi-tendineux, semi-membraneux,

long et court biceps fémoraux, sartorius et gracile entraînent un
glissement postérieur et limitent donc le glissement antérieur du
tibia sous le fémur. Ces muscles vont donc protéger le transplant
et pourront être sollicités sans danger pour la plastie. [5] (figure 2)

Au niveau de la stabilité passive, la stabilité antérieure est

assurée par le ligament croisé antérieur (LCAE), le ménisque
interne, le ligament latéral interne, la capsule et le ligament latéral
externe (par ordre de sollicitation) alors que la stabilité postérieure
est assurée par le ligament croisé postérieur (LCP), le point
Figure 2 : Schéma de la synergie
d’angle postéro-interne (PAPI) et le point d’angle postéro-externe entre les muscles
(PAPE). Pour la stabilité latérale, le valgus est empêché par le ischio-jambiers et le LCA : La
ligament latéral interne, le LCAE et le LCP, le varus par le ligament contraction de ces muscles
latéral externe, le LCAE et le LCP. La stabilité rotatoire interne est détend le ligament [6]
assurée par le LCAE, le LCP, les ligaments latéraux et le PAPI
alors que la stabilité rotatoire externe est assurée par le PAPE et
le LCAE. [7]

Ces structures possèdent une capacité de stabilisation différente selon les positions du
genou. Lors de la pratique sportive, deux mécanismes lésionnels sont fréquemment
retrouvés :
 varus, flexion, rotation médiale où le genou est serré, donc stable
 valgus, flexion, rotation latéral où le genou est déstabilisé, donc fragile.
Ces associations lésionnelles sont fréquentes. Cependant, il existe des ruptures isolées
du LCA qui sont dues à une hyperextension (cisaillement sur le bord de l’échancrure sous
l’action du quadriceps), une rotation pure du genou ou une hyperflexion (flexion sur chute
arrière : la cuisse vient pousser le tibia vers l’avant, le LCA étant alors en tension maximale).
[7]

2
 2. LCA, rupture et chirurgie

Le ligament croisé antéro-externe (LCAE) est composé de fibres de collagènes qui

s’insèrent en bas sur le plateau tibial en avant des épines tibiales et en arrière de la corne
antérieur du ménisque médial. Il s’insère, au niveau du fémur, sur la face axiale du condyle
fémoral latéral très postérieurement. Il a donc une direction vers le bas, l’avant, et en
dedans. Le LCAE s’élargit du fémoral en tibial et présente une torsion de ses fibres Cette
torsion permet au bord antérieur du LCAE d’être rectiligne et concave vers le haut échappant
ainsi au bord antérieur de l’échancrure intercondylienne. Le LCAE est formé de plusieurs
faisceaux de fibres dont les 2 plus importants sont le faisceau antéro-médial et le faisceau
postéro-latéral. Le faisceau antéro-médial est défini de telle façon que ses fibres tibiales les
plus antérieures deviennent les plus postérieures sur le fémur. Le faisceau postéro-latéral a
une insertion tibiale en arrière et en dehors du faisceau antéro-médial, plus court et plus
vertical, il s’insère plus bas sur la face axiale du condyle latéral. Cette disposition explique la
torsion des fibres du LCAE et donc la complexité de la reconstitution chirurgicale de la
plastie. Lors de la manœuvre de Lachman, lorsque le chirurgien veut tester le LCAE, c’est le
faisceau antéro-médial qui est mis en tension principalement. [8]

Le LCAE possède une double vascularisation issue de l’artère géniculaire moyenne qui
donne des branches postéro-supérieures et des artères géniculaires inférieures médiale et
latérale qui donnent des branches antérieures. Avant de vasculariser le ligament, les
branches antérieures cheminent dans le ligament adipeux puis dans la membrane synoviale.
La densité vasculaire intra-ligamentaire n’est pas homogène ; il existe une zone
intermédiaire avasculaire localisée à 10 mm de l’insertion fémorale juste en regard de l’arche
antérieure de l’échancrure inter-condylienne.

Le LCA est principalement innervé par le nerf articulaire postérieur qui provient du nerf
tibial postérieur. [9]

Lors de l’opération de ligamentoplastie de type Jaeger, le chirurgien va d’abord effectuer

un examen par exploration de la cavité articulaire qui permet un bilan lésionnel précis. Il
commence par l’examen du LCA pour connaître exactement son état, le siège de la rupture,
la position qu’il a pris. Il continue par examiner l’état de la synoviale pré-ligamentaire. Celle-ci
est laissée en place et n’est jamais excisée pour permettre une meilleure synovialisation du
transplant. Il vérifie ensuite le ménisque interne puis le ménisque externe à la recherche
d’une rupture ou d’une désinsertion. Enfin il vérifie l’état des cartilages articulaires. Le
chirurgien commence l’opération par la réalisation d’un tunnel tibial dont le point d’entrée se
situe à 1,5 cm sous l’interligne articulaire au niveau de la tubérosité tibiale médiale et le point
de sortie est le point le plus haut et en arrière de l’échancrure condylienne. Au niveau de la
face latérale de la cuisse et du genou, il effectue une incision cutanée du 1/3 inférieur de la
cuisse jusqu’au tubercule de Gerdy (environ 12-15 cm). Il réalise ensuite une incision du
fascia lata, sachant que le transplant doit mesurer 4,5 cm de largeur dans sa partie
proximale et 1 cm dans sa partie distale sur le tubercule de Gerdy sur lequel il reste inséré.
La longueur totale est d’environ 20 cm. Le chirurgien réalise ensuite une rigole
transcondylienne latérale. Puis le transplant est passé sous le LLE, dans la rigole
condylienne, à travers la capsule postérieure puis à travers le tunnel tibial. Enfin il fixe le
transplant au tibia par une agrafe crantée. Le transplant décrit donc un trajet extra-articulaire
depuis le tubercule de Gerdy en passant par le LLE, puis dans la rigole condylienne pour

3
devenir intra-articulaire et finir sur la tubérosité tibiale médiale en passant par le tunnel
médial. La mobilité du genou est alors testée pour vérifier qu’elle est complète et que le trajet
du transplant est bien isométrique. Le chirurgien réalise enfin la fermeture plan par plan des
différents abords sur 4 drains de Redon aspiratifs. En post-opératoire immédiat, le patient est
immobilisé dans une attelle amovible en extension à but antalgique exclusif. Celle-ci est
abandonnée à la fin de la 1ère semaine. [10]

En ce qui concerne les processus de cicatrisation, le transplant à j0 possède une

résistance supérieure au ligament initialement présent. Ensuite, jusqu’à J30-J45, le
transplant connaît une période de nécrose avasculaire et sa résistance reste faible jusqu’à
J90. A J365, sa résistance a augmenté et correspond à environ 80% de la résistance de
l’ancien ligament. A 3ans, c’est-à-dire à J1095, il aboutit à un transplant équivalent au LCA
initial. [11] La rééducation tiendra donc compte de ces délais et guide la reprise des sports.
En moyenne, le patient reprend la course dans l’axe à 4 mois et les sports de pivots ou de
contact entre 9 et 12 mois. (Figure 3)

Figure 3 : Graphique représentant la résistance du transplant et des ancrages en fonction du

temps

Lors de son opération de ligamentoplastie, Mme F. a bénéficié d’un renfort par un

ligament synthétique de type Ligastic®. Ce ligament artificiel Ligastic® est destiné à
compenser la perte d’un ou plusieurs ligaments. Il s’agit d’un cordon cylindrique de
polyesther (le Poly Ethylène Téréphtalate ou PET) de diamètre et de longueur variable. [12]
Le fascia lata prélevé, fibreux et fragilisé, a servi de manchonnage au ligament synthétique.

