?

£ ANNEXE l - aqents de l'Etat

ACADÉMIE
DE LIMOGES
Liberté
Ésalitf
FMlernitf

Demande effectuée dans le cadre d'une autorisation de cumul d'activités à titre accessoire
Agents à temps complet, à temps partiel ou à temps incomplet d'une durée supérieure à 70%

(Cet imprimé peut également être utilisé pour effectuer la déclaration préalable à l'exercice d'une activité pour les
agents à temps non complet ou incomplet dont la durée du travail est inférieure à 70%)
Décret n°2020-69 du 30 janvier 2020 (titre II)
A adresser au bureau de gestion de l'agent pour autorisation

l - RENSEIGNEMENTS SUR LA FONCTION PRINCIPALE Il - RENSEIGNEMENTS SUR LA FONCTION

SECONDAIRE

j DEMANDEUR : Dénomination de l'Etablissement Secondaire :

l Nom
i

Prénom
.."7' \
Etablissement : Q. Public a Privé
! Grade .r Secteur d'activité : ...l.2.;...:.',

Etablissement ./. P-- Nature de l'activité accessoire :

\./r'A C '":\.---

Temps de travail consacré à cette activité :

Quotité de service :
5....... H/semaine. Soit au total : '2-G.C;...^..,.y fi^J^oiv/
Temps complet D Temps partiel D v^rtt^-^-

Modalité de la rémunération : ..Y..-:: ?:. ';. :.:..';;..;. ::\

; Nombre d'heures :
(Traitement, indemnité, honoraire, vacation)
l • <" L/f
l i ^ n Montant annuel de cette rémunération :

Autres obsen/ations ;

j > Exercez-vous d'autres activités dans un autre établissement L] Oui EC Non Si oui, lequel :

> Avez-vous sollicité une ou des autorisation (s) de cumul pour ces aç^ivttes 3 Oui Q Non

> Cas particulier : envisagez-vous d'exercer cette activjté^ous le régime de la micro - entreprise ? D Oui 0 Non
\ /-
Descriptif de l'activité :....................................^^^..........Ç':;^±^........,;,^;^.^.

Attention, dans ce cas vous devrez justifief de votre statut de micro-entrepreneur

[ Cumul d'une activité accessoire à caractère'privé :

i Je déclare sur l'honneur ne pas être chargé, dans le cadre de mon emploi public, de la surveillance ou de l'administration de
l l'organisme dans lequel je souhaite exercer mon activité accessoire, au sens de l'article L. 432-12 du code pénal.

Fait à .\\:^;!..0_............................... le ...ZZ.../.Q.<^.Z0.2..i

Le demandeur,

(Signature) _.^-^—___ _

Avis du chefd'étabtissement d'exercice DECISION DU RECTEUR

(Activité principale)
,Avis favorable
Autorisation accordée pour l'année scolaire 20^- 20Ç.^,

D Autorisation refusée pour les motifs suivants ;

a Avis défavorable pour les motifs suivants :

. r r';t:'-'|>i^fc\ei j-'d' uriieydllUf!,

';à'P^sponsa^;r^^'2^;;^ai^qs'i3^Q)^ffi:
Ar le ,f.;/ !-:b^}:^L:.:. TlMOGES; '^^j^T.^'^.
(Signature) (Signature)

x.-' i- 'e i i r^.i1..^- ^>w-.Pmmqjniff||p MASni fp; r»/