Q664O8 I503 Réf.

ANAM:12.01.

Dlrectlon de l'Assurance Maladle

Obllgatolre
CNSs
Le devolr de vous protéger
CNss
*116984719* Rét. -610-1-02 ai
N° Dossier:
Partie réservée à l'assuré(e)

Nom et prénom
N Immatriculation :

N CIN:
i949.19510.
iEHMi615122_.
Lien de parenté du bénéficiaire avec l'assuré(e) *

Conjoint Enfant
Adresse

Montant des frais : Reyo A .Dhs

Nombre de pièces jointes:
Déclaration du médecin traitant
Bénéficiaire de soins
Nom et prénom

psAènIhNIBiPsNERtAeOtB} 818 1aire

Date de naissance :
N° CIN: et Maiadie
Sexe: M
INPE et code à barres

2,2:1414S42 70
Médecin traitant
EtablssrpèDbde solns

Type de soins
Hospitalisation Jeiia Maternité Ui Accldent Maladie

J'atteste sur l'honneur I'exactitude des Lei S i s i a J edéclare les intprmatlons ci-dessus
renseignements portés ci-avant. |sincères efvritables.
Fait à: Fait à :
Le: ILLIILILILILLILI

Signature de l'assuré(e) Cachet et Signature du Médecin îratanQu de l'Etablissement desoins

Cocher la mention utile pour chaque case

*ACcoler letiquette portant I1NPE (ldentifant National des Professlonnels de santé et des Etablssements do gínsy ajnsi que le code àbarres
CNSS_Place de DAKAR_Casablanca BP: 2188 Casa Gare Téléphone: 080 203 3339
 Description des actes effectués
Ad

Date des actes Code des actes Lettre clé+ Montant facturé
cotation NGAP Signature et cachet du Médecin ECG
traitant Da Ho

4,RUe DA B
INPE et cpde à Barres
gie ELOS 36 7e0d- 91 oUJDYAol gie IN

JDA 91
315,23 Ce
INPE et code à Bares

CIM-10

Actes ParamédicauX

Code des Lettre clés

Date des actes Gotation Nbre Montant Signatüre et Cachet du Paramédical
actes
NGAP d'actes facturé

INPE et code à Barres

Le

INPE et code à Barres

GIM-10: Classificatlon Internationale des Maladles - dixlème rèvlslon

 sanaeagharbi@hotmail.com
ASCENSEUR) : E-MAIL
53
- 93
6199 0691/ 91 70 36
AVEC OUJDA( ETAGE PARADISE CAFÉ 05 TE:L
ROCHD
:lhé.30 jHgl yöjlac Jysljy ERgall IMMEUBLE
081174518äo INPE: Jgiül ös2g -(aeno
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04/07/2023rendez: prochain Le
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mois 3matXin
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Barres
INPE et code a

INPE et code à Barres

dlsposltifs médlcaux fournls

Description des ordonnances exécutées et
Signature et Cachet du Pharmacien et/ou
Date d'exécutlon Prx facturé Fournisseurs des dispositifs médicaux

A5- 0S- 3 Pharmacie El Meskyny

N°4 Lot AlKawtar Rte.Alqer
Oujda-
Tél/Fax: 05 38 71 63 06
INPE et code BaekUcat

082079682

INPE et code à Barres

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Nature de la prestatlon Prlx Unltalre Quantité Prlx Total