4
 3. Les contraintes exercées sur le transplant au cours de la
rééducation

 LCAE et mobilisation passive : lors de la mobilité passive il n’y pas de contraintes

exercées sur le LCA entre 20 et 130° de flexion. Une mise en tension du LCA
survient dans les derniers degrés d’extension et en hyperextension. Ces contraintes
sont proportionnelles à l’intensité de la posture (une posture en hyper extension de
10 N/m entraîne une tension moyenne de 180 N au niveau du LCA).

 LCAE et travail musculaire : il existe des contraintes importantes sur le LCA lors du
travail en chaîne cinétique ouverte du quadriceps entre 0 et 60° de flexion du genou.
Les contraintes s’exerçant sur le LCA lors du travail statique intermittent du
quadriceps sont maximales en extension du genou, elles diminuent progressivement
pour devenir négligeables au-delà de 80°. Ces contraintes sont proportionnelles à la
résistance appliquée et dépendent de la longueur du bras de levier. Il n’existe pas de
mise en tension du LCA si le point d’application de la résistance est situé à moins de
10 cm de l’interligne fémoro-tibiale, même en extension du genou. Le travail en
chaîne cinétique ouverte des ischio-jambiers n’entraîne aucune contrainte. Le travail
en chaîne cinétique fermée limite également ces contraintes. La cocontraction du
quadriceps et des ischio-jambiers lors du travail en chaîne cinétique fermée permet
d’éviter toute contrainte sur le LCA au-delà de 20° de flexion. Les contraintes sur le
LCA sont moins importantes à 15° et 45° de flexion lors du travail en chaîne
cinétique fermée que lors de la mobilisation passive. Il n’y a pas de translation tibiale
antérieure lors du travail en chaîne cinétique fermée ni lors du travail en chaîne
cinétique ouverte des ischiojambiers.

 Contraintes articulaires et travail musculaire : entre 0 et 60° de flexion, les forces de

compression fémoro-tibiales sont plus importantes lors du travail en chaîne cinétique
fermée qu’en chaîne cinétique ouverte du quadriceps. Au-delà de 60° de flexion, le
travail en chaîne cinétique ouverte du quadriceps est responsable des forces de
compression au niveau de l’articulation fémoro-tibiale. En extension du genou, il
n’existe pas de contrainte sur la patella en chaîne cinétique fermée alors qu’elles sont
majeures sur la pointe inférieure lors du travail du quadriceps en chaîne cinétique
ouverte. Jusqu’à 50-60° de flexion, les contraintes fémoro-patellaires sont moindres
lors du travail en chaîne cinétique fermée comparativement au travail en chaîne
cinétique ouverte. Au-delà de 60° de flexion, c’est l’inverse. [7]

III. Présentation de la patiente et histoire de la maladie

Mme F., 46 ans, vit seule dans un appartement au 1er étage avec ascenseur à Nice.
Elle n’a pas d’enfant. Elle est éducatrice sportive dans les métiers de la forme (fitness) et en
ce qui concerne ses loisirs, elle pratique le tennis, le ski et la natation. Au total, elle effectue
6h de sport par jour. Mme F. mesure 1,73m et pèse 60 kg, son IMC est de 20,05.

5
 Mme F. se trouve en rééducation au CERS de Saint-Raphaël suite à un accident de
travail qui a eu lieu le 2 décembre 2008 en faisant un accroupissement en cours de
stretching. Elle avait perçu un craquement et une douleur aigüe du genou droit. Les deux
premières IRM n’ont pas conclu à une rupture du ligament croisé antérieur (LCA) mais Mme
F. ressentait toujours une instabilité. Il a fallu attendre la 3ème IRM le 26 mars 2009 pour
diagnostiquer une rupture du LCA avec une chondropathie du condyle externe. Mme F. a été
opéré le 20 juillet 2009 d’une ligamentoplastie type Jaeger au genou droit. Le 24 juin 2010,
soit un an après sa première opération de ligamentoplastie de type Jaeger, Mme F. se refait
opérer suite à une distension de la plastie. Cette fois il s’agira d’une ligamentoplastie type
DIDT (droit interne et demi-tendineux). Enfin, le 7 juillet 2011, Mme F. bénéficie d’une
nouvelle ligamentoplastie type Jaeger avec ligament synthétique. Une lésion chondrale du
condyle interne lui est dans le même temps diagnostiquée. Après 4 jours, elle est transférée
au centre Hélio Marin de Vallauris, elle en sort le 9 septembre, à J65, pour retourner à
domicile et arrive au CERS le 19 septembre 2011, à J75.

Mme F. présente de nombreux antécédents. En effet, elle a été opérée du genou

gauche d’une ligamentoplastie type Kenneth-Jones Lemaire en 1993 ainsi que d’une
méniscectomie en 2006. Elle présente 2 hernies discales lombaires L4-L5 et L5-S1 et 2
hernies discales cervicales C5-C6 et C6-C7. Elle a également eu une ténosynovite du long
biceps il y a plusieurs années, 2 déchirures de l’aponévrose plantaire dont la plus récente
date d’environ 7 ans, ainsi que de multiples tendinites et déchirures. Elle n’a jamais
déclenché de syndrome douloureux régional complexe ce qui ne nous empêchera pas de
mener notre rééducation en toute prudence.
Mme F. ne fume pas.

IV. Bilan initial réalisé le 19/09/2011 à J75

1. Bilan des déficiences

1. Bilan de la douleur

Mme F. présente une douleur dans le genou qu’elle décrit comme étant dans un étau.
Cette douleur diurne est permanente au repos cotée à 3-4 sur 10 sur l’échelle numérique, et
augmente avec l’effort. Cette douleur est absente la nuit, elle n’est donc pas d’origine
inflammatoire. Elle ne prend aucun médicament pour calmer ses douleurs.

Mme F. présente une gêne, une sensation désagréable localisée au niveau de la patella
lors de la montée des escaliers. Elle nous décrit que sa patella « claque ». Ceci peut
s’expliquer par un déficit du quadriceps qui ne fait pas totalement son effet de recentrage
actif de la rotule bien plaquée sur le fémur.

6
 2. Bilan cutané trophique circulatoire
.

Mme F. présente 2 cicatrices : la première située sur la partie inférieure de la face

antéro-latérale de la cuisse en regard du TFL est rosée et adhérente sur toute sa longueur,
la deuxième située sur la partie supérieure de la face antéro-interne de jambe est également
rosée et adhérente sur toute sa longueur. La cicatrice en regard du TFL est douloureuse à la
palpation.

Le genou est sec, le signe du glaçon est négatif. Il est légèrement plus chaud que le
genou gauche surtout après le travail.

3. Bilan articulaire

Mme F. présente une mobilité plus importante de la patella droite, c’est-à-dire de son
côté opéré, comparée à la mobilité fémoro-patellaire à gauche.

Au niveau de l’extension, Mme F. ne présente pas de flessum. Les amplitudes de flexion

sont identiques à droite et à gauche et égales à 140°.

Les amplitudes de la hanche, de la cheville, du pied sont identiques au côté sain.

