01-Plan de Prévention HSE

Plan de Prévention HSE
PSR/HSE/MS/AFR Révision : 01 Date d’effet : Mars 2019 Page 1/86
ANNEXE 1 - PLAN DE PRÉVENTION HSE
OPERATION : ……………………………………………………………………………………..
DATE DEBUT : ......................................... N°REF. : .......................

(A RAPPELER SUR AUTORISATIONS
DE TRAVAIL ET PERMIS)
DATE DE FIN PREVUE : ..........................
SITE DE ......................................................................
Présence du chef de chantier de chaque Entreprise Extérieure obligatoire.
CE DOCUMENT DOIT ETRE ARCHIVE POUR UNE DUREE DE 10 ANS. LES DOCUMENTS ASSOCIES (AUTORISATIONS DE
TRAVAIL GENERALE, PERMIS SPECIFIQUES…) SONT ARCHIVES SUR L’ANNEE EN COURS ET L’ANNEE PASSEE.
Confidentialité niveau 1. A usage interne au Groupe TOTAL. Page 1/86

1. DEFINITION DE L’OPERATION ET DES OBLIGATIONS DES E.E. ET E.U.
Aujourd’hui, le ............................ , Monsieur.......................................pour le compte de la société

................................................................................................., site de...................................................,
entreprise utilisatrice (E.U.)
Et, les représentants des Entreprises Extérieures (E.E.) désignées ci après, (Cf. page suivante §2 Identification des
signataires)
Ont établi, après une visite commune préalable des lieux, le présent Plan de Prévention HSE,
concernant l’opération de ............................ , qui aura lieu du (date) ...................... , jusqu’au
(date) .......................................................... .
Si l’opération venait à se prolonger au-delà cette date, un nouveau Plan de Prévention HSE devrait être
établi.
Le but de cet accord est de fixer, avant le début des travaux, les mesures de prévention adaptées aux
risques identifiés pour la santé, la sécurité et l’environnement dans toutes les phases d’activités
dangereuses retenues. Il constitue une analyse aussi complète que possible, des différentes
phases de travail et des situations à risques qui en découlent.
Le Responsable de l’Entreprise Utilisatrice a obligation de faire participer les représentants et chefs
de chantier de toutes les Entreprises Extérieures, et de solliciter la participation de toute personne concernée
par l’élaboration du Plan de Prévention HSE, de donner toutes informations utiles, et d’assurer la
coordination générale des travaux.
Chaque Responsable d’Entreprise Extérieure s’engage à fournir toutes informations utiles, à
transmettre toutes les informations de ce Plan de Prévention HSE à ses entreprises sous-traitantes et à chacun
de ses propres salariés appelés à participer au chantier, et demeure responsable de l’application des
mesures de prévention nécessaires à la protection de son personnel.
Ce Plan de Prévention HSE doit être mis à jour ou complété en fonction : de
l’évolution des travaux et des risques,
de l’intervention de nouvelles Entreprises Extérieures.
Toute Entreprise Extérieure n'ayant pu participer à la visite commune préalable et la réunion de coordination
du Plan de Prévention HSE, pourra être rattachée au Plan de Prévention HSE à condition d’effectuer une
mise à jour du Plan de Prévention HSE avec :
réunion préalable entre l’Entreprise Utilisatrice et l’Entreprise Extérieure,
analyse des risques et des interférences possibles engendrés par l’Entreprise Extérieure,
diffusion du Plan de Prévention HSE mis à jour à toutes les Entreprises Extérieures
présentes sur le chantier (avec accusé de réception pour toutes les entreprises extérieures signataires
du Plan de Prévention HSE de la version précédente).
Ce Plan de Prévention HSE vient en complément des consignes générales de sécurité et de toutes les
obligations légales découlant des textes en vigueur dans le pays de l’entité dont chaque Entreprise
Extérieure se doit d’informer ses salariés.

