Oonnées télétransmises de l'avis d'a rret de trava il a l'Assurance Maladie

1ª initial .:J de prolongat1on Exemp/olre ó odresser

1 l .62-4-1-ler al L162 4 U15-2, l321 2-5emc•I , 376- 1. il O F .1 R H-11.1_ 0 32 , 2 r 6 19 o vorre EM PLOYEUR
D ou
n ;fo Cod" di' la secur1te '50Ciale ,l 732-4 du Codo rura et de a P"r..,., ro 1) ou POLE EM PLOI
l'assu ré(e)

1 mt·o d'immatriculation : 1 8 O O 8 9 9 4 9 o 4 o 8 1
1 m tt prénom (nomck/CJm1ne-ck nolssonce, sulw. s 1/ y o /1eu du nomd'usoge} : CASTANO OSPINA CR1STIAN ANDRES
c1 JE de l'organisme de rattachement (volr vout orresro!/on popJtr V1role} : O 1 9 3 1 2 O 8
'resse ou le malade peut etre visité (si dl/ftrtnre de vorreodresse hob1tutll J r ¡:

Cl dE :>OStal
: b timnt : ville : n• télephone :
escalier . étage : appartement : code d'acces a la résidence :
11 l', ecoro pretble de votre til!SSI! est 08UGATOtRE sr ceue ad'l'SSe se sltue ou de •Gire dep¡¡rrement de rsldence

I' 1rrét prescrit fait·il suite a un accident causé par un ciers ? ,..., oui date non lj(J
MESS AGE A l'ATIENTION DE l'EMPLOYEUR : A réception de !'avis d'arrét de travall lnitial, vous devez réallser
un si nalement d'arrét en DSN ou une attestation de salaire dans le meilleur délal afln de permettre de calculer
les ir Jemnités journalieres de votre salarié(e).
l'employeur

n "TI, orénom ou dénomination

sociale : resse :
n télephone : e.mail :
les renseignements médicaux

Jl soussigné(e), certifie avoir examiné (nom et prénom) :CASTANO OSPINA CRISTIAN ANORES
vendred1 11 septembre 2020
• et ::irescrit un arrt de travail jusqu'
au 1110912020

'; s rapport• lil en rapport• O avec un état pathologrque résultant de la grossesse

:i 1 11 aes d11 costt doU it1e obllqaroiremM t cochtc
( ·ties autorisées : oui ¡¡g a partir du : 08/0912020 non O
s¡•i'(e} tJo,r lrrt prmnt(t} ó son domicl/t tntrt 9 tt 1l htu•es et tnrrr 14 rr 15 /' tJI"'<.
p u<ception, pour ra;son médicale dument justifiée, so<ties ai.:torisées sans restriction d'horaíre :
n .,¡&J oui o a partir du :
• Pt orescrit un temps partlel pour raison méd cale du au :
· ldentiflcatlon d'-! praticien lnom et prénom)
BENHAMOU DIDIER Date :
08109/2020

dentifian t : Signature :

..a o 78. 7 du 6.1 78 mod1liee relauve rintormat•Que, aux l1ch1ers et • llt>ertts s·apl•Que aux r
ponse f11tes $
dr t :!'ac.cés et de rect1focat10n pour les donn4H vous coocernilnt.Q•co uc se rend coupahle de
rraude oufausse déclarat.on est pass.ble de
p< J tes f··•res. d'amflde et/ou d'empnsonnem<>nt (anooes 3H-t. 441-1et 141 6 du Code peral.arte es ._ 114-13 du Code de 'a sécurrté
St al)

• Vcus t!tes lané(e): Votre medecín vous remet cet exemplal ·e que \OU devt:z adresser á votre employeur . A ronurwrpodossuro(e}
F; te5 parvenir a votre cahse, dé5 que possíble, l'attestation de salaire t:tablit· par votre employeur
• V• us ctes fonctionnalre: Votre médecln vous remel cet exemplalre qu. vous devez adresser a votre employeur dans les deux lours,
• v. us etes sans emplol : Votre médecin vous remet cet exemplaire que vous tevez adresser au POLE EMPLOI.
• V ..isexercez une professlon indépendante Votre médecin vous remet cet e(emplaire a titre d'lnformatron.
!:f ORTANT: Quelle que sootvotre situation, n'oubliez pas ·
• O r.o pecter les heures de présence a domicile (de 9 a 1he1;res et de 1-1 a 16 heures), sauf en cas de sortoes autorlsées sans restriction
, ora re ou a l'occasion d'un temps partiel pour ra son med.cal.
• o de "ander un accord a votre organisme d'assurance mala die av:int votre départ, si vous devrez qu1tter votre
".,;¡r+ement de résrdence,
• o vous'Cndre aux convocations qui vous seront éventuellement adressées par le servlce du contróle médica!,
• O "º sabstenir de toute actovité non autorisee

1 '1 NTJON :En dehors des cas prevus par la réglementation, 'ª orolcn¡;tlon d'un arrét de travarl do1t tre J • p1...s
prescrite d'1nformat1ons:
1.W1w.ameli.fr/arret-de-
tra11ail ou scanne l!!QR Code
,:r;.:. .
&.:.11 • • •,
1 1r • Médecin prescripteur de l'arrét inltial ou le médecon trartan•
•r.:.1 • • 1