4. Bilan musculaire

Sur le plan trophique, Mme F. présente une amyotrophie de 0,5 cm à 15 cm au-dessus

de la base de la rotule, correspondant donc au droit fémoral.

Sur le plan qualitatif et quantitatif, Mme F. présente un bon verrouillage du quadriceps,

nous pouvons donc en déduire que le quadriceps est coté à 3 sur le modèle du testing
international. Les ischio-jambiers sont cotés à 4 du côté droit par rapport au côté sain, il en
est de même pour le triceps qui est également côté à 4 du .côté pathologique, le break test
est négatif. Le grand fessier, le psoas, les adducteurs et les releveurs du pied sont cotés à 5.
La méthode opératoire étant par prélèvement du TFL nous avons été prudents dans la
cotation du moyen fessier, nous l’avons coté à 3-4 sachant que nous avons été limités pour
l’intensité de la résistance. De plus, nous n’avons pas testé le TFL à cause du type de
plastie.

5. Bilan de la sensibilité

Mme F. possède une zone hyposensible sur la partie supérieure de

la face antérieure de la jambe sous la rotule qui mesure 10 cm de

Figure 4 : zone
d’hyposensibilité superficielle
7
largeur sur 5 cm de hauteur. (Figure 4)

Au niveau de la sensibilité profonde Mme F. ne présente pas de déficit en décharge. En

revanche, en charge en unipodal, elle a quelques difficultés à maintenir son genou dans
l’axe et à maintenir son équilibre ; l’équilibre sur le membre controlatéral, sain, étant
satisfaisant.

6. Profil psychologique

Mme F. est anxieuse. En effet, il s’agit de sa 3ème opération sachant que les deux autres
ont échoué. De plus, le chirurgien l’a prévenue qu’elle ne pourra pas reprendre son métier
d’éducatrice sportive. Cependant, elle n’a que 46 ans, il lui reste donc quelques années
avant la retraite. Elle pose beaucoup de questions sur la rééducation et sur les suites de la
rééducation. Elle cherche à se réorienter professionnellement, mais elle ne sait pas ce
qu’elle pourrait faire. Pour l’aider, elle voit l’assistance sociale du centre qui la guide au cours
de ses recherches.

2. Bilan des incapacités

Mme F. marche sans canne anglaise ni attelle, elle verrouille son genou correctement à
la marche. Elle ne présente pas de flessum de protection. Elle déroule bien le pas. Elle
présente une discrète esquive d’appui malgré qu’elle nous dise ne pas avoir d’appréhension,
et qu’elle sente son genou stable.

Mme F. monte et descend les escaliers normalement mais lors de la montée elle est très
gênée par sa patella droite qui « claque ». Cette gêne est ressentie comme une sensation
très désagréable.

3. Restrictions de participation

Suite à cette rupture du ligament croisé antérieur et de ses distensions récidivantes,

Mme F. ne peut plus exercer sa profession d’éducatrice sportive des métiers de la forme,
elle ne peut plus non plus pratiquer ses loisirs qui sont le tennis, le ski et la natation. Elle
réussit néanmoins à conduire, ce qui lui permet de se déplacer.

8
 V. Bilan diagnostique kinésithérapique

1. Diagnostic kinésithérapique

Mme F., âgée de 46 ans et éducatrice sportive, a subi une troisième opération de
ligamentoplastie le 7 juillet 2011 suite à une rupture du LCA lors d’un accroupissement en
séance de stretching (accident du travail). Elle est entrée le 19 septembre au CERS afin de
suivre des séances de rééducation. En général, une opération de ligamentoplastie suffit à
récupérer un genou stable et fonctionnel. Or pour Mme F. une opération n’a pas suffi, il s’agit
de sa 3ème.

Aujourd’hui à J80, Mme F. exprime des douleurs du genou au repos. Ces douleurs
peuvent s’expliquer par les phénomènes inflammatoires et les chondropathies des condyles
interne et externe qui peuvent également expliquer le genou chaud. De plus, lors de la
descente d’escaliers, elle ressent une gêne qu’elle décrit par un « claquement » de sa
patella. Ceci se justifie par l’amyotrophie et le déficit de force du quadriceps qui ne joue pas
son rôle dans le recentrage actif de la patella. La patiente ne présente pas de déficit
articulaire, néanmoins sa patella du côté opéré est plus mobile que du côté sain. Cela peut
s’expliquer par l’opération de ligamentoplastie de type Kenneth-Jones qu’elle a subi sur son
genou gauche en 1993. En effet, une partie du tendon patellaire ayant été prélevé pour
reconstituer la plastie, cette opération a pu diminuer la mobilité fémoro-patellaire à gauche.
Mme F. présente également un déficit de force musculaire du quadriceps, du moyen fessier,
des ischio-jambiers, du triceps sural et du TFL. Cela peut être dû à l’immobilisation post-
opératoire et à l’opération de ligamentoplastie par prélèvement d’une bandelette du fascia
lata pour le déficit du TFL.

L’ensemble de ces déficits entraîne une marche avec une légère esquive d’appui qui
peut également s’expliquer par une anxiété de la patiente malgré qu’elle nous dise ne pas
avoir d’appréhension et sentir son genou stable. Il s’agit de la 3ème opération de
ligamentoplastie de Mme F., elle est très anxieuse par rapport à l’évolution de son genou. De
plus le déficit du quadriceps dans son rôle de recentrage actif de la patella cause une gêne à
type de « claquement » de la patella à la montée des escaliers.

Suite à la rupture du LCA, de ces déficits et limitations, Mme F. ne peut plus exercer ni
son profession ni ses loisirs. Le chirurgien l’ayant averti qu’elle ne pourra plus exercer son
métier d’éducatrice sportive, la rééducation aura pour but de permettre à Mme F. de pouvoir
pratiquer à nouveau ses loisirs qui sont le tennis, le ski et la natation et de l’accompagner
dans sa recherche de réorientation professionnelle.

A la fin de son séjour, Mme F souhaiterait pouvoir reprendre ses loisirs : au moins faire
du tennis une fois par semaine ainsi que le ski occasionnellement. Au niveau professionnel,
elle va chercher à se réorienter, elle ne sait pas encore ce qu’elle pourrait faire mais elle va
se renseigner sur les différentes possibilités avec l’assistante sociale du CERS.

9
 2. Objectifs de l’équipe

 A court terme : - Diminuer les douleurs

- Obtenir un genou froid
- Renforcer les membres inférieurs
- Monter et descendre les escaliers sans difficulté ni gêne
- Récupérer une cicatrice souple et non adhérente

 A long terme : - Reprendre les activités physique

- L’aider au cours de ses recherches de réorientation professionnelle

3. Moyens

Presse, vélo, chaise à ischio-jambiers, tapis de marche, coussins, matériel

d’électrothérapie, élastique sangle, piscine de balnéothérapie, frites flottantes, table de
massage, adjuvants de massage (crème neutre ou crème à l’arnica), cold pack, les mains du
masseur-kinésithérapeute, step, mousse, galette instable.

VI. Traitement masso-kinésithérapique

Le matin, Mme F. bénéficie d’une séance de renforcement musculaire avec un

préparateur physique.