2. IDENTIFICATION DES SIGNATAIRES
Entreprise Utilisatrice (entité)

Nom et adresse du site :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Tel : .......................................................... Fax : ...........................................................
Exploitant ou mandataire délégué (nom et fonction):.................................................
Donneur d’ordre (nom et fonction) :...........................................................................
Surveillant de chantier (nom et fonction) : .................................................................
Entreprises Extérieures :
Chef de chantier Lieu des

N° Entreprise Effectif Période Travaux
travaux
Nom Qualité
1
10
11
12
13
14
15
16

Entreprises sous-traitantes pour les Entreprises Extérieures (second rang) :
N° Entreprise Chef de chantier

Effectif Période Travaux
EE
sous-traitante Nom Qualité
Un organigramme comprenant nom, fonction et lien hiérarchique entre l’ensemble des intervenants doit être joint pour
chaque entreprise, contractante comme sous-traitante.
L’Entreprise Extérieure doit informer dans les plus brefs délais l’exploitant ou le donneur d’ordre de tout recours à un
nouveau sous-traitant non prévu dans le présent Plan de Prévention HSE.

3. RAPPEL DES REGLES D’OR
Règle 1 – Situations à risques
Il est interdit de :
 fumer ou de vapoter en dehors des zones autorisées
 travailler ou conduire sous l’emprise de l’alcool
 travailler ou conduire sous l’emprise de drogue
Il est obligatoire de :
 analyser les risques avant d’effectuer une opération peu fréquente ou complexe ou en
cas de situation dégradée
 signaler à la hiérarchie les situations dégradées, en assurer le suivi, appliquer les
mesures de réduction des risques et formaliser l’information au personnel concerné
 respecter les procédures d’arrêt et de démarrage et tracer leur avancement
Règle 2 – Circulation
Il est interdit de:

 dépasser les limites de vitesse et temps de conduite autorisés
 utiliser son téléphone en conduisant, y compris avec dispositifs
mains-libres
 contrôler l’état des véhicules et la conformité des engins avant utilisation
 attacher la ceinture de sécurité
 emprunter les voies piétonnes et de tenir la rampe dans les escaliers
Règle 3 – Gestes, postures, outillage
 utiliser un outil défectueux ou non adapté à la tâche ou à la zone
d’utilisation
 utiliser un outil, y compris les accessoires d’épreuves ou tests, hors
des limites fixées par le fabricant
 utiliser les outils prévus par les autorisations et permis de travail et les procédures, et
adapter les gestes et postures de travail en fonction des efforts et de leur caractère
répétitif

Règle 4 – Equipements de protection
 franchir ou modifier une barrière de protection sans
autorisation
 porter les équipements de protection individuelle (EPI) définis pour la zone et la
tâche et en contrôler le bon état
 porter un gilet de sauvetage lorsque cela est requis
 signaler les dégradations ou dysfonctionnements des barrières de protection
Règle 5 – Permis et autorisations de tra

vail
 effectuer des travaux sans le permis et l’autorisation de travail
requis validés
 analyser les risques avant de commencer un travail
 utiliser les permis complémentaires requis
 établir un nouveau permis si les conditions changent ou si le mode opératoire est
modifié
Règle 6 – Opérations de levage
 passer ou rester sous une charge
 réaliser une analyse de risques, suivre le plan de levage et baliser la zone
 utiliser des engins et accessoires de levage conformes, régulièrement contrôlés et en bon état
 vérifier que la fixation des élingues et le colisage de la charge sont appropriés
 désigner un chef de manœuvre et contrôler la charge en mouvement

Règle 7 – Systèmes alimentés en énergie
 exécuter des interventions sans contrôle préalable de
l’absence d’énergie et de fluides (sauf autorisation spécifique)
 respecter le schéma d’isolement et les consignes de supervision associés au
permis
 vérifier les isolements, leurs repérages et verrouillages avant intervention, et leur
retrait avant remise en service
Règle 8 – Espaces confinés
 pénétrer dans un espace confiné sans isolation et sans
contrôle de l’atmosphère
 prendre en compte les risques d’asphyxie, chute, déflagration, écrasement,
noyade, etc. dans le permis de travail en espace confiné
 disposer d’une surveillance permanente
 disposer d’un plan d’évacuation d’urgence
Règle 9 – Travaux de fouille
 positionner les engins et la matière extraite à moins d’un
mètre de la fouille
 réaliser des travaux de fouille avec un permis établi à partir des plans du sous-sol
 appliquer les précautions liées aux espaces confinés si nécessaire
 baliser la zone de fouille et identifier les ouvrages souterrains

