Travail de fin d’étude entrant dans le cadre de l'obtention de la licence

d’orthoptie

La contribution des orthoptistes dans le dépistage de la

rétinopathie du prématuré

Delphine MARCELINE - - THIAIS

Directeur de mémoire :
Docteur Alejandra DARUICH - MATET

Responsables pédagogiques :
Mme Lucie SORDELLO et Monsieur Maxence RATEAUX

Directeur du département d’orthoptie :

Pr Dominique BREMOND-GIGNAC

Licence Orthoptie
Université de Paris - UFR de médecine
2021-2022

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Résumé

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Table des matières
Partie 1 : Rappels théoriques et physiopathologiques......................................................8
I. La rétine ..................................................................................................................8
1) Rappels anatomiques.................................................................................................................. 8
a.
Topographie de la rétine ......................................................................................................... 8
b.
Histologie de la rétine ............................................................................................................. 8
c.
Vascularisation ....................................................................................................................... 9
2) Développement embryonnaire de l’appareil visuel ...................................................................... 9
a. Développement vasculaire...................................................................................................... 9
b. Développement de la rétine ................................................................................................. 10

II. Définition et physiopathologie de la rétinopathie du prématuré (RDP) ...............10

1) Epidémiologie ........................................................................................................................... 10
a. Les facteurs de risque ........................................................................................................... 10
b. Prévalence............................................................................................................................ 10
c. Incidence .............................................................................................................................. 10
d. Prévention............................................................................................................................ 10
2) Histoire naturelle de la maladie................................................................................................. 10
a. La phase ischémique ............................................................................................................. 10
b. La phase proliférative ........................................................................................................... 11
c. Evolution et pronostic........................................................................................................... 11
3) Classification de la ROP ............................................................................................................. 11
4) Les stades de la ROP ................................................................................................................. 12

III. Méthode de dépistage ......................................................................................13

1) Quand et qui dépister ............................................................................................................... 13
2) Examen de dépistage ................................................................................................................ 13
a. L’ophtalmoscopie ................................................................................................................. 14
b. La caméra digitale................................................................................................................. 14

IV. Les traitements .................................................................................................15

1) Laser et cryothérapie ................................................................................................................ 15
2) Injections intravitréennes d’anti-VEGF ...................................................................................... 15
3) Vitrectomie ou Indentation sclérale .......................................................................................... 15

Partie II : Etude ................................................................................................................16

I. Matériel et méthode ............................................................................................16
II. Résultats ...............................................................................................................16
1) La contribution de l’orthoptiste dans la réalisation du FO de dépistage dans le cadre de la RDP . 16
a. Matériel ............................................................................................................................... 16
b. Niveau d’intervention par rapport aux étapes de dépistage .................................................. 16
c. Niveau d’intervention par rapport à la gravité ....................................................................... 16
2) Le protocole organisationnel..................................................................................................... 16
3) Critique..................................................................................................................................... 17

III. Discussion..........................................................................................................17

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 1) Liens entre la méthode utilisée pour le FO et la contribution des actes orthoptistes .................. 17
2) Le protocole organisationnel..................................................................................................... 18
3) Formation des orthoptistes ....................................................................................................... 19

Conclusion .......................................................................................................................20
Bibliographie ...................................................................................................................21
Annexes ...........................................................................................................................23

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Remerciements
Au-delà des connaissances transmises, le questionnement auquel nous renvoie nos
enseignants aussi bien en cours magistral que dans les stages ont été une vraie opportunité
de progresser en donnant du sens aux situations rencontrées.
Nous adressons nos remerciements à
A Madame le Docteur Alejandra DARUICH – MATET, mon Maître de mémoire, pour ses
conseils.
A Madame le Professeur Dominique BREMOND-GIGNAC, Directeur du département
d’orthoptie de l’Université de Paris, pour nous avoir permis de de réaliser nos études et
pour ses enseignements et conseils.
A Madame Lucie SORDELLO et Monsieur Maxence RATEAUX, responsables pédagogiques,
pour leur accompagnement et leurs conseils durant la formation,
A tous les enseignants pour leur implication et le partage de leurs savoirs durant ses trois
années,
Aux personnes du centre de documentation de l’Université de Paris pour leurs accueil et
aides (orientation),
A toutes les personnes des équipes où nous avons réalisé nos stages, ophtalmologistes,
orthoptistes, cadres, et tous les autres professionnels pour nous avoir intégrer dans leur
milieu de travail et le partage de leurs pratiques, pour nous avoir rappeler après les stages
en manifestant leur souhait de poursuivre notre chemin professionnel avec eux,
Aux étudiants pour nos échanges,
A tous les patients et leurs proches de qui j’ai appris tant de choses en les écoutant,
A Madame Elodie CAIRO, orthoptiste pour nous avoir accueillis en stage complémentaire
libéral à nos études, nos soutiens et le temps qu’elle nous a accordé.
A Madame Sophie GEORGES RANDRESTA, cadre orthoptiste pour son écoute et ses
conseils.
Nos études nous ont permis de belles rencontres.