L’après-midi, Mme F. vient en rééducation et effectue pendant 2h30 des exercices à

sec et pendant 1h des exercices en balnéothérapie. (Annexe 1)

1. Principes

- L’extension doit être récupérée avant la flexion

- Pas d’hyperextension
- Pas de travail en chaîne cinétique ouverte entre 0° et 60° de flexion pour le
quadriceps
- Travail en chaîne cinétique fermée
- Etablir une progression des exercices au cours de la séance et au cours du séjour au
centre
- Expliquer correctement les exercices pour éviter tout mauvais geste et toute
appréhension

10
 2. Traiter les douleurs et l’inflammation

 TENS : Mme F. présente une douleur diffuse dans le genou. Le TENS ou stimulation
électrique transcutanée antalgique utilise un courant de fréquence moyenne (entre
50Hz et 150Hz) et de faible intensité. Celle-ci est déterminée par le seuil de
sensibilité tactile que le patient perçoit comme un fourmillement agréable. Ce courant
électrique utilise la théorie du « gate control » ou mécanisme du portillon et explique
le mode d’action de l’antalgie localisé, rapide mais peu durable [13]. 4 électrodes sont
placées de part et d’autre du genou et branchées de sorte à ce que le courant se
diffuse à travers le genou. L’intensité est ensuite augmentée jusqu’à ce que la
patiente ressente un fourmillement agréable. La durée du traitement est de 20 min.

 Massage : La patiente est installée en décubitus dorsal sur une table le genou
déverrouillé par un coussin sous le genou. Le massage est effectué avec une crème
à l’arnica. L’arnica est connue pour avoir des propriétés antalgiques, anti-
inflammatoires, cicatrisantes et circulatoires [14]. Nous allons masser le quadriceps,
les ischio-jambiers, les triceps qui ont été sollicités pendant la séance ce qui va
permettre leur détente et leur récupération.

 Cryothérapie : Application d’un cold pack qui englobe tout le genou. Le froid est
antalgique de manière directe et indirecte. D’abord de manière directe, il augmente le
seuil douloureux par une anesthésie qui est due à l’activation du contrôle de la porte,
à la diminution de conduction des fibres afférentes, à l’inhibition du réflexe d’axone,
voire de la production d’endorphine. Puis de manière indirecte, il réduit l’œdème, la
réaction inflammatoire et les contractures musculaire. [15] Le cold pack est appliqué
pendant 20 min à la fin de la séance. Une serviette humide est placée entre le cold
pack et la peau pour éviter toute brûlure.

3. Récupérer une cicatrice souple et non adhérente

Massage cicatriciel : Il va consister à mobiliser la cicatrice longitudinalement,

transversalement, en palper-rouler, en pétrissage superficiel. Nous également utiliser la
manœuvre de Wetterwald qui consiste à effectuer un pli et le soulever puis à l’étirer
longitudinalement puis transversalement et enfin à effectuer un roulement-écrasement du pli
entre le pouce et les autres doigts. Elle vise essentiellement les plans cutané et sous-cutané,
avec effets réflexes et mécaniques de lutte contre les infiltrats et les adhérences. [16]

4. Renforcer les membres inférieurs [4] [17]

Nous allons également renforcer les muscles des membres inférieurs. En effet, lors du
bilan nous avons pu constater qu’il existait une faiblesse musculaire. De plus, la force
musculaire étant un facteur important pour stabiliser le genou, il est important de les
renforcer pour une stabilité active adaptée. Différents moyens sont à notre disposition :

11
 Chaise à ischio-jambiers : Les ischio-jambiers des
résistances sous formes de boudins sont placés derrière les
tibias, le but étant d’effectuer des flexions de genou sans
compenser en décollant les fesses ou en faisant une
lordose. Les boudins vont être positionnés à la partie
postéro-inférieure de la jambe. Les résistances peuvent être
mises en distal car les ischio-jambiers qui effectuent une
flexion de genou entraînent un glissement postérieur du tibia
et ne sollicitent donc pas la plastie. La patiente augmente
elle-même les résistances en fonction de ses capacités. Une
sangle est placée sur les cuisses pour éviter les
compensations en flexion de hanche, de même qu’on
vérifie qu’elle ne compense pas par une lordose lombaire. Figure 5 : renforcement des
De plus, pour éviter une hyper-extension, on bloque ischio-jambiers sur chaise à
ischio-jambiers
l’extension à 0° et la flexion en flexion maximale active. Elle
effectue 5 séries de 10 contractions. (figure 5)

 Renforcement du quadriceps à l’aide de

l’électrothérapie : la patiente est placée soit sur la presse,
soit debout contre un mur avec un coussin derrière les
condyles fémoraux (figure 6), soit sur une table demi-assise
avec un coussin sous les condyles fémoraux, un coussin
placé à la face postérieure de la jambe entraînerait un
glissement antérieur lors de la contraction. Les électrodes
sont disposées de la façon suivante : une sur le point
moteur du vaste interne, une sur le point moteur du vaste
externe et une sur la continuité du muscle en proximal. Le
mode activé de l’appareil est renforcement. Il s’agit d’un
courant excito-moteur de fréquence basse de 80Hz et de
durée d’impulsion de 0,1 à 0,6 ms permettant une
Figure 6 : Renforcement du
tétanisation du muscle. La patiente règle l’intensité de la
quadriceps par l’exercice de
contraction en l’augmentant jusqu’à ce qu’elle lui semble
l’écrase coussin contre le mur
suffisante. La durée de l’exercice est de 20 minutes, temps avec utilisation de
de l’électrostimulation. Lors de la contraction du muscle l’électrostimulation
commandé par l’appareil, elle doit contracter le quadriceps
en même temps soit en poussant sur la presse, soit en écrasant le coussin. Si
l’exercice est réalisé sur la table en écrasant le coussin, elle soit également enfoncer
le talon dans la table entraînant une cocontraction du quadriceps et des ischio-
jambiers. L’intérêt d’associer l’électrostimulation à la contraction volontaire est de
recruter un maximum de fibres musculaires.

Il est déconseillé de renforcer le quadriceps en chaîne ouverte entre 0 et 60° avec

une résistance distale (exercice sur chaise à quadriceps par exemple). En effet, dans
ces conditions, l’extension de genou est accompagnée d’un glissement antérieur du
tibia sous le fémur délétère pour la plastie. Les précautions prises avec cette patiente
doivent être maximales du fait de ses distensions antérieures.

12
 Presse : cet exercice permet de renforcer les muscles de la chaîne antigravitaire ou
chaîne de triple extension comprenant le quadriceps, les ischio-jambiers, le triceps
sural et le grand fessier. C’est un exercice fonctionnel qui se rapproche des
mouvements d’accroupissement. Pour optimiser le renforcement des ischio-jambiers
aux dépens du grand fessier, le dossier est redressé, ainsi la cocontraction
quadriceps et ischio-jambiers est respectée. En effet, si Mme F. était en position
allongée, le renforcement du grand fessier serait supérieur avec un renforcement des
ischio-jambiers moindre et l’effet de la cocontraction quadriceps et ischio-jambiers,
protégeant la plastie, nul. Si l’exercice de la presse est effectué sans
électrostimulation, elle va effectuer 5 séries de 10 contractions, la première série se
faisant avec une résistance moins importante permettant un échauffement. La
progression s’effectue en augmentant la charge à pousser.

 Stepper : il s’agit d’un exercice fonctionnel, il est similaire à

la montée d’escaliers. Il fait intervenir tous les muscles de
la chaîne antigravitaire comme l’exercice de la presse.
Mme F. est placée sur un step. Elle effectue des flexions
extensions successives en alternant les deux membres
inférieures (comme lors de la montée d’escaliers). Elle
réalise cet exercice pendant 10 minutes. (figure 7)

Figure 7 : renforcement des

membres inférieurs sur stepper

 Vélo : permet le rodage articulaire, de renforcer les membres inférieurs, de travailler

le cardio, d’augmenter l’activité physique. Il est réalisé pendant 10 minutes.

