r ATTESTATION EMPLOYEUR DESTINÉE À Pôle emploi

À remplir par l'employeur et à délivrer au salarié avec son
damier bulletin de paie (Art. R. 1234-9 du C. du T.).
ATTENTION, cette attestation doit être trammise par le salarié à Pôle emploi :
• s'il s'inscrit comme demandeur d'emploi et qu'au terme de son inscription
l'attestation employeur lui est demand~e Oe salarl~ effectuera sa demande sur le
site internet de Pôle emploi : www.pole-emploi.fr);

Unédic - s'il est déjà inscrit, dans les 72 b de sa délivrance.

AttestaUon éditée automaUquement par POie Emploi le 28/12/2023 17:06. N' d'ordre 231228160719046 N' RéfWSOOrolkAkCMlxNp3JmUqaV - 1

Logiciel ulllls6 TeamsRH - Norme : P23V01 reconsUtu6e à par1lrdes déclaraUons DSN

1. l'employeur
Nom et adresse :
Téléphone : LA BRIOCHE DOREE

_çl;!l!IRE COMMERC]t,L..ÇARREFOUR
Statut juridique : l1- i_L l l 1 ~ RUE DE NORMAND~

N° SIRET :
3 1
1 ~~ 1 6 15
1
9 1 1 °l O 12 6 14 l 3 8 1 3 0 ECHIROLLES

Nombre total de salariés dans l"entreprise au 31 .12 écoulé: l ___ _J Code APE/NAF :

Nombre total de salariés dans l"établissement au 31.12 écoulé :

Ne rien inscnT~ d1Jns ce cadre

EMPLOYEURS DU SECTEUR PUBLIC (Art. L 5424-1 duC. du T.J.

Employeur en auto assurance Employeur ayant conclu une convention de gestion r Adhésion au régime
particulier pour les apprentis
du secteur public
N° de la convention de gestion : l_l _...l
Code d ' affectation: N° interne employeur public:
-------- ---
~ Employeur ayant adhéré à titre révocable L Employeur ayant adhéré à titre irrévocable

Date d 'adhésion: J Statut du salarié : L stagiaire titulaire non titulaire

2. le salarié

X Mme M

Nom de famille (nom de naissance) : . LE BORGNE

Nom d"usage (nom d ..epouse, etc .) .. _____

LE BORGNE
_ 1
i
Prénom (s) : REBECCA J
-l!
Adresse : 18 CHEMIN~A_R~A~ ~
....
t:
C
3 a o' o Commune : GREN~ B~
Code postal : -'-- E
7 0 13 9 8 M
2 8 03341 1 72260 Date de naissance : N
NIR (n° de Sécurité sociale): _j_ ......

lieu de naissance :
MONTPELLIER
CO
0
0
.
,;J-
~
-,
EEE Suisse hors UE et EEE
ê§
Ressortissant" : \8, français UE
0
..,
'5
C:
employé administratif d'entreprise, de commerce, agent de ~
Statut cadre ou assimilé : oui X non
Niveau de qualification· : service - -

-Voir notice
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page 1
 Attestation éd~6e automatiquement par P61e Emploi le 28/12/2023 17:06. N" d'ordre 231228160719048 N' Rd! WSOOrollcAkCI\AlxNp3JmUqaV • 1

2810334172260, LE BORGNE REBECCA

3. régimes de retraite complémentaire du salarié

Coch.z 16 ouln .,._ _

t&J Régime AGIRC-ARRCO [ CRPN D Autres (prkù ez/ :_ _

0 IRCANTEC LJ CNBF

■ En cas d'affiliation à un régime spécial de sécurité sociale. indiquez la caisse (maladie ou vieillesse) :

-- - ----------
■ Le salarié relève-t-il du régime local d'Alsace Moselle? 0 oui [g] non

4. emploi
■ Durée d'emploi salarié du 1~
1
1 i 2 1 2 1 0 .....:.l! 1 au 12 1O 1 1 1 2 12 1 O j 2 ! 3 1
■ Date de fin initiale du COD (à préciser obligatoirement si la date
de rupture du contrat est antérieure à la date fixée initialement) !2 j O j 1 ! 2 1 2 1 O j 2 j 3 /
■ Dernier emploi tenu: VENDEUR(EUS~)_PREPARATEUR Dernier lieu de travail (pays) : §_C_HJ_R_9LL_§§ _ Dépt 3 18

\
■ Ancienneté dans l'entreprise :