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Introduction
Dans le monde environ 187 700 nourrissons sont atteints de la rétinopathie du
prématuré (RDP) dont 50 000 ont une évolution défavorable (1). La RDP à des
conséquences importantes sur la qualité de vie et de développement de l’enfant, car elle
est potentiellement cécitante. Si elle est prise en charge à temps par le biais du dépistage,
une prise en charge thérapeutique est mise en place pour permettre d’améliorer le
pronostic visuel. Sa gravité est associée à la précocité de la prématurité. Son processus
pathologique complexe est dû à une croissance anormale de la vascularisation entrainant
un décollement de la rétine partiel ou total.

L’évolution du nombre de cas de RDP correspond à l’évolution du nombre de prématurés.

En France, en 2015 il a été recensé 60 000 enfant prématurés vivants (2). Le progrès
technique de la réanimation néonatale et la meilleure organisation des soins ont conduit à
une préservation croissante des nouveau nés de plus en plus immatures dont le pronostic
vital s’est amélioré.
Si la diminution de l’oxygène utilisé a été identifié comme moyen de prévention de la RDP,
elle a pour conséquence l’augmentation des signes neurologiques. Le dépistage de la RDP
reste fondamental d’autant plus que le prématuré n’en présente que peu de signe clinique
visible.
En France, le dépistage se réalise soit par des examens du fond d'œil après dilatation en
ophtalmoscopie indirecte ou bien par caméra digital.

Le dépistage de la ROP est médicalement codifié au niveau international par ICROP3.

L’enjeu repose sur un meilleur accès au dépistage, par l’augmentation des équipes formées
et compétente en matière de rétinopathie du prématuré. Ceci permettrait d’augmenter le
nombre de dépistage, afin d’identifier davantage les prématurés à risque d’évolution
défavorable et qui nécessitent un traitement et une prise en charge rapide par
l’ophtalmologiste.

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Objectif
De nombreux services de néonatalogie peinent à organiser le diagnostic et le suivi
de la RDP, souvent par manque de moyens techniques ou en raison de l’absence
d’ophtalmo pédiatre. Le dépistage de la RDP n’est toutefois pas évoqué comme un
problème de santé publique. Cependant, l’impact d’un dépistage soutenu et précoce sur la
pathologie est connu.
En France, les ophtalmologues hospitaliers se font de plus en plus rare avec moins de de
800 en France métropolitaine en 2016 (3) ; d’où la difficulté pour les hôpitaux de soins
tertiaires et secondaires pour respecter les directives de dépistage. Ces hôpitaux souffrent
de retards récurrents dans les dépistages et les traitements des lésions rétiniennes.
La problématique de ce travail repose sur la contribution des orthoptistes dans le
dépistage de la RDP : Avec quelles modalités les orthoptistes interviennent-ils dans la
réalisation du FO dans le cadre du dépistage de la rétinopathie du prématuré ?
L’hypothèse de ce travail est que pour favoriser le dépistage de la RDP, une contribution
organisée des orthoptistes dans la réalisation des clichés du fond d’œil (FO) permettrait un
meilleur accès aux soins.
L’objectif notre étude est de recueillir les modalités d’implication des orthoptistes dans le
dépistage de la RDP dans les unités de néonatalogie.
Après un rappel anatomique et physiopathologique de la RDP, l’étude nous précisera
l’implication des orthoptistes dans ce dépistage et sera ensuite suivi d’une discussion.

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Partie 1 : Rappels théoriques et physiopathologiques

I. La rétine

1) Rappels anatomiques
La rétine est une membrane neurosensorielle complexe constituée de plusieurs
couches et de cellules spécifiques permettent l’acheminement de l’influx lumineux au
cortex visuel le long des voies optiques en passant d’abord par le nerf optique. Il s’agit de
la couche la plus interne de l’œil elle est comprise entre la choroïde et le vitré.
a. Topographie de la rétine
La rétine centrale
Il s’agit de la macula elle représente à peine 5% de la surface de la rétine. Elle est marquée
par une dépression qui est la fovéa.
La rétine périphérique
Il s’agit de l’Ora serrata. Elle se dénote par sa couleur blanche par rapport à la couleur brune
de la pars plana. Elle est en rapport avec la base du vitré. Les capillaires rétiniens s’arrêtent
avant l’Ora serrata.
La région papillaire
La papille correspond à la tête du nerf optique. Il s’agit du centre de convergence de
l’ensemble des fibres optiques provenant des cellules ganglionnaires.
Epithélium pigmenté
C’est la couche la plus externe de la rétine qui s’étend de la papille à l’Ora serrata. Il possède
un rôle important dans la phagocytose des articles externe des photorécepteurs, dans les
échanges et dans le métabolisme de la vitamine A.
b. Histologie de la rétine
La rétine est une structure complexe, elle est composée de 12 couches cellulaires.

