Dossier de candidature

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Merci de sélectionner un Tiers Lieu :

AUCH MURET

BAGNERES DE BIGORRE NOGARO

CAHORS PAMIERS

CASTELNAUDARY PERPIGNAN

CASTRES t\ PRADES

CAYLUS RODEZ

CONDOM SAINT GAUDENS

DECAZEVILLE SAINT GIRONS

FIGEAC SOUILLAC
TARBES

GAILLAC VALENCE D'AGEN

LE BOULOU VIC EN BIGORRE

L,ISLE JOURDAIN VILLEFRANCHE DE ROUERGUE

Déclaration d'activité enreoistrée sous le n"73 31 05485 31. Cet enreoistrement ne vaut oas aorément de.l'état
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f realer,r de fotmat,ons

ldentité du stagiaire

MElMmeD
Nom d'usage : f4 Ê, a.-t '

Nom de naissance : /'^'A ÊI i

prénom.Tt{ om + r
Né(e) b: 1lr / jü71)nà: LF c É{f: rri t) code postal :*À-1Sp---
Nationalité ' Ï* f
r' fr S
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Code postal il'è!!-- Localité' A'r  z- A AtEf Tél' :

Tét.port: 06 OoZf
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87)1 E-mail ; tfl o r'\ ,\ l. l ert 0 FRCE^FÊ-
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Permis de conduire : E oui u non

Véhicule personnel : TJ OUI u non

Possédez-vous un ordinateur personnel ? El oui D non

Avez-vous un accès lnternet haut débit ? û oui O non
'",1/t tt
Quel est le svstème d'exploitation de votre ordinateur ? i- l. */ ' ','-'t

r< Les informations recueillie.s sur ce formulaire seront traitées sur la base légale' Ces
seront
données sont collectées dans le cadre du traitement administratif de votre dossier et
communiquées à ta Région occitanie ainsi qu'à Pôle Emploi. vous
pouvez nous contacter
pour demànder leur effacement ou exercer votre droit à ta limitation du traitement de vos
données. »

de l'état
Déclaration d'activité enreoistrée sous le n"73 31 05485 31. Cet enreoistrement ne vaut oas aorément
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1. VOTRE SITUATION ACTUELLE

a) Demandeur d'emploi :

N' ldentifiant pôle emploi ' +Zî'18'fl L

Date d'inscription au pôle emploi (mettre une date) : .11 Æ1 l-2-uZ Ù

t) Fournir IMPERATIVEMENT un avis de situation POLE EMPLOI récent.

. Percevez-vous une allocation du Pôle Emploi ?

E. Oui tr Non
Si oui laquelle ?
ts Allocation Retour Emploi (ARE)
Date de fin de I'ARE : 4h- t!\ t :-qzn
tr Allocation spécifique de solidarité (ASS)

lndiquez l'agence Pôle Emploi dont vous dépendez : A I ' i ,.'; " !,1
. Percevez-vous une allocation de Revenu de Solidarité Active (RSA) ?
tr Oui B Non

. Êtes-vous reconnu Travailleur Handicapé ?

I Oui D Non
Si oui :
Nom de la structure (prescripteur)accompagnatrice :

Nom et coordonnées de la personne référente de votre dossier au sein de la

structure :

Besoins d'aménagements au regard de la santé :

N.B . Un référent handicap vous accompagnera individuellement tout au long de votre

parcours de formation.

b) Actif occupé :

Déclâration d'âctivité enreoistrée sous le n'73 31 05485 31. Cet enreoistremenl ne vaut oas aorément de.l'état
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C.ealer,t cie lol rratrons

Ce dossier de candidature concerne uniquement les demandeurs d'emploi.

Si vous êtes salarié et que vous souhaitez candidater à l'une de nos formations, consultez le
catalogue de formation pour Entreprise / Salariés sur notre site i:r;. ::.: : r,
N'hésitez pas à nous contacter pour plus de renseignements.