■
5< moins d' 1 an

Date d'engagement de la procédure de licenciement ou de notification

de la démission ou de signature de la convention de rupture conventionnelle :
7 entre 1 an et moins de 2 ans 0 au moins 2 ans

,
■ Préavis : LJ effectué du

C non effectué - C] payé du j_ LJ. j I_I_IJ au _t

1

0 non payé du 1
...._ __.__,___._....__.c..._J au

(motif) :

■ Catégorie d'emploi particulier :

D travailleur à domicile ,_1 employé de maison r- assistant(e) maternel(le), garde d'enfant

0 autre (précisar) f
1
J
■ Horaire de travail : Heure
!
..,.
• salarié au forfait O oui 5<
1
non Précisez : n convention de forfait en heures i7 convention de forfait en jours i
t:
"C
0
hebdomadaire mensuel annuel E
(')
N
• dans l'entreprise suite à un accord. une convention collective : l_ ou 15 1 . 6 7 ou
......
.
CO
0
0
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- du salarié : L ou 73 . 67 ou L ~
0
- motif en cas de différence : X travail à temps partiel (.)

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autre motif (()kisu/ : ::::,

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 Attestation édit'-> automatiquement par P<>le Emploi le 28/12/202317:06. N" d'ordre 231228160719046 N" R"WSOOrolkAkCMlxNp3JmUq1V-1

1 2810334172260, LE BORGNE REBECCA

4. emploi
du L _L 1 au ~LLL I

du 1 1
au ..._-'-_,__.__L.._~_,_____.

du l_J_l_L!_lj_! _I au I J_J_LJ .J 1

Autres motifs (,ncisaz i. motil j partir dtl,. ate du motifs ~ t a i r u ,r-.,,. du ui.rilJ

du au __
1 ,_
1

-------- du au 1
'--~~~~-....
du au

■ Statut particulier : 0 gérant C administrateur/PDG/DG Mbre/Pdt du Directoire

Mbre du Cons. de surveillance Pdt d'une association L , Mbre d'un GIE Associé/actionnaire

L autre ûncisezJ: _ _ _ _ _ _ _ __

( s. motH de la rupture du contrat de travail

\ 0 licenciement suite à redressement ou liquidation judiciaire 0 départ à la retraite à l'initiative du salarié

..! licenciement suite à fermeture définitive de l'établissement rupture conventionnelle

C
licenciement pour motif économique
n prise d'acte de la rupture de contrat de travail
licenciement pour motif économique suite au refus d'un
démission
LJ
contrat de sécurisation professionnelle
[l fin de contrat d'apprentissage
licenciement pour fin de chantier ou d'opération
- C rupture pour force majeure ou fait du prince
[- licenciement pour autre motif.
(prkisez): 1·' rupture d'un commun accord d'un contrat à durée
déterminée ou d'un contrat d'apprentissage
1
□ autre rupture pour raison économique
(Art. L 1233-3 demie, alinéa du C. du T.) c, rupture anticipée du CDD pour faute grave

:E' fin de contrat à durée déterminée ou fin d'accueil occasionnel 1:..J rupture conventionnelle collective
1
J
n fin de mission d'intérim L rupture amiable dans le cadre d'un congé de mobilité J
~
rupture anticipée d'un CDD ou d'un contrat de mission en cas r· rupture dans le cadre d'un accord de performance collective ~
r
d'inaptitude physique constatée par le médecin du travail •
C
licenciement du collaborateur parlementaire Il
E
fin de période d'essai à l'initiative de l'employeur (Art 18 et 19 de la loin• 2017-1339 du 15 septembre 2017)
(')
N

~J démission avec versement d'une indemnité de départ

;;;,
fin de période d'essai à l'initiative du salarié 0
volontaire (fonction publique)
rupture anticipée d'un contrat à durée déterminée ou d'un

contrat d'apprentissage à l'initiative de l'employeur rupture conventionnelle (fonction publique)

'1 rupture anticipée d'un contrat à durée déterminée ou d'un autre motif :
' 1

contrat d'apprentissage à l'initiative du salarié (prtJcisez le motif. A choisir permi la liste des motifs de fins de contrat d8ns la
notice)
\ r ., mise à la retraite par l'employeur
_J
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r Atte,1atlon 'dlt6e automatiquomenl par POie Emploi le 28/12/2023 17:06.

