@ avis d'arrêt volet l, à adresser

au service médical
n" 10'170*0 de travail x initial de prolongation (.)
PRN.BIS
à adresser, dans les deux jours, à l'organisme d'assurance maladie, à l'aide de l'enveloppe M. ou Mmê lê Médecin-Conseil

numéro d'immalriculation 1 10 23
nom et prénom TALO LUCA
tÛn.le./ahil? de ùdisù»c., ÿ1ni. s'il ) n liea, dt üoht.l'usqe)

adresse où le malade peut être Visité l'tdr|ltî.e"tu n"tat,.e adks\r hobnkttel/t)

code postal ville n' téléphone

bâtiment r escalier: étage: appartement: code d'accè de la résidence
(l) l'a«o préalable dë roire (",issetst oBLtGtlotRE si ceîe ûùesse se situe hor. de votrc depaiënenr de sidenui

salarjé(e) ,< fonciionnaire professionindépendante ! non salarié(e) agricole élu(e) local(e) I

artiste-auteur(e) affilié(e) MdA,/AGESS n sans empbi I date de cessation d'activité
prÉ:is€z volrc sihiation (voir ioliæO
:
)

-tàærrt.'@,
l'anêt prescrit fait-il suiteà un accident causé par un tiers ? r,ui,u,,ti,rQt:ouill date non E
l'arrêt prescrit fait-il suite à une cure thermale ? oui non []
l'arrêt prescdt est-il en rapport avec I'affection pour laquelle vous êtes pensionné(e) deguerre ? oui f non I
(*) si la prolongation de l'arrêt est prescrite par un médecin autre que le médecin traitant ou le médecin qui a prescrit l'arrêt initial,
cochez la case correspondante t\iit
médecin remplaçanl le médecin traitani
".tiic A):
médecin spéclâliste consulte
pteur in tial à la demande du mèdecin iraitanl
précisez et indiquez le motif

em o eur
n" tél
nom, prénom ou dénomination sociale
e.mail :

adresse
les rensei nements médiCaUX tÿ)it tL! ùnir.r t.lti ntit) ttu
ie, soussigné(e), certifie avoir examiné (nom et prénom) : .ïAl-p
- ?n tout.î,l.ltc\: samedt 03 févner 2024
. Ia InntPtzt.t ùnh2atotr. entl
et prescrit un anêt de travail jusqu'au et
- ehchiflics 0 3 0 2 2 O2 4 inclus
sans rapport' x en rapport. âvec une affection de longue durée ioit norr,:a Ot
sans rapport* ,< en rapport* avec un état pathologique résultant de la grossesse toit xotitc Qt
sans rapport* r en rapport* avec un accident de travail, maladie professionnelle Date AT/L4P
sans rapport* ,< en rapport* I auec le dêcès d'un enfant. ou d'une personne à charqe Date du déces
* sut chacue licne, uîe des deux cases doil élrê obligztoitenerl cochée ,',".@r
sorties âutorisées : olri x à pa.tirdu O 1O 2 2 O 2 4 non I n i,*,ti,.qt
sorties sans restriction : non x oul à partir du ttt,t "ùre O)
activité(s) autorisée(s) : .......... oui I à partir du non ,< (Yoir notice @)

. et prescrit un temps partiel/travail aménagé pour raison médicale du AU

(ÿoir noticeO)

sans rapport** I en rapport"" I avec une atfection de longuedurée

^oirkotn:eO)
sans rapport** f] en rapport..I avec un accident de travail, maladie professionnelle Date AT/MP
+* sur chaque ligne, une des deux cases doit être obligatoiteïreht cochée

éléments d'ordre médical Ooir noticeg)

Codifiêation du motif médicâl OU éléments en toutes lettres !
Rhinopharyngite - Rhinophâryngite

identilcation du praticien identification de la structure

(nom êt prênom) {raison socialê adrêssê du cabinet ou de l'éta bl lssome nt)
NEAGU LAURA CRINA
Sogteur LAUFA NEAGU
ruc jrL
î !: a irges j-r.
identif:ant fi11145127 4 061 137 gSl^Y. -d,?e
,- tr a,J
01 ubzzJ vALLAUBIS, T et.. 0192931 1 22
061

date 0 1 0 2 2 0 2 4 signature du praticien

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