Règle 10 – Travaux en hauteur
 travailler sous ou à proximité de lignes électriques sans
respecter une distance de sécurité
 travailler sur un toit (bâtiments, réservoirs, etc) sans vérifier sa
solidité et sans mettre en place les protections adaptées
 faire rouler une plateforme élévatrice mobile de personnel
(PEMP) en position déployée sauf autorisation spécifique
 travailler en hauteur (> 2 mètres) avec des outils rangés
 accrocher un harnais de sécurité de façon sûre pour travailler hors des barrières
de sécurité ou dans une PEMP
 utiliser un échafaudage vérifié et adapté au besoin
Règle 11 – Gestion du changement
 Réaliser une modification technique ou organisationnelle
sans disposer d’une autorisation préalable
 disposer d’une analyse de risques et d’appliquer les mesures compensatoires
 former le personnel et mettre à jour la documentation associée
Règle 12 – Opérations simultanées ou coactivités
 Réaliser des opérations simultanées ou avec coactivité sans
visite préliminaire
 Effectuer une analyse de risques avec participation du personnel concerné
 Renforcer la supervision et désigner un coordinateur ayant l’autorité sur les
opérations

4. CONSIGNES GENERALES DE SECURITE
Généralités
Le site sur lequel vous allez intervenir, en dehors des sites clos, est un établissement à risques de par la
dangerosité des produits pétroliers qui y sont stockés et manipulés.
La prévention des accidents majeurs telle que définie dans notre politique est en tête de nos
priorités.
Nous disposons dans ce cadre de mesures strictes de prévention qui sont décrites dans le Système de
Gestion de la Sécurité (SGS) auquel vous êtes partie prenante plus particulièrement en assurant :
la connaissance et la maîtrise des risques liés aux travaux sur nos installations, le
respect des mesures de sécurité définies conjointement,
la maîtrise des interférences entre les travaux.
Les 12 Règles d’Or de TOTAL ont pour but d’éviter les accidents au poste de travail et de protéger la vie en
:
partageant les règles de base à connaître et à appliquer par tous
renforçant la prévention en incitant chacun à intervenir dès qu’un écart est constaté
arrêtant le travail si le risque n’est pas maîtrisé
remontant les anomalies.
 Le chef de chantier s’engage à informer son personnel et à faire respecter les

consignes de sécurité.
 Un représentant qualifié de l’EE connaissant les instructions et ayant autorité doit
être présent sur le site pendant toute la durée des travaux.
 Le personnel ignorant la langue du pays doit être en permanence sous contrôle
d’une personne capable de lui transmettre les instructions.
Attention  Seules les personnes nécessaires aux travaux sont présentes sur le site.
 Les horaires de travail doivent être respectés.
 de commencer à travailler sans une autorisation de travail

 de réaliser des travaux par points chauds sans permis de feu
 de planter des pieux ou creuser sans permis de fouille
Il est interdit
 de nettoyer dégazer sans permis de nettoyage dégazage
 de travailler en atmosphère confinée sans permis de travail en espace confiné
 d’effectuer un travail en hauteur sans permis de travail en hauteur
 d’effectuer une opération de levage sans permis de levage