 Moyen fessier : Mme F. est debout. Une sangle est placée

niveau du 1/3 moyen de sa cuisse relié à un élastique
effectuant une résistance à l’abduction de la hanche en
chaîne cinétique ouverte. Nous plaçons la sangle au niveau
de la cuisse et non au niveau de la jambe pour ne pas
solliciter de manière trop importante le TFL qui cicatrise. Le
renforcement du moyen fessier s’effectue généralement en
unipodal pour être en chaîne cinétique fermée et le renforcer
de manière à être fonctionnel. Mais la reprogrammation
sensori-motrice du genou s’effectuant déjà en unipodal, nous
avons préféré opter pour le renforcement du moyen fessier en
chaîne cinétique ouverte pour ne pas fatiguer de manière
intempestive le membre inférieur. Mme F. effectue 5 séries de
Figure 8 : renforcement du
10 mouvements. La progression s’effectue en modifiant la
moyen fessier

13
 résistance de l’élastique en le remplaçant par un élastique moins souple. (figure 8)

5. Etirements

Ces étirements sont exécutés en fin de séance préférentiellement par le rééducateur. Ils
permettent de rendre leur extensibilité aux muscles et aux tendons en diminuant le tonus
musculaire. En maintenant l’extensibilité des muscles, la raideur active est évitée et par
la suite la raideur passive également. La durée d’application doit être courte pour ne pas
comprimer trop longtemps le système capillaire qui entraîne une interruption vasculaire.
[4] La patiente doit sentir un tiraillement qui doit rester supportable, il ne doit pas être
douloureux. Le thérapeute doit faire attention à ce que la patiente ne soit pas en apnée.
En effet un muscle se relâche mieux sur le temps expiratoire. Ces étirements s’effectuent
de façon bilatérale de façon à ne pas entraîner de déséquilibre entre les deux membres
inférieurs.

 Quadriceps : la patiente est installée en décubitus latéral, le membre inférieur

contre la table en flexion (Mme F. ramène son genou contre son ventre)
entraînant également une rétroversion de bassin et évitant donc une éventuelle
compensation en antéversion. Le thérapeute étire ensuite le quadriceps en
effectuant une extension de hanche et une flexion du genou du membre inférieur
controlatéral permettant la mise en tension des vastes mais également du droit
fémoral par la mise en extension de hanche.

 Fessiers : la patiente est installée en décubitus dorsal, Le thérapeute effectue

une prise en empaumant le calcanéum, l’avant-bras sous la plante du pied avec
son membre supérieur distal et une contre-prise par un appui sur l’EIAS
homolatérale empêchant la rotation du bassin. Il réalise ensuite une flexion de
hanche accompagnée d’adduction et de rotation médiale.

 Ischio-jambiers : la patiente est installée en décubitus dorsal. Le thérapeute est

à genou sur la table face à elle, il effectue une flexion de hanche à 90° puis tend
le genou jusqu’au tiraillement, la jambe reposant sur le thorax du thérapeute. Il
peut y associer une flexion dorsale de cheville, ce qui aura pour but d’étirer tout le
plan postérieur du membre inférieur. Il effectue une contre-prise sur le membre
inférieur controlatérale pour empêcher la flexion de hanche en plaquant la cuisse
contre la table. En effet, la flexion de hanche permettant l’étirement entraînerait
une rétroversion de bassin si le membre inférieur controlatéral n’était pas bloqué.
Nous ferons attention pendant cet étirement à rester dans l’axe du genou et ne
pas provoquer de rotation importante.

6. Travail de la marche

Pendant 10 min, la patiente marche sur un tapis de marche. Sous la surveillance du

thérapeute, elle prend conscience de son esquive d’appui qu’elle pourra, par la suite,

14
corriger. Nous allons lui demander différentes marches : marcher en levant haut les genoux
permet d’augmenter le temps d’appui sur le membre inférieur portant. Par cet exercice, nous
pouvons mettre en évidence son esquive d’appui. En effet, avec un esquive d’appui, la
flexion de la hanche gauche est moins importante alors que Mme F. est en appui sur le
membre inférieur droit par rapport à l’autre côté. Nous allons donc améliorer sa phase
d’appui en augmentant la flexion de hanche à gauche lors de la phase d’appui sur le
membre inférieur droit.

Lors de ces exercices, nous demandons toujours à la patiente ce qu’elle ressent,

comment elle se sent par rapport à son genou. Mme F. a un ressenti très précis de son
genou, il est donc important de prendre son avis en compte, de surveiller ses douleurs, une
instabilité qui pourraient être des signes à une nouvelle distension.

7. Reprogrammation sensori-motrice

La mise en tension du LCA entraîne une contraction réflexe des ischio-jambiers par arc
réflexe des mécanorécepteurs présents dans le LCA qui visent à protéger ce ligament.
Lorsqu’il est rompu les messages proprioceptifs sont altérés ce qui traduit une instabilité du
genou. La reprogrammation sensori-motrice a pour but de restituer ce rôle protecteur des
ischio-jambiers. Mais le nouveau transplant n’ayant aucun mécanorécepteur nerveux, la
reprogrammation devra se faire à partir d’informations sensitives différentes, en stimulant les
récepteurs péri-articulaires tels que la capsule, les ligaments toujours présents et les
muscles. Les exercices proposés viseront à développer des phénomènes d’anticipation, les
mouvements rapides ne pouvant être régulés par les voies de proprioception. L’anticipation
va devoir devenir un mécanisme automatique qui n’est jamais définitif. Par conséquent, il
faudra les apprendre en phase initiale de rééducation, les entretenir par une activité sportive
et les réapprendre à intervalles réguliers si nécessaire. [11]

La marche sur terrain varié instable, la course, la pratique de sport et la grande partie
des activités de la vie quotidienne mettent jeu ces phénomènes d’équilibration et de
protection du genou. Il est donc nécessaire de les stimuler.

Pour continuer les séances de proprioception, Mme F. se

tient en équilibre unipodal sur le pied droit, genou déverrouillé. Elle
tente de maintenir son équilibre en gardant son genou dans l’axe.
Puis lorsque l’équilibre est acquis, le kinésithérapeute tente de la
déséquilibrer en effectuant des poussées antéro-postérieures et
latérales au niveau du genou, la patiente devant rester immobile, le
genou dans l’axe. Lorsqu’elle ne sera plus déséquilibrée par ces
poussées, la patiente se tiendra en équilibre unipodal sur un plan
instable tel qu’un plan mousse. Elle devra d’abord maîtriser
l’équilibre unipodal avant de commencer les déséquilibres. Il en est
de même ensuite sur un plan encore plus instable tel qu’une galette
remplie d’air (coussin DYN AIR®). (Figure 9)
Figure 9 : travail de
proprioception sur galette

15
 Comme lors de la marche, nous surveillerons ses douleurs, ses instabilités, son
ressenti comme signes d’une éventuelle nouvelle distension.

8. Exercices en balnéothérapie [18]

Mme F. effectue également des exercices en balnéothérapie.