2. VOTRE PARCOURS DE FORMATION

. Date de fin de scolarité :7,.i I i-t ,,:,- I .:-;', n' ',:, (mettre la date)
o Dernier diplôme obtenu
tr Diplôme Général
tr Diplôme professionnel
Type (BAC, CAP, BTS, licence, maîtrise )et intitulé du diplôme :

l' J- ,r:tt * l^i.._r ,r.. rr-

. Si vous n'avez pas obtenu de diplôme, quel est votre niveau de formation :

tr Niveau fin de scolarité

tr CAP - BEP
tr BAC
tr BTS -DUT - DEUG
Spécialisation :
tr Licence ou Maîtrise
Spécialisation :
tr lngénieur ou supérieur
Spécialisation :

. Avez-vous fait une formation depuis moins de 12 mois financée par la Région :

ü oui 8l non

Si oul : Organisme et lntitulé de la formation :

Dullaull
Avez-vous été rémunéré par :

tr La région
tr Pôle Emploi
tr Autres, précisez :

3. VOS MOTIVATIONS

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. Quel est votre projet professionnel ?

lr; ':, ',, !.{ i i- I Ê- I l- r:. i; .,(- ' ,- LÉ- efu )\t(s^u p'f,ruoc

Pourquoi avez-vous choisi d'intégrer la formation proposée pÿ notre organisme ?

R.Evil È!r \tM L0(rtc{fLTR.a} ùÈrt4rUir.5'Ai Lir
REÈrl:e 5üR Pr-u5r;\rB> §FFRcs D[A&fu'ùAiljr ùÊ1
&§A P€,îF,NCFÿ E uR REV r-r.

Quels sont vos atouts et vos contraintes pour suivre cette formation ?
E-Ç- 4ôxlltls §tElI Àüroerr
* nnt r:, o» o',v.e u**),\t *) *l* -/
our,", lto,* *l^ntr.r",

Que savez-vous de I'organisation de cette formation à distance ?

- ..: '-- ::.:^ , ..'::: ..^.t À

-PA)9 ftaf rru TIF_R"e Lte \)

- 51^ùF, E^/ ËÀ/rRf rersE

Si votre candidature n'était pas retenue, quelle(s) autre(s)formation(s) envisageriez-

vous ?
l' ' I t'i"I

4. INFORMATIONS ;OMPLEMENTAIRES

Par quel biais avez-vous pris connaissance de la formation ?

tr Pôle Emploi

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f ,aateut dg forrlal,ons

tr CAP Emploi
fl Mission locale
D Bureau Territorial
tr Collectivités locales
tr Site MPFM ou site www.meformerenregion.fr
tr Tiers Lieu
tr L'organisme de formation
E Autre : !-a F, ,l"r ,l'-;' l,, " trN

Le candidat devra remplir le dossier de candidature et le retourner soit par courrier à

la société LENO soit par voie électronique. Dès réception du dossier de candidature
par LENO, les candidats seront préinscrits à la formation.
o Chaque dossier sera étudié par l'ensemble de l'équipe pédagogique.
a Les candidats présélectionnés par l'équipe pédagogique seront convoqués et reçus
individuellement pour un entretien de recrutement et des tests de positionnement.
Les candidats seront retenus en fonction de leurs prérequis, de leur motivation et de
leur projet professionnel.
Les candidatures retenues à l'issue de cet entretien seront envoyées au responsable
pédagogique du réseau E-Formation pour validation définitive par la Région. Après
cette validation, les candidats recevront une notification d'inscription par courrier ou
courriel.
A l'issue de la période de recrutement ( 28 Septembre 2020 ), ce dossier sera tenu
à votre disposition pour une durée de 15 jours et sera détruit après cette période.

Les candidats non retenus seront également informés par courrier ou courriel. Notre
équipe pédagogique se tiendra à disposition des candidats non retenus pour leur
expliquer les raisons de ce choix.

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