Equipement de protection
 le responsable de chantier met à disposition de son personnel
les protections collectives et individuelles adaptées, conformes aux normes
en vigueur et s’assure de leur bonne utilisation
 en raison des dangers présentés par certaines fibres synthétiques (électricité statique,
fusion à la chaleur,…) il est obligatoire de porter des vêtements et sous-
vêtements en fibres naturelles (100% coton ou conformes aux normes en
vigueur)
 tout vêtement imprégné de produits pétroliers doit être changé immédiatement en
prenant les précautions d’usage
Règles générales d’hygiène et de sécurité
 Les installations sanitaires mises à disposition doivent être conservées en parfait état de
propreté.
 L’Entreprise Extérieure doit fournir 3 litres d’eau fraîche potable par personne par jour.
 Les voies d’accès et de circulation doivent rester libres.
Il est interdit  d’apporter du feu ou une flamme sous une forme quelconque sauf
pour la réalisation de travaux ayant fait l’objet d’un permis de feu
 d’utiliser un téléphone portable, des écouteurs MP3 ou autres

dispositifs similaires (déposer aux vestiaires) sauf chantier clos
 de faire entrer une personne étrangère au chantier, un animal ou un

enfant sur le site
 de se trouver dans un lieu ou sur un trajet non autorisé
 de prendre des repas sur la zone de chantier
 de prendre des photos sans autorisation
 de courir sur le site
 de participer à des jeux dangereux, rixes ou brimades
 de manœuvrer les appareils ou vannes (sauf personnel de l’entité)
 d’entrer ou sortir du matériel ou des produits sans autorisation
 d’emprunter sans autorisation le matériel ou l’outillage de l’entité
 d’utiliser les bornes incendie sans autorisation
 de conduire un chariot élévateur sans autorisation de conduite

Installations de chantier
 Le responsable de chantier :
- fait respecter ordre et propreté sur le chantier
- veille à ce que le personnel ne laisse pas d’objets, d’outils ou de
Attention matériel dans les tuyauteries et réservoirs
 Des extincteurs homologués adaptés aux risques sont mis
à disposition de l’Entreprise Extérieure à proximité des postes de travail à chaud
 Le personnel doit être formé à leur maniement
 Toute personne apercevant un début d’incendie doit donner l’alarme
et mettre en œuvre les moyens d’extinction.
 L’Entreprise Utilisatrice et l’Entreprise Extérieure doivent fournir
chacune 2 extincteurs appropriés aux travaux.
Il est interdit
 d’utiliser des fûts soit comme support soit comme établis de fortune
 de ravitailler en combustible tout appareil en fonctionnement
Nettoyage - Déchets
 laisser les lieux propres et débarrassés de tous matériaux inutiles ou

déchets de toute nature
 respecter le mode de gestion des déchets en place sur le site
 d’utiliser, sans autorisation, des produits inflammables pour les

nettoyages
Il est interdit  de laisser traîner des papiers, des chiffons gras, détritus divers ;
 ceux ci doivent être collectés dans des poubelles métalliques munies de
couvercles
 de laisser traîner tous objets ou outillages dangereux (planches garnies de
clous, tôles acérées,…)
Risques sur le site
 Soyez vigilants lors de vos déplacements :

- afin de ne pas trébucher (obstacles/dégradations) ni glisser lors de vos
déplacements (sols glissants : présence de lubrifiants)
- à la circulation de chariots, camions et piétons : respectez la
signalisation
- au risque de chute d’objet dans les zones de stockage et de levage
 Présence de produits chimiques dangereux : portez vos EPI.

Conduite à tenir en cas d’accident

Tout accident, corporel ou matériel, doit systématiquement et sans délai être signalé à
l’exploitant ou au donneur d’ordre
En cas d’accident corporel :

 Protéger, la victime sans se mettre soi-même en danger
 Alerter, les secours conformément au plan d’urgence et informer
l’exploitant ou le donneur d’ordre
 Secourir, porter assistance (s’abstenir de bouger la victime sauf en cas de
danger grave et imminent)
 Ne jamais donner à boire à la victime.
 En cas de projection, utilisez les douches de sécurité et rince-oeils
à disposition.
En cas d’accident matériel :