Figure 1 Représentation des structures histologiques des cellules de la rétine. (4)

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 c. Vascularisation
Vascularisation artérielle
La rétine reçoit un apport sanguin par deux systèmes. Le premier étant la choriocapillaire,
elle vascularise les couches externes et notamment les photorécepteurs. Elle possède un
rôle essentiel dans la vascularisation fovéolaire. Le second système correspond aux artères
intra-rétiniennes, qui sont des branches de l’artère centrale assurant un apport sanguin aux
couches internes de la rétine. Les artères cilio-rétiniennes complètent ce système (5).
Vascularisation veineuse
Elle est assurée par la veine centrale de la rétine qui se segmente en 4 troncs. Les veinules
de petit calibre se réunissent de façon centripète de l’ora serrata à la papille.

Figure 2 Représention de la vascularisation

rétinienne.

2) Développement embryonnaire de l’appareil visuel

Le développement de l’appareil visuel commence dès les premières semaines de
gestation, puis se poursuit après la naissance. La mise en place des structures oculaires
primaires est dépendante du développement normal du système nerveux.
Le processus de neuralisation permet la formation d’une tube nerveux dorsal qui est à
l’origine du système nerveux central.
A partir du 18ème jour de gestation, au niveau du diencéphale la plaque neurale s’invagine
pour former la gouttière neurale avec un pli neural de chaque côté.
L’épiderme se situant au contact des vésicules optiques s’épaissit pour se différencier en
placode cristallinienne. Puis cette placode s’invagine en une vésicule cristallinienne (6).
a. Développement vasculaire
Le réseau vasculaire de la rétine débute entre la 14ème et la 16ème semaine
d’aménorrhée et se poursuit jusqu’au terme. La vascularisation se met en place de façon
radiaire depuis la papille. Elle s’étend ensuite en profondeur. Le développement vasculaire
est régulé par la balance pro-angiogénique et anti-angiogénique. Les facteurs de
croissances régulant cette balance sont nombreux, le facteur de croissance endothélial

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vasculaire (vascular endothélial growth factor - VEGF) est largement impliqué dans cette
angiogenèse.
A la naissance d’un nourrisson immature, toutes les zones vasculaires de la rétine ne sont
pas vascularisées.
b. Développement de la rétine
La première ébauche du nerf optique et la rétine a lieu vers les 18ème et 20ème jour avant la
fermeture du tube neural.

II. Définition et physiopathologie de la rétinopathie du prématuré (RDP)

1) Epidémiologie
a. Les facteurs de risque
Les facteurs de risques pouvant favoriser l’apparition d’une rétinopathie du prématuré
sont : un poids de naissance inférieur à 1,5kg, un terme inférieur à 31 semaines
d’aménorrhée, l’hypotension, l’anémie et la carence en vitamine E, la transfusion sanguine
à grand volume, une maladie associée (maladie cardiaque, infectieuse…), ainsi qu’une
oxygénation prolongée (7).
b. Prévalence
Parmi les nourrissons immatures jusqu’à 30% sont atteints de la RDP.
c. Incidence
Parmi ces 30% de nourrissons atteint par la RDP et dont le poids est inférieur à 1 kg, pour
4% la maladie est sévère.
d. Prévention
La prévention de la prématurité est le premier vecteur de la prévention de la RDP. Il est
nécessaire d’éviter les très petits poids de naissance et la grande prématurité.
Une stratégie ventilatoire permettant d’utiliser moins l’oxygène à grand volume permet de
diminuer le risque de RDP. Il est également nécessaire de prendre en compte le rythme de
croissance et de prise de poids, afin d’administrer une supplémentation nutritionnelle
adaptée.

2) Histoire naturelle de la maladie

Le développement de la micro-vascularisation rétinienne dépend d’un facteur
d’oxygénation responsable de la balance oxydant et anti oxydant, soit de la suppression-
transcription. Celle-ci interagit dans la production du facteur de croissance vasculaire
comme le VEGF et l’érythropoïétine (8).
a. La phase ischémique
Cette phase est silencieuse et correspond à l’arrêt du développement des capillaires
rétiniens. Elle a généralement lieu entre 24 et 31 semaines d’aménorrhées.