La kinébalnéothérapie a de nombreux effets. La pression hydrostatique augmente

avec la profondeur ce qui favorise le retour veineux. Cette pression associée à la viscosité
du milieu est à l’origine de stimuli sensoriels extéroceptifs. Cet enveloppement permanent
de la partie immergée du corps est probablement à l’origine de la meilleure perception de
la position des membres. De même, la résistance au déplacement valorise les
informations extéroceptives voire proprioceptives, et permet ainsi une meilleure prise de
conscience du schéma corporel d’ensemble lors du mouvement. L’eau effectue
également une force, la poussée d’Archimède, qui nous dit que « tout corps plongé
totalement ou partiellement dans un liquide au repos subit de la part de ce liquide une
force verticale dirigée de bas en haut et égale au poids du volume de liquide déplacé ».
Cette force va donc effectuer une aide lorsque le mouvement consiste à remonter vers la
surface et une résistance dans le sens inverse. Lors d’un mouvement, l’eau va effectuer
une résistance qui est proportionnelle au carré de la vitesse. Cette résistance augmente
avec la surface opposée au déplacement. Donc, en kinésithérapie, lors de la progression
nous allons jouer sur la vitesse de déplacement et sur la surface opposée au
déplacement. Lors des différents mouvements se créent des turbulences qui, ajoutées à
la pression hydrostatique, entraînent un effet d’hydromassage d’autant plus important qu’il
est réalisé en profondeur. Il facilite l’irrigation tissulaire et procure un effet défatiguant et
décontracturant. De plus la température de l’eau, généralement entre 34°C et 36°C, a
également un effet myorelaxant et antalgique.

Les effets physiologiques de l’immersion sont sur le plan musculo-squelettique un effet

circulatoire musculo-ligamentaire par augmentation de l’apport en oxygène et amélioration
de l’évacuation des déchets métaboliques, une diminution de l’œdème, une tonification
musculaire modulable, une diminution des contraintes articulaires par travail en décharge
et une immersion graduelle par mise en charge partielle progressive.

 Marche : Avec de l'eau jusqu'à la poitrine, Mme F. va

commencer par marcher en marche avant. Elle va ensuite
marche en marche arrière puis sur les côtés et enfin sur les
pointes des pieds et sur les talons. Ces exercices lui
permettent de prendre contact avec le milieu. De plus, en
augmentant la vitesse de marche, elle augmente la résistance
contre laquelle elle est confrontée. La marche latérale permet
de renforcer préférentiellement les abducteurs (moyen fessier,
TFL, grand fessier, petit fessier). La marche sur les talons
permet d’entretenir les releveurs du pied et la marche sur les
pointes des pieds de renforcer les fléchisseurs plantaires

Figure 10 : exercice de marche en

balnéothérapie
16
 (surtout le triceps). Ces exercices de marche sont
effectués pendant 10 minutes. (figure 10)

Pédalage : Mme F. est assise sur le banc dans la

piscine. Elle effectue des mouvements alternatifs de
flexion-extension des membres inférieurs
reproduisant un mouvement de pédalage. Plus la
vitesse de réalisation est importante, plus la
Figure 11 : exercice de pédalage en
résistance sera élevée. Mme F. réalise cet
balnéothérapie
exercice pendant 5 minutes. (figure 11)

 Verrouillage du genou : Mme F. est assise sur le banc dans la piscine. Ses hanches
sont fléchies et les genoux tendus. Elle va effectuer des mouvements de flexion-
extension et d’adduction-abduction. Ces mouvements seront lents et de grandes
amplitudes puis rapides et de petites amplitudes. Durant la durée de ces exercices
les genoux doivent rester tendus. Ils visent à renforcer le verrouillage du genou. Elle
effectue 5 séries de 10 mouvements en flexion-extension et 5 séries de 10
mouvements d’adduction-abduction.

 Renforcement ischio-jambiers : Mme F. est assise

sur le banc dans la piscine. Elle effectue des
flexions-extensions du membre inférieur droit puis du
membre inférieur gauche. Lors de la flexion, la
poussée d’Archimède effectue une résistance et lors
de l’extension un aide. L’extension de genou se fait
à vitesse lente alors que la flexion de genou peut se
faire à vitesse rapide ce qui augmentera les
résistances. Ensuite pour la progression, deux Figure 12 : renforcement des ischio-
flotteurs sont positionnés à ses pieds effectuant une jambiers en balnéothérapie
résistance à la flexion de genou, l’extension de genou
s’effectuant alors de manière passive par la poussée d’Archimède. Mme F. effectue 5
séries de 10 mouvements de chaque membre inférieur. (figure 12)

 Renforcement du quadriceps en chaîne cinétique semi-fermée : Mme. F est

debout, se tient aux barres d’appui. Une frite de flottaison est placée sous le pied. La
patiente effectue une triple extension pour venir faire toucher la frite sur le sol de la
piscine, le retour en triple flexion se faisant passivement par la poussée d’Archimède.
Elle réalise 5 séries de 10 mouvements. La progression est réalisée par la mise en
place d’une 2ème frite et par l’augmentation de la vitesse de réalisation de l’exercice.
Nous ferons attention aux compensations éventuelles de Mme F. qui pourraient se

17
 faire par des mouvements du tronc. Cet exercice permet
une cocontraction du quadriceps et des ischio-jambiers,
protégeant donc la plastie. (figure 13)

Il est possible qu’après la séance de balnéothérapie, qui dure

environ 1h, Mme F. présente un genou chaud, inflammatoire.
En effet, la température de 34°C de la piscine a tendance à
augmenter ces phénomènes inflammatoires. Nous réagirons Figure 13 : renforcement du
quadriceps en chaîne cinétique
donc plaçant un cold pack autour du genou pour lutter contre
semi-fermée
ces phénomènes.

VII. Bilan de fin de prise en charge le 21/10/2011 à J105

A la fin de la prise en charge, les douleurs au niveau du genou de Mme F. ont diminué.
La patiente les cote à 2 mais elles augmentent toujours à la fin de la prise en charge
présumant d’un phénomène inflammatoire persistant.

Au niveau musculaire, Mme F. a récupéré de la force musculaire. Les cotations restent

identiques en ce qui concerne le quadriceps et le TFL car les limites sont toujours présentes
(pas de résistances en extension de genou pour éviter le tiroir antérieur et la mise en danger
de l’intégrité du transplant et pas de résistance importance sur le TFL en phase de
cicatrisation) mais lors des exercices les résistances ont été augmentées par rapport au
début de la prise en charge. Les ischio-jambiers et le triceps ont également été renforcés et
sont maintenant cotés à 5, le break test étant positif.

Au niveau de la sensibilité proprioceptive, Mme F. a récupéré une meilleure stabilité en

unipodal sur plan instable. En effet, aujourd’hui elle est capable de maintenir son genou dans
l’axe sur plan mousse, cette stabilité est plus difficile sur plan plus instable (galette, coussin
DYN AIR®).

Du fait de ces améliorations musculaires et proprioceptives, la marche a été améliorée,

elle ne présente plus d’esquive d’appui.

Mme F. est toujours anxieuse au niveau de son avenir. D’abord en ce qui concerne son
genou, elle ne sait pas si elle va récupérer un genou stable et comparable au côté gauche.
Puis en ce qui concerne son avenir professionnel, elle effectue des démarches avec
l’assistante sociale du centre de rééducation mais elle ne sait pas encore ce qu’elle pourra
faire.

