cerfo

N 1138302 feuille d'accident du travail

DIAD
ou de maladie professionnelle 1/2
(An 441 3R 4IeR 4419 du Cak d la aure paale
Lorvqu accident a
licu, la feuille d'accident du remise à la vidime par 'empyeu
qui
lelem
aral &
paral
cu
travail ou de maladie professionnelle est
lement la déclaration d'accident du travail (réf. s oaO
i s e à la vitime par lacaisse lorsqu'une maladie professionneleestdéclarée.
doit étre présentée systématiquemen
professionnele est conservéee par la victime. Elle
h qui dispense les sou dele maladie l'auxiliaire médicake). au pharmacien ou au foumsseur
og iste chaque fois s , ou cas échéant à T'hôpital, ainsi qu'a 2/2 afin d'attester la prestation nt
derniers doivent remplir la page
onnance exécutée.
est des Cesportée sur les feuilles de soins et les bordereaux de facturation utiSS g
u r lesisques
ecution ordonmae
desmaladie et aacturation actes est

Lpage 2 permet à la victime de bénéficier du tiers pay ant et de la gratuité des soins, dans la limite des tarts

sdechute ou si nécessaire, en cas de poursuite des soins, l'organisme d'assurance maladie délivre à la victime, sur sa d
une nouvelle feuille.

attestation d'accident ou de maladie autorisant le bénéfice du tiers ayant

(à remplir oigatoirement par l'employeur lars de la délivrance)

identification
l'organisme gestionnaire delaccident du travail ou de hmaladie professionnce
nom de Porganisme
Caisse Nationale Militaire de sécurité Sociale(CNMSS)/DSBP
adresse Salle Affections Présumées Imputables au Service (APIAS)
247, avenue Jacques CARTIER -83090 TOULON CEDEX 9
code de fonganisme gestionnaire 0 8 75 6 0 1 0 0
la victime
identification
nom Yyakwdumdpoazhei DEJEAN date de naissance 2 964o0
prénom
adre sse FAYOLLE CAS TRE
commune
code postal&0 OO
numéro d'immatriculation to3 01t262 16 36
l'employeur

identification

nom et prénom ou rason sociale

adre sse

code postal
commune
l'établissement d'attache permanent de
la victime
numéro SlRET de Ou non
AlT/MP
étes-vous autorisé à gérer le risque
l'accident du travail ou la maladie profession nelle
maladie professionnelle
accident du travai date de la constatation medicale

date
ol o2 022 rechute du
rechute du

lésions
nature RAUMATiSME
siege CAla D en cas de renowellement oau de rechue)
gestiannaire
numéro AT/MP (à remplir par forgunisme
demande de renouvellement
tà remplir par ku victme, si la feuile
est compktemenm remplie avunt lafin des sons)

dre sse
commune
code postal

feuille d'accident
signature
le enouvelkment de cette
je demande
date
DIAD S6201c
La loi tend pastde darmende etiou demprannernent guc onqun serendcoupb d lauds laac (art d Code d la Secute Socie, 4t1 d Cod Pena
Les nlomadomfigubiantdusur6 am
E n appitoton de i cede feusie ycomprirsolesdétad
1918 modh oU des actescomanancatbn
z obe des prosios d s utE OhDa D s c O a n ) n ance ndaoe au s de renboursentet de conuole.
b cas c h u n , u r recelcaton en vcus adresant Juupres de vote

orpusno dasurance Inakide.