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 b. La phase proliférative
Cette phase correspond à une prolifération anarchique et excessive des capillaires rétiniens
dans les zones avasculaires sous l’effet des sécrétions massives de facteurs angiogéniques.
Ceci est dû à une compensation de l’hypoxie neurale induite par l’absence de
vascularisation initiale. Elle peut se compliquer en hémorragie ou en décollement de rétine.
c. Evolution et pronostic
Si majoritairement l’évolution de la RDP est bénigne, elle est toutefois très pourvoyeuse
d’autres troubles oculaires telle que la myopie, le strabisme et l’amblyopie. Chez certains
enfants atteints d’une RDP modérée qui s’est résolue, des cicatrices persistent sur la rétine
et avec un risque accru de présenter un décollement de la rétine plus tard.

3) Classification de la ROP
L’International Classification of Retinopathy of Prematurity, Third Edition (ICROP3) adopté
par consensus international, a été publié 1984 puis réformée en 2005 (9). La schématisation
permet de catégoriser et de consigner les observations de l’ophtalmologiste après l’analyse
du FO. Elle décrit la rétinopathie du prématuré selon deux critères :
1- L’emplacement (zones),
2- La gravité (stades) de la vascularisation anormale.
Le but est d’obtenir une nomenclature standardisée.
Les cercles pleins représentent les frontières des zones I et III, les cercles en pointillés
représentent les frontières de la zone postérieure II (2 diamètres de disques au-delà de la
zone I). La zone III est le croissant résiduel de la rétine périphérique qui s’étend au-delà de
la zone II.

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 4) Les stades de la ROP
Le stade 1 :
Il se caractérise par une ligne de démarcation au FO entre la zone vasculaire et avasculaire.
Le stade 2 :
Il se note par la présence d’une zone néo-vasculaire intra-rétinienne qui prend l’aspect d’un
bourrelet de démarcation.
Les Stades 1 et 2 étant des formes modérées de la ROP, il s’agit dans 80% des cas d’une
évolution naturelle vers un rétablissement.
Le stade 3 :
Il se remarque par une vascularisation extra-rétinienne, ce qui est révélateur d’une forme
active de la ROP. Au FO on retrouve une dilatation veineuse ainsi qu’une tortuosité
artérielle.
En l’absence de traitement de ces stades primaires, l’atteinte évolue dans 50% des cas à un
décollement de rétine aboutissant vers des stades 4.
Les stades 4 :
• Le stade 4a est le décollement partiel épargnant la macula.
• Le stade 4b correspond un décollement partiel de rétine mais atteignant la macula.
Les stades 5 :
La rétinopathie évolue vers des formes encore plus graves, qui sont marquées par un
décollement total de rétine. Il en existe 3 types :
• Stade 5a : la papille reste visible à l’ophtalmoscopie.
• Stade 5b : la papille n’est plus visible.
• Stade 5c : types mixtes dans lequel le stade 5b est accompagné de remaniement du
segment antérieur.
Il existe aussi une forme extrêmement sévère de la RDP au niveau des zones I et II qui
évolue en une semaine vers un stade antérieurement appelé AP-ROP (ROP agressive -
postérieure) ; il s’agit aujourd’hui de la RDP agressive.
Cas d’une rétinopathie du prématuré sévère (10) :

« Rétinophotographie de l’œil droit (RetCam3™) : rétinopathie du prématuré stade 3 zone

I avec signes plus : bourrelet de démarcation entre la rétine vascularisée et la rétine non

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vascularisée (flèches noires), prolifération et néovascularisation extra-rétinienne au niveau
de la zone de démarcation (flèche blanche), dilatations et tortuosités vasculaires diffuses
au pôle postérieur. »

III. Méthode de dépistage

1) Quand et qui dépister

Le début du dépistage doit être basé sur l’âge post-menstruel. Selon les
recommandations de l’American Academy of Pediatrics (11), il est nécessaire de dépister
tous les nourrissons dont le poids à la naissance est de ≤1500 g ou l’âge gestationnel de 30
semaines ou moins. Les nourrissons ayant le poids à la naissance compris entre 1500 et
2000 g ou l’âge gestationnel de >30 semaines bénéficient également du dépistage si leur
évolution clinique est instable, et également si leurs besoins en oxygène sont importants.
L’étude Light Reduction in ROP tend à proposer un échéancier des examens oculaires à
réaliser en fonction de l’âge gestationnel du nouveau-né (12). Il a pour visée de limiter le
nombre d’examen invasif tout en prévenant le risque de développement d’une forme
grave.