28103341722 60, LE BORGNE REBECCA

N' d'on!ro 2312281607 19046 N' R., WSQQrolkAl<CMlxNp3.JmUqaV •
1

6.1 salair es -,
duque l interv ient
Salair es des 25 damie rs mois, y compr is le salair e du mois au cours
53 ans et plus
la fin du contr at de travai l (37 dernie rs mois pour les salari és âgés de
au mome nt de la fin du contra t de travai l)
Nb de jollrs Oll d'heu res Salaire brut servant
Temps de travail
Période de paie Date de paiemen t n'ayant pas été aux calculs
payé (précisez en
intégralement payés des droits de
heures ou en jours)
l'assuran ce
du au
chômage

3 4 5
2
04/12/2023 52.50 heure(s)
692.33
14/12/2023 31/12/2023
161.65
15/ 12/2023 20/1 2/2023 31/1 2/2023 17 heure(s)

1
J
J

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 1 Atteslalion éditée automatiquement par POie Emploi le 28/12/2023 17:06. N° d'ordre 231228160719046 N" RéfWSQQrolkAkCMlxNp3JmUqaV -1

2810334172260, LE BORGNE REBECCA

Salaires des 25 demiers mois, y compris le salaire du mois au cours duquel intervient
la fin du contrat de travail (37 derniers mois pour les salariés âgés de 53 ans et plus
au moment de la fin du contrat de travail)

Période de paie Date de paiement Temps de travail Nb de jours ou d'heures

1 Salaire brut servant
payé (précisez en n'ayant pas été
aux calculs
heures ou en jours) intégralement payés
des droits de
l'assurance
du au chômage

2 3 4 5
------ _ _l_

,O

--------- - - - - -
6.2 primes et indemnités
ATTENTION : les indemnités liées à la rupture du contrat de travail doivent figurer dans la rubrique 6.3.
N'indiquez que les primes versées au cours des 25 ou 37 derniers mois.

Intitulé de la prime {13• mois, rachat de compte épargne-temps. Date Montant servant
prime de vacances. prime exceptionnelle liée à l'activité... ) de paiement aux calculs des droits
de l'assurance chômage

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 Attestation éditée automatiquement par POie Emploi le 28/12/202317:06. N° d'ordn, 231228160719046 N° R61WSQQrolkAkCMlxNp3JmUqaV -1
281033-4172260, LE BORGNE REBECCA

7. authentification par l'employeur \.

__,/

Je soussigné{e), (nom) :
Caroline G1JERIN- -
(prénom) :
Géstionnaire-Paie-

agissant en qualité de :

chef d'entreprise 0 directeur 0 comptable D mandataire liquidateur 0 gérant

,:...J responsable RH 0 administrateur judiciaire 00 autre f,wciuz) : _ _ __

certifie que les renseignements indiqués sur la présente attestation sont exacts et, notamment, le motif de la rupture du contrat de travail qui

est. je le rappelle, le suivant : fin de contrat à durée détennlnée ou fin d'accueil occasionnel
--- --- - ---- - -
En cas de rupture conventionnelle, atteste n'avoir pas reçu de refus d'homologation de la convention de la part de la DREETS ou, le cas échéant.
de refus de l'inspection du travail.

À ECHIROLLES
le : i ls l l
2 1 2 l 2 Io l 2 j 3 I

Signature Cachet de l'entreprise

Personne à joindre concernant cette attestation

SAS LA BRIOCHE DOREE
Caroline GUERIN Capital 50 095 632 t'uros
Gestionnaire Paie 52 A~nue du CANADA
C590712
Email : 35207 RENNES CEDEX
Tél. 02 99 22 23 24
Téléphone : Res REI\II\IES-318-906- 591

t
i
J
-1!
POUR S'INSCRIRE OU SE RÉINSCRIRE COMME DEMANDEUR D'EMPLOI, i
t:
LE SALARIÉ EFFECTUE SA DEMANDE D'INSCRIPTION PAR INTERNET •
C:
•
E
www.pole-emploi.fr - m'inscrire/ me réinscrire.

Les donn411s A carBctlJre /J(lrsonm,/ coll11ct,es dans ce formu/4/ra sont destin4es A r,ruc111 des droits des salar~s A l'allOCAtion d'aide au retour A l'smploi. Elles sont mises â dispcsit/on ~ns le
dossit,r dématén"alistl concernant Je ularié, ddnommâ DUDE. EIHJs sont communiqu,es A d',,utrss organismas de protection soci8ll!J ou concourl!Jnt A son recfllsstltntJnt. Confonndmant i la loi du
6 }4fMBr 1978 modifHHJ rtJlative A lïnformatique. atrK fichiers l!Jt au-x /i~rtds. et atrK anicles 15 BI 16 du rêglement g6Mr1JI sur /11 protection des donnél!Js (RGPD). vaüS disposez vous d isposez di.Jn
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