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Décision : N°_ _ _ du _ _

TITULAIRE
N° D'IDENTIFICATION
NOM ~ Q, PRENOM 17u/:f&M ,r/)e,_ 'fj f)U ,
.
Date et lieu de naissance f2.:J. a.,..,,_ 0 5- - A BB 4. ...& y..p. JJ4 , ~
Fils ou filte de ~M-c
Profession = -- ---+~~~.d,,r.s.ad,.&,___ __
et de f1
1
B~iIÙ i ê;/JM.o t11d a -

__ __ __ ___

.
N° PIECE D'IDENTITE NATIONALE OU CEDEAO

.1 n° _ _ _ _ _ _ du _ _ _ __

,
asseport n° du - - - - -
r

TAXES/ Droits R dministrative

et Qualit
Empreinte digitale

Montant ~Ô{)OO Ou
Mode de règlement Sc~"'"'--\..~ Signature du Bénéficiaire
Quittance n° U, ~~ b 43
Date /t, ~- 0J -J. fJ~ Signature et Cachet
.. -

· Cachet de l'enregistrement