SEC UR ITE SOC I A LE

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ł DENTI F1 CAT I ON DE L’E M P LOYEU R
^iom et Pr ćnom s

0u I'
Raison sociale
.Rd resse

1DENTI FICATION EU SA LA R1E

RE USE IGNE ENTS NE CESSA IRES POU R L' ETL' DE DES DROITS

hole dc re¢rutement.

Da‹e du dernier jour de i ra v’ail.. .... .... .. ... .......

Date dc reprise de tram ail.. ..... .. .............. . ... . .. ..
l’intéressć(c) n'a pas repris son t ravail à ce jour

EN CAS D’ARRET DE TRAVAIL

D’L' NE DCREE INFERIEURE A 06 MOIS ET EN CAS DE MATERNITE

l'assurč(e) a tra\’aillč pendant jours. heures

du au
au cours des 01 mois ou dcs 12 mois dc date à date précčdartï
la constalation de la maladie ou de la grosscssc .

EN CAS D’AR RET DE TR AVA I L

DE P ASSANT 06 MOIS OU EN CAS D’ IN VAL IDI TE

I'axsurč(e) a tra› aillč pendant!. . . jours .. heurrs

au hours deg ł 2 tnois ou dev I an nćes prčcćdant

la constatatir n de la maladie.
 (*)
hon formément au Iiv’re de paie, le montanł des salaires perçus ci les pćriodcs corcspondan:rs sont portćs sur Ic tableau ci-apres : (l).

u'.‹ u'v ' ', '

Moi; t ann c dc r fcrante Numbre de jours i raw ail lús Szlaire soriYi is I cotisal ions ț 1 )

Fait à Ğ , le
Nom, prćnoms ct qualité
du signataire

( I ) I ndiquer Iœ sa1air es tels qu' i I* f igurcnt sJ r le5 fiches de paic cor r espœidan I e\.
• au mois prćcćdant I' a rr čl dc t ra\’ai1, œ can de ma1aJ ic, dc matcr n itč ou Jc dżccs,
• aux 12 mois prćcćdant I' arrč t de I rąvai I, en cas d' ink at id itč,
• aux 12 mois prćcćdan\ I' accident dc rravai I

ł MPS RTAW T I .a I o i ç i nit ¢j uicun Lt uc .se re nd cc u pa b le d c fraud c ou dc fa u '.se dúc lar a I î‹› r1.