 prendre les mesures qui s’imposent sans s’exposer à des risques
inconsidérés.
En cas de déclenchement du signal d’alarme ou d’une balise de détection gaz
:
 suspendre le travail
SIGNA  éteindre les feux nus du chantier
 stopper les appareils, engins et véhicules à moteur
 fermer le matériel pouvant présenter un danger au feu et l’évacuer dans
ne reprendre le la mesure du possible (bouteilles de gaz notamment)
travail qu’après  laisser tous les passages libres pour permettre l’intervention des
confirmation de équipes de sécurité
la fin de l’alerte,  évacuer en prenant la sortie de secours la plus proche sans jamais
donnée par revenir en arrière
l’exploitant ou le  se regrouper autour du responsable de chantier, au point de
donneur d’ordre ralliement (voir plans joints)
 attendre les instructions
Rappe
l
Signal d’alarme :
Point de Ralliement :
Lieu où donner l’alerte :

Autres informations concernant les consignes d’évacuation et de secours propres au site :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
5. HYGIENE ET SANTE
Fiches d’aptitude médicale :

Ces fiches (à fournir par l’EE) doivent être établies par leur médecin du travail. L’aptitude au poste défini
doit prendre en considération les contraintes liées à l’intervention sur nos installations.
Surveillance médicale renforcée :
Les travaux, objets du présent Plan de Prévention HSE, comportent-ils des postes à surveillance médicale
renforcée ?
NON
OUI  La liste de ces postes doit être fournie par l’E.E. et jointe à ce plan.

Liste du personnel affecté à l’opération ayant reçu les instructions nécessaires pour donner
les premiers secours en cas d’urgence (1 personne pour 20 salariés minimum)
Entreprise Utilisatrice Entreprise Extérieure
NOM Prénom Fonction NOM Prénom Fonction

Installations sanitaires :
Mis en place par Entretenu par
Localisation (indiquer E.U. ou (indiquer E.U. ou
E.E.) E.E.)
1 vestiaire 2 compartiments pour ……..
hommes (indiquer le nombre de
personnes)
1 vestiaire 2 compartiments pour ……..
femmes (indiquer le nombre de
personnes)
1 lavabo pour 10 personnes au vestiaire

pour hommes
1 lavabo pour 10 personnes au vestiaire

pour femmes
Douches pour hommes (nombre.....................)
Douches pour femmes (nombre.....................)
1 cabinet et 1 urinoir pour 20 hommes
2 cabinets pour 20 femmes
Local de restauration
Trousses à pharmacie
Autres :
Autres :
Autres :
Autres :
Autres :

6. DONNEES DE L’ANALYSE DE RISQUES HAZOP
Les résultats de l’analyse de risques HAZOP effectuée en phase projet doivent être reportés dans le tableau
ci-dessous.
Mesures de prévention et de protection à mettre
Risques identifiés
en œuvre
7. PHASES CRITIQUES NECESSITANT UNE SURVEILLANCE PAR CAMERA

............
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

8. VISITE COMMUNE PREALABLE
Lors de la visite commune préalable, réalisée le................................., en présence des représentants

des Entreprises Extérieures mentionnées en première page, les actions suivantes ont été menées :
identification :
 des risques liés à l’activité du site ou de son environnement (notamment les lignes
électriques aériennes, les réseaux divers, les nappes phréatiques, le voisinage, …),
 des zones qui peuvent présenter des dangers d'interférence avec l'activité des
Entreprises Extérieures,
délimitation du secteur d’intervention des Entreprises Extérieures,
matérialisation des zones de ce secteur qui peuvent présenter des dangers pour le personnel
et signalisation des risques ponctuels à l’intérieur de cette zone,
localisation
 des aires de stationnement (V.L., P.L., engins...),
 des ateliers et zones d’entreposage du matériel,
 des issues de secours,
 du point de ralliement en cas d’alerte,
 des vestiaires, installations sanitaires, locaux de restauration et matériel de premier secours,
…
indication des voies d’accès et itinéraires à suivre par le personnel, les véhicules et les engins pour
se rendre :
 sur le chantier,
 aux ateliers d’entreposage du matériel,
 aux vestiaires, installations sanitaires, locaux de restauration,
 au point de ralliement en cas d’urgence,
 à l’emplacement des matériels de premiers secours, …
communication des consignes de sécurité applicables à l'opération qui concerneront les salariés de
ces entreprises à l’occasion de leur travail ou de leurs déplacements.
Toutes les informations relatives à la zone d’intervention sont signalées sur les plans joints à ce document et
seront rappelées lors de l’élaboration de l’autorisation de travail générale et éventuellement des permis
complémentaires.
L’ensemble de ces points figure sur le PV de visite commune préalable/réunion d’ouverture de chantier, qui
doit être joint à ce Plan de Prévention HSE.

