Données télétransmises de l'avis d'arrêt de travail à I'Assurance Maladie

! Exemplairc à qdresser
E initial de Prolongation
à votre EMPLOYEUR ou
(à{.:16241.]erai,116244.i3152!i2i15èmêài::21611761.16i12!.Rr2i2Pl2ll1l-rilrl:N4:li-r' 13: t
oa::r;".et:19.r51321d!aoc!deiaçÊ.rrlésocraiei.'7)4È'.lt)lSldrcoo'r!'rierderpê"errir11:l 4ù POLE El'nPLOl

!'assuré(e)
nunérocl'immatriculatioir: 2 I 4 I C S I 'l C I 2 S 3 8 2

nom et prénom: FABRE EUGENIE

acj resse où le malade peut être visité (s, diJlérente de ÿotrc odresse habituelle) {1i '

code postal ville n" téléphone :

bâtiment : esca lier étage a ppartement code d'accès à la résidence

ii)r'ù.catdp.éolobledevotrccoisseeÿOauGATAtREsicetteodressercthùehoÉdeÿatedenaû'h?ntdetesldence

i'arrêi prescrit falt-ii suite à uf 3ccident causé pâr un tiers ? oui ij ciaie : non E
sitilâtion orofessicnnelie ; salalé(e)
dans ie meilleur délai
MESSAGE A L'ATTENTION Da L'EMpLOYEUR: dès réception de ce volet, merci d'étâblir l'attestation de salâire
afln de permettre à I'organisme de câlculer les indemnités iournalières d€ votre salarié{e)'
' l'emPloYeur
nom, prénom ou dénomination sociale:
adresse:
n'téiéphone ; e.maii :

les renseignements rnédicaux

je, soussigné(e), certifie avoir exarniné (ncm et prénom) : FABRE EUGFNIE

i' - mercredi a2 aoû 2a23 in.,u,

e e: pres.r it dn arrêt oe travarl jusqu'au :- - ;z,CgtZOz: I
sans iappo;t E er rapocrt i-l a'lec ul état psiSciogique lésililani'je la 8f'ssessÊ

!ô.rs ,-eppori E r rapport I avec uî âcciceft du tiava]1. maladie iirsfessionrelie caie Alliv'?
- -e

scrr.:sJrio' .éÊ fL. .'/ J ". .r l" 211" îoi -- 29 n7

soities sans restrictioi i nnn iÉ :l ; p;rlli üu :

"ui
àct v'te(s):utorrsée(si : ou: I à pàrlï du .2gt\1,2023 non -
€ et piescrit un temps partiel / travail âménagé pour raison médicale du :
au :

en rapport n avec un accident du travail, malâdie pro daie AT/MP

sans rapport E

ldentification du praticien {nom et prénom} Date | 2910712023

LOYER MATHIEU
lcientif iairt : 1 010'1 998"199 S igna tu re

. Ér tibeftés du 6 laivre. 197S mÔdlfiée, ÿoüi d sics?: r- c ':r d'-':ces et

cônformémenr au RèEtement europèen n" 2016/679/Ua du 27 àvr I 2016 ei à or nformêrLque 'l
mâiadie. En ca5 dê diff;.ultés dâns i àpplicatior de cet drolis. ;o-: t'r'rÊi ini'ccuire
de rectiiicaijon àux dornées vous concernêit auprè\ de vore organism€ d'assurance
une réclêmation auprès de la Commbsion nàtlonale lnformatique et ribedés {cN L)
quiconque 5è fend .oupable de fraudes ou oe 1àussê5 dé'larâIions Êir ÿri d cûi'1 oJ re
r
Lâ rot reid pass bt€ de oénatités inanc ères, d'amende €t'oü ef;pnsonnemen!
tenerc,obEnndsnantacglnous(atrctes:i:.rà31]3,433i9,4411êlsuivanEducodêpéna],ânici€1,114'17.1d!codedeiâsé.!litésoc]àiel'

t. . Vor, êtes sâlarié{e): Votre médecin vous remet cet exemplaire que vous devez
adresser à !cir: ei!.lloTeui
Faitespêrveniràvotrecaisse,dèsquepossiole,l,3tiesiaticnde5alaireétâblieparVolreempio.Veu|,
âClesser au POL5 E!'lPLol'
. Vous êtes sans emploi : Votie rné.ii:cin /cus ::r,iet.et exemplaire que vous devez
à tirre i' nfcfmatiot'
. Vous exerceT une professicn ,rrdé;.1d;.i. .'J:rre réde.:n vous remer cet exerpiarie

!U!98Iê!! Quelle que soit votre sit!âiion, r'cr'lie2 Pas :

sâns resiriction d hcraiie ou a

. cje respecter les heures de présence à domiciie (de 9 à 11 heures et de 14 à 16 heures), saui en ca5 ce sorties autorisées
I'occasion d'un temps partiel pour raison médicâle,
. si vous ceviez quitler votre départemelt de résioe'ce'
de iemander un accord à votre organisme d'assurance maladie, avant votre départ,
pâr le qervi'e du contrôle médical'
. de voùs rendre aux convoaations qui vous seront éveÔtuellement adressées
è Ce vous abstenir de tôute acti!ité non autorisée

AîTENî|oNlÊicehorsde5casprÉvdsparlâréglementation,laprolongatlond,unarrêtdetra!,alldoilêtreprescrite
ji" ej 13 semaines suiv:r1 le oécès'
",'"n.aa".l"p,"'..lpieUrclc;,aIlê1iIitiJ]ou]eméde.]l]tiâitant,.a;part.cullerencasd.arrêtsU]ieaUcécè5
o Lr i.fanr oti .l'Lir. §ert.:1':,! ; .h:rgc ae il5lfi de 25 'rrs :
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Code
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