Figure 3 Calendrier de dépistage de la RDP en fonction de l'âge gestationnel selon l’étude Light in ROP

2) Examen de dépistage
La procédure d’examen est délicate en raison de l’état général du nourrisson et de
l’environnement technique. A cela, il s’ajoute une dilatation pupillaire possiblement
difficile, une ouverture palpébrale limitée et un éventuel trouble des milieux. Le nourrisson
doit être contenu par une aide extérieure afin de pouvoir maintenir et mobiliser la tête
convenablement. Le nourrisson doit être monitoré car l’intervention est source de stress

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et peut-être douloureuse. Une solution glucosée peut être aussi administrée dans le but
d’atténuer la douleur (13).
Après dilatation pupillaire, instillation d’un anesthésique locale et installation de
blépharostat, deux méthodes permettent de réaliser l’examen.
a. L’ophtalmoscopie
L’ophtalmoscopie est réservée à l’ophtalmologiste expérimenté. Il est possible de procéder
de façon indirecte et directe.
- Pour l’ophtalmoscopie indirecte, l’ophtalmologiste est muni d’un casque et d’une
lentille de 28 dioptries.
- Pour l’ophtalmoscopie directe, l’ophtalmologiste est muni d’un ophtalmoscope et
d’un verre contact.
Les résultats sont ensuite consignés selon la méthode de l’ICROP3.
b. La caméra digitale
La rétinophotographie Grand Champs avec un angle de 120° permet la prise de cliché du
FO après pose de blépharostat et de gel contact. Elle peut être réalisée par un orthoptiste
ou un infirmier. Cette technique permet la mise en place d’une analyse des images en
téléexpertise.

Figure 4 : photographie d'un RetcamTM 120

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 IV. Les traitements
Toujours selon les recommandations de l’American Academy of Pediatrics, les lésions
rétiniennes suivantes : zone I RDP tout stade avec maladie plus, RDP de la zone I stade 3
sans maladie plus, zone II stade 2 ou 3 avec maladie plus ; doivent être traitées.
Il existe différents traitements : le laser, la cryothérapie, les injections d’anti-VEGF, ou
encore l’intervention chirurgicale.

1) Laser et cryothérapie
Il s’agit du traitement de référence dans les RDP seuil ou de pré-seuil de type 1. Le laser
bénéficiant d’effets secondaires moindre est privilégié à la cryothérapie. Le traitement est
administré dans les 72 heures suivant le diagnostic.

Figure 5 Rétinophotographie d'un œil gauche atteint de RDP traité par cryothérapie.

2) Injections intravitréennes d’anti-VEGF

Les anti-vessel endothelium growth factor ont pour but de ralentir l’arborisation
anarchique de la vascularisation. Les injections de Bevacizumab sont utilisées pour le
traitement des RDP de stade 3 dans la zone I et II avec une maladie plus.

3) Vitrectomie ou Indentation sclérale

Pour les RDP de stade 4 l’intervention chirurgicale est nécessaire. Elle a pour but d’atténuer
les tractions vitréo-rétiniennes causant le décollement de la rétine, tout en conservant le
cristallin. L’intervention est réalisée préférablement au stade 4a.
Pour les RDP de stade 5, la vitrectomie associée à la dissection des membranes fibro-
vasculaires et du vitré adhérent permet de rattacher la rétine partiellement.

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Partie II : Etude

I. Matériel et méthode
Afin de rendre compte des diverses pratiques en matière de dépistage de la RDP, une
enquête par questionnaire a été adressée par voie dématérialisée à la communauté des
orthoptistes, ceci complété d’une prospection par mail. Le but est d’étudier leurs modalités
de contribution aux examens de dépistage de la RDP.
L’enquête s’est déroulée sur une période restreinte du 14 mars au 8 avril 2022.
Les orthoptistes répondant être déjà intervenus en unité de néonatologie s’expriment sur
les modalités d’organisation du dépistage.

II. Résultats
Sur 42 orthoptistes ayant répondu à l’enquête, 12 sont déjà intervenus en service de
néonatologie et ont répondu sur leurs modalités d’interventions concernant le matériel
utilisé, leur niveau d’intervention, et enfin sur l’existence d’un protocole organisationnel.

1) La contribution de l’orthoptiste dans la réalisation du FO de dépistage dans

le cadre de la RDP
a. Matériel
L’ensemble des orthoptistes réalisant des clichés du FO utilisent un rétinographe Grand
Champs.
b. Niveau d’intervention par rapport aux étapes de dépistage
Les orthoptistes n’interviennent pas tous aux mêmes étapes du dépistage de la RDP :
• 2, seulement pour la réalisation du premier cliché du FO entre 4 et 6 semaines de
vie du prématuré,
• 4, seulement pour les clichés du FO de surveillance ;
• 6 interviennent pour le premier cliché et les clichés de surveillance.
c. Niveau d’intervention par rapport à la gravité
La gravité, c’est-à-dire le stade de la RDP, conditionne l’intervention de l’orthoptiste dans
le dépistage. En effet, pour les cas au stade 3 atteintes de la zone 2, sur les 12 orthoptistes,
4 d’entre eux réalisent encore les clichés du FO.
Par ailleurs pour les cas de moindre gravité comme pour les stades 1 et 2, respectivement
12 et 8 orthoptistes réalisent les clichés du FO.