9. AUTORISATION DE TRAVAIL GENERALE OU SIMPLIFIEE ET PERMIS COMPLEMENTAIRES
L’Autorisation de Travail Générale ou simplifiée et les Permis Spécifiques associés sont obligatoirement
rédigés et signés avant le démarrage des travaux concernés.
Il est interdit de commencer à travailler en quelque lieu que ce soit sans cette AUTORISATION DE
TRAVAIL - sauf lorsqu’il s’agit de prestations régulières ou d’opérations de maintenance récurrentespour
lesquelles un mode opératoire a été rédigé par l’Entreprise Extérieure et validé par l’Entreprise Utilisatrice.
De plus, un certain nombre de travaux sont interdits sans l’obtention d’un permis complémentaire :
Permis de Feu, afin de réaliser des travaux par points chauds répondant à un ou plusieurs des
critères ci-dessous :
 susceptibles de produire une flamme nue,
 générant des étincelles projetées,
 générant un risque d’incendie car opérant à des températures élevées
 réalisés dans des zones à risque d'explosion avec du matériel pouvant être source
d'inflammation
Permis de Fouille pour tous travaux consistant à excaver sous le niveau du sol d’une profondeur
supérieure à 0,50 mètres, terrasser ou forer le sol, planter des pieux par des moyens mécanisés ou
manuels.
Permis de nettoyage/dégazage, pour le nettoyage/dégazage de toute capacité et pour la phase

préliminaire de descente des pieds au niveau du toit ou écran flottant. Un certificat de
nettoyage/dégazage doit être remis à l’exploitant ou au donneur d’ordre à l’issue de cette
intervention.

Permis de travail en espace confiné afin d’effectuer des travaux autres que le nettoyage-
dégazage à l’intérieur des espaces confinés suivants, dès lors que l’on y passe la tête ne serait-ce que
partiellement
 capacités, réservoirs, cuves enterrés,
 accès aux toits flottants en position basse,
 citernes (camions citernes, wagons-citernes,..),
 conduits, fosses, chambres à vannes, cheminées des trous d’homme des cuves enterrées,
 puisards, égouts, passages de tuyauteries,
 tranchées, fosses non couvertes et cuvettes de profondeur supérieur à 1,5 mètre
et lorsque la profondeur dépasse la plus petite des dimensions horizontales (longueur ou
largeur).
 tentes de soudage ou espaces bâchés créés provisoirement, …
Il est interdit de pénétrer dans un espace confiné sans autorisation.
Permis de travail en hauteur, pour tout travail exposant à un risque de chute avec dénivellation
de plus de 2 mètres même sur l’eau, pouvant nécessiter l’utilisation de certains équipements
spécifiques (échafaudages, plates-formes élévatrices mobiles de personnel, échelles), et concernant
également des situations ne faisant pas appel à de tels équipements (comme par exemple les travaux
sur plates-formes, toits, ...).
Permis de levage pour tous travaux de levage d’une charge dont le poids est supérieur ou égal à
100kg à l’aide de de ponts roulants, grues, transtockeurs, treuils et appareils assimilés mus à la main
installés temporairement au-dessus d’une zone de travail ou de circulation.
 Respecter les horaires de travail prévus sur les Autorisations de Travail Générales et les Permis
Complémentaires. En cas de dépassement, voir avec l’exploitant ou le donneur d’ordre pour les refaire.
 Remplir la déclaration de travaux de week-end en cas de travaux en dehors des horaires de travail
habituels.

