PLAN DE PREVENTION

Un Plan De Prévention (PDP) doit être établi avant toute intervention effectuée par une entreprise extérieure, en
application du décret n°92-158 du 20 février 1992 (articles R.4511-1 à R.4514-10 du Code du Travail).

PDP n° _ _ _
☐ Annuel ☐ Ponctuel

1. Nature de l’intervention

Description sommaire de l’intervention : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Lieu(x) de l’intervention : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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☐ Durée des travaux > 400 heures

☐ Travaux dangereux (cf. liste fixée par l’arrêté du 19 mars 1993)
☐ Risques d’interférences avec les activités de la collectivité utilisatrice

2. Parties concernées

Collectivité utilisatrice Entreprise extérieure

Raison sociale

Adresse

Responsable des
travaux (nom, qualité,
téléphone, courriel)

Assistant de prévention
(nom, qualité,
téléphone, courriel)
3. Calendrier de l’intervention

Dates prévues d’intervention : du _ _ / _ _ / _ _ _ _ au _ _ / _ _ / _ _ _ _

Effectif global de l’entreprise extérieure lors de l’intervention : 3 personnes

Horaires prévues de l’intervention : 8h30 - 18h00

4. Analyse des risques

Responsabilité
Mesures de prévention à mettre en
Phases d’activités Risques Collectivité Entreprise
œuvre
utilisatrice extérieure

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☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

5. Consignes générales de sécurité

• Signaler au responsable des travaux de la collectivité, tout problème ou dysfonctionnement

observé, et le tenir informé des éventuels changements dans le déroulement des phases d’activité.

• Il est interdit de fumer dans les locaux.

• Il est interdit d’introduire et de consommer des boissons alcoolisées et des produits stupéfiants.

• Tous les matériels apportés ou utilisés au sein de la collectivité doivent être conformes aux
dispositions réglementaires ou normatives de sécurité et d’environnement en vigueur.

• En cas d’accident, la victime ou le témoin contacte une personne de la collectivité.

 • En cas de détection d’un début d’incendie ou d’une fuite de gaz :
- Téléphonez aux pompiers (018 depuis un poste interne) en indiquant avec précision et
calme :
- la nature de l’incident (feu, fuite de gaz, …)
- le lieu précis (adresse, bâtiment, étage, …)
- attendre l’accord des pompiers pour raccrocher
- Contactez une personne de la collectivité
- Attaquez le feu si vous avez suivi la formation à la manipulation des extincteurs (sans prendre
de risques). Si le feu n’est pas maîtrisé, quitter le lieu rapidement
- En cas de fumée, baissez-vous car l’air frais est près du sol.

6. Protection de l’environnement

Dans le cadre de la protection de l’environnement, les entreprises extérieures intervenant sur le site
doivent respecter les consignes suivantes :

DECHETS : Tous les déchets générés lors des travaux sont emportés et éliminés par l’entreprise
extérieure.

REJET DANS LE RESEAU D’ASSAINISSEMENT : Aucun rejet liquide n’est autorisé. Tous les rejets
liquides générés lors des travaux sont emportés et éliminés par l’entreprise extérieure.

7. Documents à fournir par la collectivité utilisatrice à l’entreprise extérieure

☐ Permis de feu
☐ Consignes en cas de consignation/déconsignation d’énergie (électricité, mécanique, chimique,
hydraulique, pneumatique)
☐ Protocole de sécurité pour le chargement / déchargement de véhicules
☐ Liste des moyens matériels mis à disposition de l’entreprise extérieure (locaux, installations, matériels,
produits, etc.)
☐ Autres (à préciser) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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8. Documents à fournir par l’entreprise extérieure à la collectivité utilisatrice

☐ Copie des habilitations électriques (adaptées aux travaux à réaliser)

☐ Copie des CACES et/ou des autorisations de conduite des véhicules utilisés lors de l’intervention
☐ Copie des attestations de formation ou de qualification requises pour l’intervention : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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☐ Liste des produits chimiques utilisés et leurs fiches de données de sécurité à jour
☐ Autres (à préciser) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Le responsable des travaux de l’entreprise extérieure informe son personnel, avant le début de
l’intervention, du contenu du plan de prévention, des risques encourus et des mesures de
prévention décidées lors de l’établissement du présent plan de prévention.
 Si de nouvelles personnes sont amenées à intervenir, le responsable des travaux de l’entreprise
extérieure leur communique les risques encourus et les mesures de prévention décidées lors de
l’établissement du présent plan de prévention. Il informe de leur présence le responsable des
travaux de la collectivité utilisatrice.

9. Inspection commune des lieux d’intervention, des installations qui s’y trouvent et
des matériels éventuellement mis à disposition des entreprises extérieures

Inspection réalisée le : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Au cours de l’inspection commune préalable, le responsable des travaux de la collectivité utilisatrice :

1° Délimite le secteur de l’intervention des entreprises extérieures
2° Matérialise les zones de ce secteur qui peuvent présenter des dangers pour les travailleurs
3° Indique les voies de circulation que pourront emprunter ces travailleurs ainsi que les véhicules et
engins de toute nature appartenant aux entreprises extérieures
4° Définit les voies d’accès de ces travailleurs aux locaux et installations à l’usage des entreprises
extérieures prévus à l’article R.4513-8 du Code du Travail.

Signature des intervenants, pour prise en compte du présent plan de prévention

Date et signature Date et signature

Collectivité utilisatrice Entreprise extérieure

Responsable des
travaux

Responsable
sécurité

Assistant de prévention