2) Le protocole organisationnel
L’intervention des orthoptistes dans le dépistage de la ROP est soumise à un protocole
organisationnel interprofessionnel propre à l’unité de soins ou le pôle pour la moitié
d’entre eux (6 réponses), l’autre moitié précisant qu’il n’en existe pas.

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Le rôle de l’orthoptiste est précisé dans le protocole organisationnel pour 4 réponses
contre 2 sans précision de leur rôle.
Sur la nécessité qu’un protocole organisationnel interprofessionnel soit mis en œuvre, la
totalité des orthoptistes intervenant en néonatologie y voit un intérêt. On peut remarquer
que sur les 30 orthoptistes n’étant pas impliqués dans le dépistage de la ROP, 24 estiment
qu’un protocole n’est pas nécessaire et 6 ne se sont pas prononcés.

3) Critique
Dans notre enquête il aurait été intéressant de questionner les orthoptistes sur leurs
connaissances en matière de RDP, afin d’en évaluer leur sensibilisation.
Aussi une observation de la prise en soin par l’orthoptiste, débutant de la réception des
listes d’enfant à dépister jusqu’à la transmission des images aurait permis d’objectiver le
parcours l’orthoptiste en néonatalogie.
De plus, la marque du rétinographe utilisé aurait également pu être d’avantage étudier afin
d’en comparer la maniabilité, les fonctionnalités et les couts.

III. Discussion

1) Liens entre la méthode utilisée pour le FO et la contribution des actes

orthoptistes
L’étude montre que l’intervention des orthoptistes dans le dépistage est conditionnée par
la présence d’un rétinographe grand champs dans l’unité de néonatalogie.
Globalement les orthoptistes sont sollicités quelques soit l’étape de dépistage, que ce soit
pour la prise de cliché du premier FO ou bien pour les FO de surveillance.
Aussi la réponse intervienne majoritairement sur les formes de moindre gravité, il est par
conséquent présupposé que pour tous les cas aux stades plus graves, l’ophtalmologiste est
immédiatement référé.
L’environnement technique et matériel important font du dépistage de la rétinopathie du
prématuré par un professionnel de santé non médical et auquel cas par l’orthoptiste, un
domaine d’expertise qui demande une réelle formation et encadrement de la part des
ophtalmologistes. Contrairement à l’ophtalmoscopie, si la rétinophotographie présente
l’avantage de pouvoir être aussi réaliser par les orthoptistes, d’autres plus valus sont à
souligner. On peut citer la conservation des images numériques qui constitue d’une part
est un réel outil pédagogique, d’autre part elle permet l’analyse en téléexpertise. Selon
l’étude mené dans le centre médical du CHSF, hôpital de seconde ligne en région
parisienne, La mise en place de la télé-expertise pour le dépistage de la RDP a permis une
amélioration majeure de l'accès aux soins avec une légère augmentation des coûts, elle
s’est traduite par une augmentation absolue de plus de 57,3% de la proportion d'examens
réalisés conformément aux recommandations (14). Ce dernier point représente un enjeu

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fondamental pour dégager du temps médical à l’ophtalmologiste, en démultipliant les
opérateurs dans la prise de clichés de FO tout en respectant l’exigence technique.
Les pouvoirs publics ne disposent pas de préconisation documentée sur l’organisation du
dépistage de la RDP. Le rapport IGAS rendu en janvier 2020 sur la filière visuelle a concentré
ses travaux et ses préconisations sur le périmètre libéral, le dépistage et le traitement des
troubles de lé réfraction.