Liste des personnes habilitées à délivrer les autorisations et permis, et à effectuer certaines
tâches
Indiquer « Sans Objet » dans les cases des documents et tâches qui ne seront pas nécessaires pour l’opération.
Nom(s) et Fonction(s) des personnes habilitées à

Documents/Tâches
délivrer les documents ou effectuer la tâche
Autorisation de travail générale ou

simplifiée
Permis de feu
Permis de fouille
Permis de nettoyage dégazage
Permis de levage
Choix des moyens de levage
Permis de travail en hauteur
Inspection des échafaudages
Permis de travail en espace confiné
Consignations électriques
Autres consignations :
Déclaration de travaux le week-end
Autorisation réparation provisoire de fuites
Autres :
Autres :

10. ANALYSE DES RISQUES ET GESTION DE LA COACTIVITE
Au vu de la visite commune préalable, on procède :
à l’analyse des risques pouvant résulter de l’interférence entre les activités, les installations et les
matériels,
à la définition des phases d’activités dangereuses et des moyens de prévention spécifiques correspondants
à mettre en œuvre y compris pour la protection de l’environnement.
Un guide d’analyse de risques correspond à chaque phase d’activité dangereuse ci-dessous.

 Cocher les phases d’activités dangereuses correspondant aux travaux objets du présent Plan de Prévention
HSE, et remplir les guides d’analyses de risques associés.
1. Ouverture de ligne ou de capacité de produit dangereux

2. Travaux de nettoyage dégazage
3. Travaux de colmatage de fuite en marche
4. Interventions sur machines dangereuses
5. Travaux sur installations électriques
6. Travaux par points chauds
7. Travaux en zone à risque d’explosion avec points chauds
8. Travaux de fouille, d’escavation ou de terrassement
9. Travaux en hauteur
10. Travaux en espace confiné
11. Travaux de levage
12. Travaux de nettoyage haute pression
13. Travaux de sablage et de peinture
14. Travaux dans un dépôt d’hydrocarbures
15. Travaux de vidange et rinçage de ligne
16. Travaux au bord de l’eau
17. Travaux de démolition
18. Travaux en atelier de préfabrication
19. Utilisation des appareils à pression / compresseurs / bouteilles de gaz
20. Espaces verts
21. Circulation de véhicules et d’engins
22. Travaux de radiographie/gammagraphie
23. Ravitaillement en carburant

 Les analyses de risques liées aux travaux cochés ci dessus doivent être insérées dans ce Plan de
Prévention HSE.
11. ORGANISMES DE PREVENTION ET AUTORITES LOCALES SI NECESSAIRE
Autorité 1 (à préciser): .................................

...............................................................
...............................................................
Tel : .......................................................
Autorité 2 (à préciser):..................................
...............................................................
...............................................................
Tel : .......................................................
Autorité 3 (à préciser):
...............................................................
...............................................................
Tel : ........................................................
...............................................................
...............................................................
Tel : ........................................................
...............................................................
...............................................................
Tel : ........................................................
12. PIECES JOINTES
Analyses des risques réalisées

Nombre de pages (à préciser) : ..............................
Mesures de préventions spécifiques
Nombre de pages :..................................................
Plan de situation (zone d’accès, d’intervention, de stockage, voies d’accès et de circulation des
piétons, des véhicules et des engins)

