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j ~_ . t: PUB L I QUE F RAN C A I S E

CARTE nONAU O'IDENTlT£ ; n "22(11
Nom : ITZ

Prfnom {.j: CHRISTl J ANDRE

Sexe : H ile) 01 12 1952

IDF RAWITZ « « « « «« « « « « <92 20 34

0607922018683cHRI ST AN «JEA521 20 17M6

• • •I!!I• • •I;(\}-\'~

, us R!J[ [5 \'01£5 DU I!IJlS

, CBU. 5 52
Carle .Iable jusqu'au : 0 07 2016
d~lIVT6e Ie: 11 07 2006
~r. PR£FfCTURE DES HAUTS-DE -S£l E 192 \
Slgnelure de tonte :
 ~

Lib"I' • Egali/; • Fratorniti

REPURLIQUE FRAN\=AISE

MIN IS T ERE D E L ' INTERI EUR

Certificat de situation administrative detaille

(Article R.322-4 du code de la route)

Identification du vehicule
Nurnero d'immatriculation du vehicule 515 DOB 92
Nurnero VIN du vehicule (au nurnero de serie) VF7ZALJ0007 LJ7715
Marque CITROEN

Situation administ rative du vehic ule

}.> Opposition au transfert du certificat d'immatriculation (OTCI)
Aucune

;.:.. Opposition vehlcule endommaqe

Auc une

;.- Declaration valant saisie

Aucune

» Gage
Aucun

» Immatriculation suspendue
Non

Y Immatriculation annulee
Non
):.. Vehicule vole
Non

);0 Certificat d'immatriculation vole

Non

» Certificat d'immatriculation perdu

Non

Certificat attestant la situation administ rat ive au :

Date . 01/02/2023 Heure/Minute ; 19:40
r-;iI
... _ ~ "" w • • • . _
@] CERTIFICAT DE CESSION D'UN VEHICULE D'OCCASION
(a remplir par I'ancien proprietaire et Ie nouveau proprietaire)
Articles R322-4 et R322-9 du code de la route
..
N° 15776"01

Exemplalre r eJestillf!! a rsnceo propr@iJlfe

LE VEHICULE (it remplir par I'ancien proprletatre) I

h~ I ,?? 1 ~I
VI fir l . d\L 1Jlo IO,O IT J- SO
(E) Numero d'ide l1~\lon du vohic ula: ()

I If\l-~ ' I 1 \/ 1 I
ID.2 Typ e. vartanto. "em,,,,,, (J. t Genre na l iO"'lIj (0 .3 oenomlnatlon com m"",lnle)

Kllometraq a inscrit au comptsur du vehicule : I I

Presence du certificat d 'immatriculation :
r;;{l QUI - numsro de formu le I 2 10 I ! I I I I I 1 1 I o NON - Motif d 'ab sence de certificat d 'immalriculation :
(Iigure SUr Ie t - vole t du certlfi ca t d'Im matrlculano n d~ ty pe AB-, 23-C D)
ou (I) date du certifical d'i mmatriculation D..l.$J &W I£' 0,0 ,3 I
lsi ancien ' o<mt\l d ',mmatr;culallon de type 123 AB 451

Ancien proprletaire
~ Person ne physique - Sexe : M G. F0
D Pers onne morale
Je soussigne(e), I ' J :Il l Ch Y'.), ~ A{.r ,"V\ - I , I
NOM . NOM D'USAGE I" ca. k: heatl l e t P AENO M OU RAISON SOCIAlE N ' SIRET. [le cea .;chen n!)

