MEDECINE

SORBONNE
UNIVERSITE
Sorbonne Université - Faculté de médecine Sorbonne Université

Département Universitaire d'Enseignement et de Formation en Orthophonie

Certificat de Capacité d'orthophoniste
91 boutevard dePHoptol-75634 Park Cedex 13
:01 40 77 98 33 -01 40 77 96 04 medecine-dfs-orthophonie@sorbonne-universite.fr

L1-S1-Dans le cadre de 'U.E. 2.3.1. Etude de l'audition

EVALUATION DU STAGE DE DECoUVERTE
auprès d'un audioprothésiste

Inscritefe)en:...haalhatmi... *******"*******"*******

Nom de l'étudiant(e): ..MLaiTaM..A..EX... ****************' N° de dossier: .2...A..A.N6

Nom de jeune fille:. MiNJOU LA.T..RE....********************** * (sur Carte d'étudiant)

Prénom...uaull. ********************************* *******ee*****************************

Téléphone: laLsLyJ22/2d E-mail:Rniiiemiasoulaquail.om...

************************

Nom et Prénom de I'Audigprothésiste-Maître de stage:.a..EZVKE.. a

Nom de 'organisme. .Q......Q...A.KG...B.a.... ***********.*********************

Adresse:. . ..C.MIK. M . o . v . . .********** **************"**********

CP:/221lOJ Ville: .. ....KO.u....

DATES PRECISES DU STAGE: du .MAIA2..l.20.. du...

A8..12..20..

OBSERVATIONS:

C Stage validé Stage non validé (Rapport à fournir au secrétariat du DUEFO)

Nombre de jours validés ou de demi-journées: . . . . jours ou. demi-journéess

Appréciation du Maître de stage:

Tuo ecom Ce, PuSCAL monre tre ea
r u s i e pan u t d a o o n e eA Aa puae
im
(

A ANT.OqGe !PIn /201c

*******'*****"* ***************** ****

Signature de l'Audioprothésiste Maître de stage Signature du Stagiaire

et cachet de l'établissement

v8 8t y2 97 L0191
LZ00 080 CVS En cas de difficultés, n'hésitez pas à nous contacter au : 01.40.77.98.33
39noHNOW OZLz6
xnouoeHonuaAY ittro se réserve le droit de sanctionner l'étudiant en flagrant delit de fraude
131Aog31eW NOILIaNVu nombre de jours ou de demi-journées indiqués sur la validation.

DUEFO
Faculté de médecine Sorbonne Université
91 boulevard de 'hopital-75634 Paris Cedex 13
:01.40.77.98.33// medecine-dfs-orthophonle@sorbonne-unlversite.fr
 MEDECINE
S SORBONNE
UNIVERSITE

Sorbonne Université Faculté de médecine Sorbonne Université

Département Universitaire d'Enseignement et de Formation en Orthophonie
Certificat de Capacité d'orthophoniste
91 boulevard de PHoptol- 75634 Paris Cedes 13
:01 40 77 s833-01 40 77 96 04 medecine-dfs-orthophonie@orbenne-umiversitefr

L1-S2-U.E. 6.1 EVALUATION DU STAGE DE DECOUVERTE 1

en milieu scolaire

Inscrite(e)en: ...ntliai.plia.mi.
Nomde l'étudiant(e):..MiNJau.AL..BEY *************** *** N de dossier:23.3
Nom de jeune fille:...MiNJoU LA..AE.***************************** ********** (sur Carte d étudiant)

Prénom.uaisll... *********"****"*********
-

Téléphone: //20UW email: ...RrLaLlla.mAaiaula.q.a..Cnn.**

Nom et prénom du maitre de stage:MA2OA..Ack..

Etablissement:...SEMbda..Aiclannaaun...taangaua....h.
Adresse ..oleuaud...du.a..aanadaa ******** *****

CP: D/3//JDI Ville:.Aulran.aa.

email.. ***a*********e************************

Datesprécises dustage:du..Aà.lAa.l..20. .2.ll.

Présence :

Nombre total de % journées devant être effectuées par

rétudiant pendant ce stage
Nombre de % journées effectivement effectuées
Nombre de %journées d'absence
Nombre de % journées récupérées

1. Respecter les règles et les personnes C D

Mi-stage
Fin de stage

Semestres Observations
S'est informé des pré-requis et exigences 2

del'établissement et du maîtredestage
Se montre ponctuel et fiable
Adopte une tenue et une attitude
appropriées
Fait preuve de respect envers le maître de 2 Tis ken (entact auee &s.anants
ek a e u t
stage, et les différentes personnes
n e n t u r cpond&
rencontrées
Connait les règles de l'établissement et les 2

Lrespecte
 2. Découvrir la structure d'accueil A B D
C
Mi-stage X
Fin de stage

Semestres Observatlons
Manifeste son intérèt pour le 2 A A,m u sm Unlonir
fonctionnement et l'organisation de
po l ei po cu clolo
rétablissement
Sintègre dans la vie de la structure
présence aux réunions, consultations.
Identifie le role des différents
professionnels
Autre

Etre acteur de sa formation A B C D

Mi-stage
Fin de stage

Semestres Observations
S'intéresse aux lectures en lien avec la 2

spécificité dustage_
Manifeste des capacités de réflexion et
d'anticipation, pose des questions pour
comprendre lessituations
Porte intérêt à ses impressions età ses 2

ressentis
Observe activement et s'intéresse aux 2 A manen a bum das t a l
activités deauna(compréhensin /dedhag)
A:létudiant atteint le niveau attendu et se démarque de façon remarquable
B:rétudiant atteintle niveau attendu
c:rétudiant atteint un niveau moyen et présente desfaiblesses
D: étudiant présente un niveau insuffisant et présente des faiblesses et des lacunes

Evaluation du rapport de stage : O satisfaisant à la moyenne Dne correspond pas aux attentes (insuffisant)

O Stage validé donc nombre d'heures validées ou nombre de demi-journées validéesAQ

o Stage non validé donc aucune validation des heures ou des demi-journées effectuées (Rapport à fournir au DUEFO)

Appréciation globale
............ ... .. ... .** ***********************************************************************"
is00a. nkacneA.ckanma...o.laba. .e.meLmts
kaaonnio
.n..cH ne..a.dinpmakta. La....ar.mem.ie.
L .mk ecaa..cke. ca.a..Lak.eA..oo.tos
. ilka. epenea,..RD.lLAA....CLAakkaa..m.saAAao
Signature du maitre destage: Signature de l'étudiant:
Date:

4/2/ 2
Seullemaltre de stageest hablitéàindiquerle nombred'heures validées
Le DUEFO se réserve le drolt de sanctionner r'étudiant en flagrant délit de fraude
quant au nombre d'heures indiquées sur la validation.