2) Le protocole organisationnel
L’étude montre que tous les orthoptistes intervenant en unité de soins de néonatal
souhaitent la mise en place d’un protocole organisationnel. En effet, cet outil est un repère
essentiel cadrant le rôle et la réalisation des actes de chacun des acteurs impliqués dans le
dépistage. Il permet de sécuriser les soins, surtout lorsqu’ils font appel à un niveau de
compétence élevée. Les réponses obtenues montrent donc la nécessité d’un jalonnement
des pratiques.
Toutefois on trouve peu d’orthoptistes intervenant dans les services de néonatologie
permettant le suivi des ROP. Pour que les orthoptistes interviennent dans ces services, les
rétinographes grand champs portables doivent être à leur disposition, le paramètre étant
financier. Le protocole organisationnel permet aussi de rendre visible les activités de
l’orthoptiste en définissant le périmètre de leur champ d’intervention. Par ailleurs
l’organisation actuelle des soins en matière de santé visuelle aux prématurés, en toute
hypothèse, reste insuffisante pour prendre en charge de façon optimale le dépistage des
ROP dans la mesure où chaque pôle ou service de soins développe sa stratégie
d’organisation du dépistage.
Les dispositions réglementaires prévoient la possibilité de collaboration ophtalmologue -
orthoptiste facilité par un protocole d’organisation, y compris en établissement de santé.
Les dispositions de l’article 1 du décret n° 2016-1670 du 5 décembre 2016 relatif à la
définition des actes d'orthoptie et aux modalités d'exercice de la profession d'orthoptiste
modifie le code de santé publique comme suit (15).
L’article R4342-1 du code de la santé publique prévoit que l'orthoptie consiste en des actes
d'exploration, de rééducation et de réadaptation de la vision utilisant éventuellement des
appareils et destinés à traiter les anomalies de la fonction visuelle.
L’article R4342-1-1 dudit code prévoit que l'orthoptiste est habilité à pratiquer ses actes en
application d'une prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur
(...) au sein d'un établissement de santé, (…) dans les hôpitaux et centres médicaux des
armées(…), l'orthoptiste peut également réaliser les actes mentionnés aux articles R. 4342-
2 et R. 4342-4 à R. 4342-7, en application d'un protocole organisationnel préalablement
établi, daté et signé par un ou plusieurs médecins ophtalmologistes exerçant dans ces
structures. Ce protocole mentionne les noms et les adresses professionnelles des
orthoptistes concernés.

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Art. R. 4342-1-3.-Le protocole organisationnel décrit les situations médicales concernées et
les actes orthoptiques nécessaires
Art. R. 4342-1-4.-Lorsque le protocole est utilisé pour le suivi par l'orthoptiste d'un patient
dont la pathologie visuelle est déjà diagnostiquée, sans examen ophtalmologique réalisé le
même jour, afin de vérifier que l'état reste stabilisé, il précise :
1° La durée au-delà de laquelle un examen médical ophtalmologique est nécessaire ;
2° Les situations de sortie du protocole, notamment en cas d'évolution apparaissant sur les
examens pratiqués ou de constatation d'éléments sans rapport avec la situation ciblée par
le protocole ;
3° Les modalités de transmission au médecin ophtalmologiste des informations relatives à
l'interrogatoire et aux examens réalisés.
« Un compte-rendu, signé par le médecin ophtalmologiste, est alors adressé au patient ».

3) Formation des orthoptistes

Nous avons vu que la rétinophotographie de la RDP par diagnostic en téléexpertise
représente un enjeu d’accès au dépistage de la RDP. Cela suppose donc que les
professionnels de santé disposent de compétences numériques dès leurs formations
initiales.
En effet, les formations des professionnels de santé constituent l’un des éléments centraux
de la qualité et de l’efficacité de ses professionnels. Ces derniers font face à de nombreux
défis par les évolutions technologiques dont le numérique en santé qui en est un enjeu
majeur. Il est nécessaire de s’assurer que les formations soient adaptées au fil du temps
tant sur sa forme que sur son contenu, avec les innovations naissantes.
D’ailleurs, la stratégie d’accélération en santé numérique s’inscrit dans un continuum
d’actions engageant les professionnels de santé médicaux et non médicaux.
En contrepartie, l’étude montre que 80 % des orthoptistes n’intervenant pas en unité
néonatologie n’estime pas nécessaire le protocole d’organisation. Si ces chiffres sont à
mettre en lien avec l’appétence des orthoptistes à travailler en autonomie. Toutefois, bien
que professionnels de la vision, ces chiffres interrogent sur leurs connaissances quant à la
haute technicité et l’organisation efficiente auxquelles doivent répondre les professionnels
et l’organisation des soins.
Ces résultats sont aussi à mettre en lien avec l’histoire de l’orthoptie dont la création d'une
profession paramédicale capable de prendre en charge le diagnostic et le traitement du
strabisme en 1930 en Grande Bretagne, comme le décrit VAN PAASSEN dans son ouvrage
Orthoptics (16). Si le champ d’activité de l’orthoptiste a évolué, elle garde quelque peu
l’image archaïque d’une profession de rééducateur essentiellement libéral.

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Conclusion
La prévention des risques liés au traitement de la prématurité à fait un bond considérable
aux cours des dernières décennies, mais la RDP reste très prégnante. Une synergie
pluridisciplinaire et systématisée permettrait de davantage la prévenir.
La démocratisation des procédures de dépistages en protocoles de télémédecine ouvrirait
l’accès au dépistage de la RDP selon les recommandations internationales pour cela
l’adaptation des pratiques professionnelles doit être recherchée afin de favoriser un
partage des tâches optimal dans le sens du travail d’équipe entre professionnels médicaux
et paramédicaux. Le protocole organisationnel établi en service de néonatalogie permettra
de sécuriser le dépistage de la ROP en précisant le niveau d’intervention de l’orthoptiste.

