Déclaration de prise en charge des frais de transport

Etudiant hospitalier
E DFASMI ELDFASM2 E OCErvl+ périodedestasedu "l\{' 'J"t {l.L 5 au ç', L/c )/ Zo lz
(ex-DCEM2) (ex-DCEM3)

Votre demande d'indemnisation concerne : fl un stage hospitalier AP-HP @ption o uniquement)

El-un stage hospitalier hors AP-HP fiom du site

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f, un stage chez le praticien t n Temps plein f] Temps partiel

Nom patronymique ....5 ,\Yd s)
Nom usuel 5.,4:/aD.
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Code APH (obligatoire) : ...
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Adresse du domicile : .......*'...I.....::I.y.l.
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Adresse du stage, ....,.i....
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Si 2 tenains de stage, adresse du stage n"2

X Option O : Je souhaite bénéficier de la prise en charge partielle du prix des titres de transport en application
des dispositions de l'article 5 de la loi n'82-684 du 4 août 1982.
Pièces à foumh pour la oise en charqe paftielle du prix des titres de transpotl :

. la photocopie de votre carte intégrale et le justificatif de votre abonnement annuel, de votre carte mensuelle et le(s)justificatif(s) de paiement de la période
concernée, de votre abonnement annuel Vélib, ou de votre carte imagine « R » avec le justificatif de votre abonnement annuel.

Dépaû (gare, station) Arrivée (gare, station) Type de transport (1)

(1):préciser:SNCFgrandeslignes/SNCFbanlieue/RATPmétro/RATPRERSNCF/AutobusRATP/AutobusAPTR/Véhiculepersonnel/Autres
(2) : hebdomadaire, mensuel, annuel

: Je souhaite tÉnéficier de l'indemnité de transport en application du décretdu filAll2AM.

Condition tr Je suis en stage hospitalier dans un établissement hors AP-HP à plus de 1Skm de I'UPEC Val de Marne
w Je suis en stage chez le praticien à temps partiel, à plus de 15km de I'UPEC Val de Marne
tr Je suis en stage chez le praticien à plein temos, à plus de 15km de mon domicile §[ de I'UPEC Val de Marne
Pièces à foumir pour le versement de l'indemnrté forfaitaire :
. la photocopie de votre convention d'accueil chez le praticien avec notion relatif au temps de travail (stage temps plein ou partiel)
. un extrait de I'itinéraire emprunté précisant la distance en km (service d'itlnéraire en ligne)

E UFR de rattachement * Lieu de stage t+ç km § CIh50

Y Siplusieurs praticiens : UFR de rattachement + Lieu de n"2 km h
u)

^
U' Domicile 4 Lieu de stage km h
ET UFR de rattachement .) Lieu de stage km h
Si plusieurs praticiens : UFR de rattachement ô Lieu de stage n'2 km h
Je déclare sur I'honneur l'exac{itude des renseignements énoncés ci.dessus et m'engage à porter immédiatement à la connais-
sance de I'administration dont je relève toute modification de ma situation susceptible d'entraîner une Évision de mes droits à
remboursement partiel du montant de mes frais de transport ou à l'indemnité forfaitaire de transports.
En cas de demande de versement d'une indemnité forfaitaire de transport, j'atteste par la présente ne bénéficier d'aucun autre
dispositif de prise en charge totale ou partielle de frais de transport pendant mon stage.

raita .......ÇAizs,: l/:2.,,... . re, ..?.?{ 1.1.1..}rè 1 Signature

Ce bordereau est à destrnalglj! qqfqgg i! Jgqqnne-l rüé4rçgt ag§Iguqe lier Henri-Mondor