Adres se complete : I
:1 j 0
() I I
i I I
R\.J ( '
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'-X r:
I .
' / ...
Ie>. ,..,-,
·.l. ( ) r<
O L ) r:J q~
N O" de Ja VOte Ell00s'OO {DIS.. i9f'. .J TVpe d e voie (aven ue. &tc_) N om c:JE4 I'" VO"' ­

8--LL 11 1(1 10 I I C(I L t' tlf) [: (~ I

~ p"st'"

Cert ifie I" QUlII" z cocner In case coeresponcanret : 0 ceder @" ceder pour destruction
La &1.ZaQt:6 12I q 1,5 ,a I 1,SI h QQj Ie vshlcule designs ci-dessus.
Je certl fie en outre l"et dUez eoc her Is case co rrespond an te):
IiSlAvoir rarnis au nou veau proprietaira un certificat atabli dapuis moins de quinze jours par Ie ministre de l'lnterieur, attestant a sa date
d 'sdition de la situa tion administrative du vsnlcule:
Ii! Que ce vehlculs n'a pas subi de transform ation notable susce ptible de modifier les ind ications du c ert ificat de contorrnlts ou de I'actuel
certificat d' immatriculation ;
a Que ce vehicule est cede pour destruction a un professionnel de la destruction des vehicules hors d'usage (VHU)
• portant Ie n° d 'aqramsnt : . (Le nurnero d'agrement VHU du pro fessionnel acquerour est obligatoire sl Ie
vsnlcute est une volturo partlculiera, une camlonnette ou un cyclomoleur a trois roues, La llsta des professionnels agrees est disponible su r
https://immatriculation,ants.gouv.fr).

Fait a I" ", Pcrr"

'-<" \ b. <; . , Ie 02-/ :'!/ tt.. 3 Signature de l'ancien proprietalre,
(Pour les societas : nom et quallte
du signataire et cachet)

l
Nouveau proprleta lre i

D Personn e physique - Sexe : M 0 F0

D Personne morale

Je souss,gne(e) . 1 I L.L I , , I I I 1 I I I I I I
NOM . HOM O'US,\GE " H' f' IRET, oe en. ec~nt l

Ne (e) Ie ~ L.J......J I I I I I a 1 ,

Adresse complete : I I 1 I l - ._ I 1
' ":--:--:- _
N D de la vore EXT e(."SlM itl a, tit' " Type de vote ~8Ven ue: . etc.} Nom de to VOle

L..J
Oode pos tal Commun e

Certifie (..... II ~~ OOCM' ~,\ 0"'" COINspondan le ) :

o Acquerir Ie vehicul e designa ci-de ssus aux dates et heures lndiquaas par I'an cien proprletaire :
o Avoir ete intorms de la situation adrn inistrauve du vehicule.
Fait a __._ _ ,Ie, _ Signature du nou veau proprieta ire,
(Pour les soci etas : nom et qua lite
du signataire et cachel)

.IR m 'nnnne::", '" I", ri>l ,t ili""" t inn rl'" """"0 rlnn npp e:: nprc::nnnpll pc:: '" rl Re:: fine:: rl", n r n e::n",,..,tin n t"flmm ",r,..,i",l", n
 CERTIFICAT DE CESSION D'UN VEHICULE D'OCCASION (//fJJ)
(it remplir par I'ancien proprietaire et Ie nouveau proprietaire) N° 15776"01
Articles R322-4 et R322-9 du code de la route

Exem pl8 1re 2 destin e all nOll vealJ proprieralr ",

l E VEHICUlE (a rempli r par I'anci en pr oprietaire) i

I 51.:1 1£I ,,! . . :e. 1 ' _) 1 -""" ...... ! I I VI F,j ! ,t 0., L,J,0 0 I ili1J1- 1= :\ 1]3JiJ..Li
IE) N<Il>"lro d 'ld 911tit1calion du vahic" r ~
1

I C. I ~ E
10.1 Ma rq ue )
\\J I Z f\ L3
tD.2 Typ e. vodante . version}
I L-----.JJV-LP---­
W.1 G8Irtre TUIti ona l) (0. 3 Denom ina tion commerclale)

Kilom etrage inserit au c ompteur du vehicule : L - ...J

Presence d u certifi cat d 'immatriculation :

