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                                 - EMPLGYEUR  .                                                                                                                     

Nom, prénoms
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Ruison •c›cia!e

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Adresre

Quai:fication profa°ricr›ne!le Ill

Pays d’origine :
Date ae naissance : {                                                   
Date de recrutement : [_      i      l      i           
ACCf%l NT —                                                                                  
Date                         I     i    Joui de la sernaine SIM                                              V     lii heums minu tes Nombre d’h
•e s depuis la prise ou la reprise du travail par la victime ‹1i heures
horaire de :ravoiI d• la vict‹me Ie jour de l’a«cident : de h. é h. et de h. é h.
Lieu de l’accidont i1 ) i3›
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Siége des lésions lpréciser s’iI y a lieu, Io c0té : droit ou gauche) ‹n E l8ment mot6riel i i i
Circonstar ces détdliées ae l’accident :
Suite probmbie 121
\  •›,r!S ARRET gE TRAVAIL AVEC ARRET SUPERIEUR A 24 H. I coupler du we .z C AT

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Adresse

'TEMOINS
ACGJBEf\IT OAUSE PAB Ufg TIERS
Nom et adre»se du tiérs :
Orgariisme d’assurance du tiers

2 - Idc»tité :
' Adresse :
Un r67›port de p‹alice g I-il Sté établi 7 Si OUI. par qui :
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NO@BRE DE JOURS SALAIRES SOUMIS RETENUES
                            CLF D’NEU ES A COTISATICNS SK. SOCIAL E FI?CALE

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                                  V     lii heums minu tes Nombre d’hcures é'ccxn
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