La dernière semaine de prise en charge, Mme F. a été gênée par des douleurs d’origine
discale. En effet, les douleurs dues à ses hernies discales lombaires se sont déclenchées et

18
 ont provoqué des douleurs lombaires et irradiant dans la fesse gauche. La rééducation a
donc été ralentie et a été centrée sur le traitement de ses douleurs discales.

VIII. Discussion

La prise en charge de Mme F. avait pour but de diminuer les douleurs et de retrouver un
genou stable en récupérant une force musculaire permettant cette stabilité. Ceci étant
d’autant plus important que cette patiente a déjà subi plusieurs distensions de plastie et étant
donc multi-opérée.

La stabilité étant l’objectif principal de la rééducation, les exercices proprioceptifs ont une
place importante dans la prise en charge. Nous avons donc proposés à Mme F. des
exercices en unipodal sur plan stable puis sur plan instable. Or, des études ont démontré
que des exercices sur plans instables induisaient des accélérations importantes du centre
gravité, sollicitant préférentiellement les organes labyrinthiques du vestibule. Les lésions
ligamentaires sont une atteinte du système somesthésique qui permet une adaptation rapide
et fine. Ces afférences somesthésiques sont sollicitées par des exercices sur plan stable.
Ces exercices reposent sur le principe que même en l’absence de LCA, la tension des
mécanorécepteurs capsulaires entraînent une contraction réflexe des ischio-jambiers et une
inhibition du quadriceps limitant la translation antérieure du tibia et donc l’instabilité. Dans le
but de stimuler les récepteurs somesthésiques, il aurait donc peut-être été préférable de
proposer à Mme F. des exercices proprioceptifs sur plan stable : en commençant par des
exercices en unipodal yeux ouverts puis yeux fermés, puis avec des rotations de tronc et de
tête pour perturber les systèmes visuels et vestibulaires. Nous aurions également pu lui
proposer des exercices avec double tâche (lancer un ballon contre le mur et le rattraper
toujours en unipodal). Pour augmenter la difficulté en unipodal, des exercices de précision et
de force des membres supérieurs ou du membre inférieur controlatéral auraient pu être
réalisés. Pour terminer, nous aurions pu proposer ces mêmes exercices mais en unipodal
sur plan stable incliné. De plus, nous avons réalisé les différents exercices de proprioception
pour le membre inférieur droit opéré mais des études ont montré que le déficit de
proprioception touchait le membre inférieur opéré mais également le membre inférieur sain
concluant en une origine centrale. Il aurait donc été judicieux de proposer à Mme F. de
réaliser les exercices de proprioception en unipodal sur le membre inférieur droit opéré et sur
le membre inférieur gauche sain, d’autant plus qu’elle avait subi en 1993 une opération de
ligamentoplastie LCA type Kenneth-Jones sur le genou gauche. [4]

Le renforcement du quadriceps en chaîne cinétique ouverte entre 0 et 60° de flexion est

néfaste pour le transplant car cette contraction met en tension ce néo-ligament. Mais il aurait
été possible de le renforcer au-delà de 60°. En effet, dans cette course les contraintes
appliquées sur le transplant sont négligeables et comparables aux contraintes exercées lors
de la mobilisation passive en extension. De plus, une résistance proximale au niveau de
tubérosité tibiale antérieure à l’extension du genou rend négligeable le glissement antérieur
du tibia par rapport au fémur. Une rééducation uniquement en chaîne cinétique fermée
entrainerait inexorablement une faiblesse résiduelle durable de quadriceps. Nous avons
renforcé le quadriceps en chaîne cinétique fermée en cocontraction quadriceps-ischio-
jambiers mais nous ne l’avons pas fait en chaîne cinétique ouverte alors que ce
renforcement est possible et souhaitable pour une récupération adéquate. Pour cela il est
19
nécessaire de prendre des précautions d’usage (résistance proximale, choix du secteur
articulaire). [19] Mme F. aurait peut-être eu une meilleure stabilité du genou grâce à une
meilleure force et un meilleur contrôle musculaire.

L’opération de ligamentoplastie de Mme F. a consisté en un prélèvement d’une

bandelette de fascia lata pour constituer le transplant. Le transplant ayant été lésé, il a été
nécessaire de renforcer le TFL. Le moyen fessier a lui aussi perdu de la force musculaire au
cours de la période post-opératoire. Pour renforcer ces muscles, nous avons proposé des
exercices d’abduction en chaîne cinétique ouverte mais ce renforcement n’est pas
fonctionnel. En effet, le rôle essentiel du moyen fessier et du TFL a lieu lors de la phase
d’appui de la marche pour stabiliser la hanche, stabiliser le genou et empêcher la bascule
controlatérale du bassin provoquant une adduction relative de hanche.

Du fait de la lésion ligamentaire, de l’opération et de la sous-sollicitation du quadriceps,

ce muscle présente un déficit de force. Pour la récupérer nous avons proposé des exercices
à l’aide de l’électrothérapie. L’exercice de l’écrase-coussin debout contre le mur peut être
controversé. En effet dans cette position, le grand fessier, les ischio-jambiers et le triceps
sural peuvent provoquer l’écrasement du coussin mais ceci par une extension de hanche et
non une extension de genou.

Pour juger de la stabilité du genou, il existe différents tests à notre disposition. Le « one
leg hop test » permet d’évaluer la stabilité du genou mais également l’appréhension de la
patiente. Il s’agit d’un saut en longueur maximal monopodal sans élan du côté sain puis du
côté opéré, mesuré en centimètres. La patiente doit garder ses mains sur les crêtes iliaques
sans perte d’équilibre à l’arrivée et en atterrissant dans la même position qu’au départ. Trois
essais sont réalisés, la meilleure performance est retenue. Il s’agit d’une évaluation
fonctionnelle car le saut est un mouvement que nous réalisons régulièrement lors de la
pratique sportive. Pour juger du déficit de proprioception par rapport au côté sain, il suffit de
comparer la distance effectuée sur membre inférieur sain et celle effectuée sur le membre
inférieur opéré. Le score COFRAS (annexe 2) est également un outil pertinent pour tester la
stabilité et les capacités sportives d’un patient opéré d’une ligamentoplastie du genou. Ce
test explore les capacités de course, d’impulsion monopodale, de stabilisation dans le plan
frontal, de stabilisation rotatoire (freins à la rotation médiale et à la rotation latérale), de
réception monopodale, des montée-descente d’escaliers et d’accroupissement monopodal.
Chaque item est coté de 0 à 3 ou de 0 à 4, le maximum étant de 30. Mme F. étant une
patiente multi-opérée, et ayant déjà eu des distensions de plastie, il aurait été intéressant
d’effectuer ses tests pour évaluer objectivement sa proprioception et dans le même temps
son appréhension, son profil étant de nature anxieuse.

IX. Conclusion

Mme F. est arrivée à J75 après son opération de ligamentoplastie de type Jaeger. Il
s’agissait de sa 3ème opération de ligamentoplastie visant à suppléer le ligament croisé
antérieur du genou droit qui s’était rompu le 2 décembre 2008 lors d’un accroupissement

20
alors qu’elle donnait un cours de fitness. A ce moment, elle présentait des douleurs
permanentes du genou, un déficit musculaire du membre inférieur droit et un déficit
proprioceptif à droite également.

Nous sommes aujourd’hui à J105, ses douleurs ont diminué, sa force musculaire
augmenté. Elle présente encore une faiblesse musculaire au niveau du quadriceps et des
ischio-jambiers mais cette faiblesse est moins importante qu’à J75. Sa sensibilité
proprioceptive s’est également améliorée.

