SFPD1

Numéro d'émission du mandat H! Compte n*^ Clé

Retrait , Demande de solde
M o n t a n t [D
[en chiffres]
Virement de compte à compte Commande de carnet
Versement CCP Relevé des opérations
en lettres : vJ3_pJL
Emission Mandat d u . / . . / . au . / . . / . .
. / ../. . Jl . . . / . /
Demande R.I.P [retevé d'Identîté postale] Demande code confidentiel CCP
ii-ujJt 4 j 3 4 ] i iJLât5 i—Jib vU=JJ ^ ^ 1 ^
[3; E x p é d i t e u r / D o n n e u r d ' o r d r e B é n é f i c i a i r e i^; compte N ' r ~ ~ , c\é ' j
juàZwMaJI I I ^i^i :
Nom :
Prénom[s] : : >w>)l Nom: •
Prénom[s] : ;
Adresse : : ijl^isJl
Numéro de portable : Adresse : : ^ji^^i
Adresse e-mail :
PI Motif / Correspondance Signature ( Date
/ /
Cadre réservé à fâcaMssenmnt postal h^^i ,^a»»ÀA
D e s c r i p t i o n p i è c e d'identité Ââlku oliUi T.A.0 V i s a d e l'agent p a y e u r
g à o J L KÀlSjoi] Ô 3 A J I û j ; ^ b
P.l N°:
Oran
Déiivré[e] le : : ^jl^ OJJLO
P^'--- UNIVERSITE D'ORAN
(T] Obligatoire ^ j M (2] Cocher la ou les cases ^uiiol 5' E3] Obligatoire dans ie cas d'un versement çioJ: ^j'^
67 712467
Reçu de Topération
VINGT MILLE DINARS ALGERIEN
20 000 DA
67 712467