OUI - numaro de formule I 2 l O t , I I I I 1 , o NON - Motif d'absence de certificat d 'immatriculation :
(hgure sur Ie , . vo lel d u certtn cat o'Irnmatrtc ulaticn de lyp ~ * 123-CD) (J r-»

OU (I) date du certificat d'immatriculation L(1l)J ~ 1:<' 10 10 I j I

(.1 ancien terme r d'lmmetrtculatlon de type 123 AB 45) • ,

Anc ien proprleta ire

illfersonne physique - Sexe : M tz\ F0
o Pers onne morale

J e s oussigna{e}, t W 1,Tt ( t \ Rrei fi f!L~ I I I I

NOM, NOM O'USAGE I" cas ';"hea" l el PRENOM Oil R'\ISON SOCIALE N' SIAET, (I.. cas ooM aw )

.1\ j,l g R' dF" rv -.-<

V~ ....1.. (':: S
I
.'\ F ) 'JO'-':: b lJ ~-L~
Adresse complete: I I I I L •
' ..J -.- "", I
N' de ta voi e EX'ellSlOi1 IIJ1O. lei. ,1 Type de vole (avemre . etc.) Nom de ra vol e

I~I IL ll l (J I ( ) I I ( () L--CltlGE :> I

CodE< pcsta l Co m mLHl.

Certifte (ve um" , c oc he r fa case correspondentej : 0 ceder 0 ceder pour destruction

< ~ '" ~ 1 ' \"
Le liU2J C-J...::lJ ! ~I 0 I Z !) I a ~
• ,/'l , t''''
h lk.:J..l)j Ie vehicule des igns cl-dsssus.

Je certitie en out re (veu;II" l. eoc her '" case ccrre spondan te) :
~voir remi s au nouveau proprietalrs un certificat stabll depuis mains de quinze [ours par Ie min istre de l'Interisur, attestant a sa date
d'ed ition de la situation administrative du vshicule ;
[AQue cs vehicule n'a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformlts ou de I'actuel
cert iticat d'immatriculation;
[;2\Que ce vehicule est cede pour destruction a un professionnel de la destruction des vehicules hors d'usage (VHU)
po rtan t Ie n° d 'agrement : , (Le numsro d'aqrarnant VHU du professionnel acquarsur est obligaloire si Ie
vehicule est une voiture partlcullare, une camionnette au un cyelomoteu r a trois roues , La Iiste des professionnels agrses est disponible SUI
https:/limmatriculation.ants.gouv,fr),

r ) ) (1'('I'f\ bd 02/02 fl 3 Signat ure de l'an cien proptletaire,

..
.-----'­
- }
(Pour les soclets s : nom et qualits
dusignataire at cachet)
l~

Nouveau proprietaire
o Personna physique - Sexe: M 0 F0
o Perso nne morale
Je soussigmj(9). IL - ----,--, .
NOM, HOM O'USAG E I~ ceo .;en " "ol et PREHOM eu RAISON SOCIAl!: Nit SIRLt, (\e cae eche 8f1t ~

Ne (e) Ie L..L.J L..L.J I I I I I a 1'--- _ .---J

Adresse complete : I I I , I I I I
N" de la vole e>100,;iOflICrs, Ill<, I Type d e VOle (evenu.., etc.] Nom de ta vo le

I I ,
Cod" poeta! Co mm une

Cer1ifje (veudlez eoc he r '" ca se con espc ndante) :

o Acqusrtr Ie vehicu le designe ci-dessus aux dates et heures lndiquees par I'ancien proprletalra:
o Avoir ete informs de la situation administrative du vehicule.
Fait a , le, _ Signature du nouv eau prop rietaire,
(pour les socletss : nom et quallte
du signataire et cachet)

. I ~ In 'nnnn<>~ '" I.. ri.. rt ili<><>tinn r1~ In"<> rlnnn ",~« n~r ",nnn "I1,,« '" nA« f in« ri A nrn<:tn<>l"tinn I"nln ln<>r..,i "lp n
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W IMMATRICULATION (Al DATI

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