Néanmoins, elle a toujours beaucoup d’appréhension quant à l’avenir de son transplant

et sait que c’est sa « dernière chance » de récupérer un genou stable.

Mme F. poursuit donc sa rééducation au CERS en l’axant sur le traitement des douleurs,
le renforcement musculaire et la reprogrammation sensori-motrice.

Lors de la fin de prise en charge de Mme F. dans le cadre de ce mémoire, les douleurs
avaient diminué et elle sentait son genou stable. La rééducation de Mme F. au CERS a duré
du 19 septembre 2011 jusqu’au 2 janvier 2012. Cependant à peine 3 mois après, à J183,
Mme F. se sentait plutôt instable et a revu son chirurgien le 10 janvier 2012. Après l’examen
de son genou, il en conclut en un échec de post-opératoire par une plastie complètement
distendue au niveau du point d’ancrage. Les médecins et le chirurgien supposent qu’il
persiste un problème biologique énigmatique et insoluble. Cette opération étant la dernière
d’une série de 3, Mme F. ne bénéficiera pas d’une autre opération. Le chirurgien lui prescrit
20 séances de rééducation supplémentaires au CERS pour espérer pallier l’absence de LCA
au genou droit et récupérer un genou fonctionnel et stable.

Nous sommes aujourd’hui à 9 mois de son opération. Elle a revu le chirurgien le 21

février 2012, c’est-à-dire à J224, il lui détecte une lésion au niveau du point d’angle postéro-
externe qui se serait produite, d’après lui, lors de sa rupture du ligament croisé antérieur il y
a 3 ans. D’un point de vue clinique, cela se traduit par tiroir antérieur important, un Jerk-test
positif, une instabilité importante du genou. Les douleurs sont également de plus en plus
élevées et sont dues à l’arthrose de plus en plus importante. Le chirurgien lui diagnostic
également un syndrome fémoro-patellaire. Ses 20 séances de rééducation supplémentaires
se terminent le 2 mars avec un pronostic de récupération limitée.

21
Références bibliographiques

[1] HULET C., BURDIN G., LOCKER B., VIELPEAU C. Résultats et complications
après reconstruction du ligament croisé antérieur. In : NEYRET P., dir. Ligaments croisés
du genou. Paris : Elsevier SAS ; 2004. Pages 143 à 160.

[2] LANDREAU Ph. Résultats et complications de la chirurgie reconstructive du

ligament croisé antérieur. In : LANDREAU Ph., CHRISTEL P., DJIAN P., dir. Pathologie
ligamentaire du genou. Paris : Springer ; 2004-2005. Pages 417 à 432.

[3] JENNY JY., BOERI C. Les ligamentoplasties itératives du ligament croisé

antérieur. In : LANDREAU Ph., CHRISTEL P., DJIAN P., dir. Pathologie ligamentaire du
genou. Paris : Springer ; 2004-2005. Pages 433 à 447.

[4] FABRI S., LACAZE F., MARC T., ROUSSENQUE A., CONSTANTINIDES A.
Rééducation des entorses de genou : traitement fonctionnel. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine Physique-Réadaptation, 26-240-B-10, 2008

[5] DUFOUR M., PILLU M. Biomécanique fonctionnelle, Elsevier Masson, Paris, 2006

[6] PIRET Q. Comparaison du renforcement du quadriceps fémoral en chaînes

cinétiques ouverte et fermée après ligamentoplastie du LCA. In : Kinésithérapie
scientifique, n°517, Janvier 2011, pages 23 à 32.

[7] MIDDLETON P., PUIG PL., TROUVE P., SAVALLI L., ROULLAND R.,
BOUSSATON M., POTEL JF. Rééducation des entorses du genou. Encyclopédie
Médico-Chirurgicale (Elsevier, Paris) Kinésithérapie-Médecine Physique-Réadaptation,
26-240-C-10,1998, 19p

[8] FRANCESCHI J-P., SBIHI A. Anatomie et biomécanique du LCA. In : LCA/LCP

nouvelles approches thérapeutiques des ligamentoplasties genou, XIIème Journée de
Menucourt, Sauramps Médical, Paris, 2003, pages 7 à 12.

[9] DUBRANA F., BRUNET P., WESSELY L. Anatomie et biomécanique du ligament

croisé antérieur. In : NEYRET P., dir. Ligaments croisés du genou. Paris : Elsevier SAS ;
2004. Pages 1 à 7.

[10] JAEGER JH., VAN HILLE W., LUTZ C., VILLEMINOT J. La ligamentoplastie du
ligament croisé antérieur au fascia lata selon la technique de Mac Intosh modifiée. In :
LANDREAU Ph., CHRISTEL P., DJIAN P., dir. Pathologie ligamentaire du genou. Paris :
Springer ; 2004-2005. Pages 399 à 409.

[11] SALVATOR-VITWOET V., LAVANANT S., BELMAHFOUD R., BOVARD M.

Evolution de la conduite à tenir en rééducation après chirurgie du LCA. In : LCA/LCP
nouvelles approches thérapeutiques des ligamentoplasties genou, XIIème Journée de
Menucourt, Sauramps Médical, Paris, 2003, pages 53 à 74.

[12] http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/pp020430.pdf consulté

le 23/01/2012
 [13] BUSSIERES P., BRUAL J. Agents physiques en réadaptation. Théorie et
pratique, De Boeck Université, Québec, 2001, pages 55 à 100.

[14] http://www.gralon.net/articles/sante-et-beaute/medecine-douce/article-l-arnica---
le-remede-naturel-contre-les-coups-2967.htm#les-bienfaits-de-l-arnica consulté le
09/10/2011

[15] ROQUES C.F. Agents physiques antalgiques. Données cliniques actuelles. In :

Annales de réadaptation et de médecine physique, Elsevier SAS, 2003, pages 565 à
577.

[16] DUFOUR M. Massages. EMC (Elsevier Masson SAS), Kinésithérapie-Médecine

physique-Réadaptation, 26-100-A-10, 1996

[17] Haute Autorité de Santé (HAS) : Recommandations professionnelles : critères de

suivi en rééducation et d’orientation en ambulatoire ou en SSR après ligamentoplastie du
croisé antérieur du genou – Argumentaire – Janvier 2008.

[18] KEMOUN G., WATELAIN E., CARETTE P. Hydrokinésithérapie. EMC (Elsevier

SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine Physique-Réadaptation, 26-140-A-10, 2006.

[19] NOE N., BILLUART F., MESSINA M., NEPHTALI JL. Effets du travail musculaire
sur le phénomène de ligamentisation. In : Kinésithérapie, la revue, n°100, avril 2010,
pages 30 à 34.
 Annexe 1

Journée type de Mme F. :

- 10h à 11h15 : Préparation physique :

 renforcement membre supérieurs,
 abdominaux,
 spinaux

- à 12h30 : pause déjeuner, repas au CREPS de Saint-Raphaël

- 12h30 à 14h : Rééducation à sec :

 exercices de renforcement des membres inférieurs par
les techniques décrites précédemment (ischio-jambiers,
quadriceps, moyen fessier, exercices fonctionnels),
 marche,
 reprogrammation sensori-motrice.
- 14h à 15h : Balnéothérapie
- 15h à 16h : Rééducation à sec (retour au calme) :
 TENS,
 étirements,
 massage à l’arnica,
 cryothérapie
 Annexe 2

Score COFRAS