initial

volet 1, à adresser d
cerfa au service médical
n°10170*07 avis d'arrêt de prolongation
de travail
à adresser, dans le s deux iours. à |'oraanis me d'assuranCe maladie Alalde de envelopoe M
(art. L.162-4-1-1er al., L.162-44, L315-2, L.321-1-5, L.323-6., R.321-2, R.323-1 1.1, D.323-2, L 376-1,0 615-23 et D 61542 dy Corte de la sácurite sociale)
YassursC
numéro d'immatriculation : 173111903110149
nom (suivi s'il ya lieu du nom d'poux(se)) : PARVAUD PARVAUD
prenom: FREDERIC

desxvcÍs Rutede con dat

Code de l'organisme de rattachement (voi Votre attestatron papre vlae) | | T |
adresse où le malade peut etre visitèe (s ofrente ve votre atesse havtuelo)
code postal : ville n° téléphone o6S{o (3B\
escalier : appartement code d'acces de la résidernce
bâtiment: elage
(1) >'accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette adresse se situe bors de votre doparternent do rê sderco

activité salariée fonctionnaire profession indépendanto activite non salariee agricole

élu(e) local(e) artiste-auteur(e) affilié(e) MdA/AGESSA O sans emploi
date de cessation d'activit précisez votre situation (oir nohce 0)
date non
l'arrêt prescrit fait suite à un accident causé par un tiers (voir notice ) _our
non
I'arrêt prescrit fait suite à une cure thermale
l'aêt prescrit est en rapport avec I'affection pour laquelle vous êtes pensionné(e) de querre non

prescrite par un médecin autre que le médecin traitant ou le médecin qui a prescrit l'arrêt inittal.
(*) si la prolongation de I'art est
cochez la case correspondante:
médecin spécialiste consult àl'occasion d'une J
médecin remplaçant le mdecin traitant
àla demande du médecin traitant hospitalisation
ou le médecin prescripteur initial
autre cas précisez et indiquez le motif :

Temployeur
nom, prénom ou dénomination sociale : AS desprorts
couriel
n° teTephone :
les renseignements médicaux
FREDERIC
Je, soussigné(e), certifie avoir examiné :PARVAUD
et prescrit un arrêt de travail jusqu'au (en toutes lettres: trois juillet deux mille vingt trois inclus
et en chiffre) 03/07/2023
durée (voir notice O)
sans rapport D en rapport O avec une affection de longue
sans rapport en rapport avec un état pathologique résultant de la grossesse (voir notice )
maladie professionnelle Date AT/MP 02/03/2023
sans rappart 0 en rapport 0 avec un accident de travail, d'une personne àcharge Date du déces
sans rapport en rapport D avec le décès d'un enfant ou
sur chaque ligne une des deux cases doit étre obligatoirement cochée
à partir du 02/03/2023 non D
Sorties autorisées: oui
et entre 14 et 16 heures. Voir notice 3
(fassurée)don étre présernt(e)àson domicile entre 9 et 11 heures
Sorties sans restriction: non oui à partir du 02/03/2023 (voir notice Obis

activité(s) autorisée(s) : oui à partir du non

médicale du au (voir notice )

et prescrit un temps partiel pour raison notice o)
affection de longue durée (voir
Sans rapport O en rappor D avec une Date AT/MP 02/03/2023
accident de travail, maladie professionnelle
sans rapport D en rapport Davec un oblgatoiremert cochee
** Sur chaque ligre, une des deux cases dott étre
éléments d'ordre médical (voir notice )

syndrome mycloproliférat1f

Identification du praticien
Identification de la Structure
Camille VILLESUZANNE Centre Hospitalier de Brive
1Bd du Docteur Verlhac
CS 70432 19312 Brive La Gaillarde Cedex
190000018
date 02/03/2023 signature du praticien Hospitalier de Brve
DocteurCamille
Centre VILLESUZANN
Hématolog1e
759578
N°RPPS 10101
S3116g
données vOUS
Elle Garant1t un drot d'acces et de recttcaton pOur les
fichiers et aux litbertés s'appligueux réponses faites sur ce forrnulare séCunt $Ocale, 441-1 du code penal )
La lo 78. 17 du 6 178 modifiée relat1ve á rintornatique, aux coupable de fraudes ou de fausses décarations (art L114-13 du code de
quicongue se rend
roncern9nt La toi rend passible d'amende etou d'emprisonnenent