Quqstlonnalre pour déclaration d'accident

No SPEV (à compléter par le secrétariat) :

Nom: CÊKnflRD
Prénom: MAxte- Frana<
Date de naissance , "l,l I Oe 1 )1V4
Ëtat civil , ûla.rCr'de
Nationalité: Suulcae* B"êa.
Adresse , in dtCl-,etvt
e ) ECrua 23
htp, Locatité: -1s6ÿ
Htq.,
No tét . Ü1? 8/S ee sÀ
frro A{s : .7§6 -4783 ",t«B 3.+3
Adresse de rbmboursement (banque, CCP) :

Nonr de votre Caisse maladie : $^qÀuf4

Enfantsàcharge: 3
Profession exercée : [o141eirrxr»[q
Date d'engagemênt: 2ao4
Genre de contrat (CDb, CDl,...) : CDf
Horaire (nombre de périodes hebdornadaires): ÀO
Autre employeur (nom et adresse) :
Date et heure de x'accident : ,4? llr'-l\Cr 23 â )7t 2o
Lieu/endroit; r{§41 6mraa*ur
{ Astivité, deseription : HorCouhe WA JJJI Chû} efi ,rCouàr.r[ êûrruelt ,trh CÂr
&irnrd dsma e, ,uyhrryrk d rtr,nz Çe^âl^..
Partie du corps : braA Auen h garche
Droite ou gauche : $ot-ù<
Nature de'ta lésion : YhaVaure eF À$æ,lù,r,
Quand avez-vous travaitlé pour lâ demière fois avant t'accident {date, heure}: -,lAlc:Z )zl JBl,o-
1u'soins par H : i8
Ci Q:ryfu+te-
Suite du traiternent (si autre médecin, préciser)

F âr" aruà\, yvr."Qc.tn< dra?qh & ,l+ /ae DS