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Bibliographie
1. Kermorvant-Duchemin E, Sennlaub F, Behar-Cohen F, Chemtob S. Épidémiologie
et physiopathologie de la rétinopathie du prématuré. Archives de pédiatrie :
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2. H.Torchin, P.-Y.Ancel, P.-H.Jarreau, F.Goffinet/Épidémiologie de la prématurité :
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Biologie de la Reproduction Volume 44, Issue 8, Octobre 2015, Pages 723-731/
Elsevier Masson.
3. ASIP-Santé RPPS, traitements Drees - données au 1er janvier 2021
4. Francine Behar-Cohen, Emmanuelle Gelizé, Laurent Jonet, Patricia
Lassiaz/Anatomie de la rétine/2020 Médecine Science.
5. http://www.fnro.net/ophtalmologie/Anatomie/AnatOE_GlobeOculaire/AnatOE_
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6. Cochard Larry R., Netter Frank Henry, Louryan Stéphane. /Atlas d’embryologie
humaine de Netter-chapitre 3 /Louvain-la-Neuve : De Boeck ; 2015
7. Leila M. Khazaeni, MD / la rétinopathie du prématuré / Déficiences et affections
de l'œil chez l'enfant / (en ligne).
8. Daruich A, Bremond-Gignac D, Behar-Cohen F, Kermorvant E. Rétinopathie du
prématuré : de la prévention au traitement. MS Médecine sciences. 2020 ;36(10)
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9. Chiang MF, Quinn GE, Fielder AR, Ostmo SR, Paul Chan RV, Berrocal A, Binenbaum
G, Blair M, Peter Campbell J, Capone A Jr, Chen Y, Dai S, Ells A, Fleck BW, Good
WV, Elizabeth Hartnett M, Holmstrom G, Kusaka S, Kychenthal A, Lepore D, Lorenz
B, Martinez-Castellanos MA, Özdek Ş, Ademola-Popoola D, Reynolds JD, Shah PK,
Shapiro M, Stahl A, Toth C, Vinekar A, Visser L, Wallace DK, Wu WC, Zhao P, Zin A.
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Epub 2021 Jul 8. PMID : 34247850.
10. SFO - American Academy of OPA /Anatomies pathologiques en ophtalmologie -
Tumeurs intraoculaires / 2013 /Elsevier Masson
11. Fierson WM / American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology,
American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric
Ophthalmology and Strabismus /American Association of Certified Orthoptists.
Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity /
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12. Reynolds JD, Hardy RJ, Kennedy KA, Spencer R, van Heuven WA, Fielder ARLight
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efficacy of light reduction in preventing retinopathy of prematurity. N Engl J Med.
1998 ;338(22) :1572–1576[PubMed
13. Dr Esla LAUMONIER DEMORY/Rétinopathie du prématurés recommandations
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ronde 15-20 Institute 2021/Médiathèque
14. Moitry M, Zarca K, Granier M, Aubelle M-S, Charrier N, Vacherot B / Effectiveness
and efficiency of tele-expertise for improving access to retinopathy screening
among 351 neonates in a secondary care center : An observational, controlled
before-after study. PloS one / 2018 ;13(10):0206375–e0206375.
15. Décret n° 2016-1670 du 5 décembre 2016 relatif à la définition des actes
d'orthoptie et aux modalités d'exercice de la profession d'orthoptiste (art 1)
16. A. S. VAN PAASSEN, J. MEIN & B. M. LEE in "Orthoptics. Proceedings of the second
International Orthoptic Congress. Amsterdam, 11-13 may 1971". pp. 5-6. Traduit
de l'anglais par B. Rousseau

Références bibliographiques utiles :

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• International Committee for the Classification of Retinopathy of
Prematurity. The International Classification of Retinopathy of Prematurity
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Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity. Preliminary
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• Sommer C, Gouillard C, Brugniart C, Talmud M, Bednarek N, Morville P.
Dépistage et suivi de la rétinopathie du prématuré par caméra de rétine
(Retcam 120) : expérience d’une équipe de néonatalogistes à propos de 145
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pédiatrie. 2003 ;10(8):694–9.
• Herquelot E, Antoine T, Leiba G, Raguideau F. Coût associé à la rétinopathie
chez les prématurés : exemple d’une étude cas-témoins appariée sur les
données du Programme de médicalisation des systèmes d’information.
Revue d’épidémiologie et de santé publique. 2020 ;68 : S38–S39.

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Annexes

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