Plan des zones présentant des dangers et des zones vertes

Plan d’évacuation comprenant les issues de secours, le point de ralliement en cas d’alerte, et
l’itinéraire le plus court d’évacuation en cas d’urgence vers l’hôpital le plus proche Délégation(s) de
signature pour les plans de prévention du/des responsable(s) des E.E.
Fiches d’aptitude médicale et liste des postes relevant de la surveillance médicale renforcée
Règlement intérieur de l’établissement du site et/ou entité
Consignes particulières de sécurité
 Intitulés :
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Liste des produits introduits sur le site par l’EE + Fiches de Données Sécurité des produits
Documents internes d’engagement de la direction (Politique HSE, …)
Documents techniques associés aux travaux (plan de levage, plan de fouille, ...), Accusé
de réception des consignes du Plan de Prévention HSE
 à nous remettre signé par tous les participants au chantier dès l’ouverture du chantier, et à chaque
arrivée de personnel nouveau
Mode(s) opératoire(s) :
 Intitulés :
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Organigramme avec nom, fonction et lien hiérarchique entre l’ensemble des intervenants pour chaque E.E. et
pour l’EU,
Liste du matériel utilisé par chaque E.E. et justificatifs de la conformité du matériel utilisé,
Certificats de formation et titres d’habilitations du personnel,
PV de visite commune préalable/ouverture de chantier
Autre : ...............................................................................................................................
Il est rappelé que ces pièces jointes font partie intégrante du Plan de Prévention HSE.

13. SIGNATAIRES POUR VALIDATION
Les responsables des entreprises, signataires du présent Plan de Prévention HSE,

s’engagent à faire connaître à leurs salariés les mesures définies ici.
Entreprise Utilisatrice (entité) :
Nom Fonction Visa

Entreprises Extérieures principales et sous-traitantes :
Nom du
Nom Adresse + tel Fonction Visa
représentant
Avis extérieurs si nécessaire selon la réglementation en vigueur :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

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PSR/HSE/MS/AFR Révision : 01 Date d’effet : Mars 2019 Page 1/86

ANNEXE 1 - PLAN DE PRÉVENTION HSE

DATE DEBUT : ......................................... N°REF. : .......................

DATE DE FIN PREVUE : ..........................

Présence du chef de chantier de chaque Entreprise Extérieure obligatoire.

Confidentialité niveau 1. A usage interne au Groupe TOTAL. Page 1/86

1. DEFINITION DE L’OPERATION ET DES OBLIGATIONS DES E.E. ET E.U.

Aujourd’hui, le ............................ , Monsieur.......................................pour le compte de la société

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2. IDENTIFICATION DES SIGNATAIRES

Entreprise Utilisatrice (entité)

Chef de chantier Lieu des

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Entreprises sous-traitantes pour les Entreprises Extérieures (second rang) :

N° Entreprise Chef de chantier

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3. RAPPEL DES REGLES D’OR

Règle 1 – Situations à risques

Il est interdit de:

Règle 3 – Gestes, postures, outillage

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Règle 4 – Equipements de protection

Règle 5 – Permis et autorisations de tra

Règle 6 – Opérations de levage

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Règle 7 – Systèmes alimentés en énergie

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Règle 10 – Travaux en hauteur

Règle 12 – Opérations simultanées ou coactivités

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4. CONSIGNES GENERALES DE SECURITE

 Le chef de chantier s’engage à informer son personnel et à faire respecter les

 de commencer à travailler sans une autorisation de travail

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 d’utiliser un téléphone portable, des écouteurs MP3 ou autres

 de faire entrer une personne étrangère au chantier, un animal ou un

 de se trouver dans un lieu ou sur un trajet non autorisé

 de prendre des repas sur la zone de chantier

 de prendre des photos sans autorisation

 de courir sur le site

 de participer à des jeux dangereux, rixes ou brimades

 de manœuvrer les appareils ou vannes (sauf personnel de l’entité)

 d’entrer ou sortir du matériel ou des produits sans autorisation

 d’emprunter sans autorisation le matériel ou l’outillage de l’entité

 d’utiliser les bornes incendie sans autorisation

 de conduire un chariot élévateur sans autorisation de conduite

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 laisser les lieux propres et débarrassés de tous matériaux inutiles ou

 d’utiliser, sans autorisation, des produits inflammables pour les

Risques sur le site

 Soyez vigilants lors de vos déplacements :

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Conduite à tenir en cas d’accident

En cas d’accident corporel :

En cas d’accident matériel :

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Autres informations concernant les consignes d’évacuation et de secours propres au site :

Fiches d’aptitude médicale :

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Entreprise Utilisatrice Entreprise Extérieure

NOM Prénom Fonction NOM Prénom Fonction

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1 lavabo pour 10 personnes au vestiaire