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et inflr"nriers
ÉoutvALENcE i #h: .
ciLr Qtrii-.:ec Attestation d'expérience professionnel le
Direction, Admissions et registrariat
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IDENTIFICA DE LA PERSONNE RANTE i

No de dossier OllQ U
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Nom de fanrille Â1/-ÀÊl Prénom JLr+va ôYruïri'A
Nom de naissance : Date de naissance 4fi13*o4-o>
Adresse :
Pays :

Ville (Province) Code postal :

Courriel :
Téléphone : ( 849) sgâ-$azv

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EMPLOYEUR
Cette section doit être remplie par l'employeur,

Nom de l'employeur

Adresse :
Pays §*\f
Ville (Province) :
Code postal

Nom du représentant
\ Prénom : -
(.14

Titre d'emploi : tt
Courriel (-:,.r^ Téléphone

Atteste que la personne requérante identifiée ci-dessus a été à notre emploi, N'd'employé

Date de début

Date de fin 2x.l +,-oz *Y

ffi'atteste l'exactitude des renseignements contenus dans la présente demande.

ffifJ'rrtoriru l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec à procéder à sa vérification au besoin

6À
60
5s
Signature :

Date de signature
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Le formulaire doit être rempli, signé et retourné à la personne requérante.

Page 1 sur 3
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ÉoutvALENcE i ilrl: -
<.lrr (fr-rcl-:cc Attestation d'expérience profession nelle
Direction, Admissions et registrariat

ROFESSION LLE

Cette section doit être remplie par l'employeur.

Nombre total d'heures travaillées à votre emploi au cours des QUATRE DERNIÈRES ANNÉES V1 b)
quatre dernières années ainsi que le(s)
Veuillez préciser clans le tableau suivant le nombre d'heures travaillées par année au cours cles
secteur(s) clinique(s) dans le(s)quel(s) la personne requérante a exercé :

Du 1"' janvier au 31 décembre Secteur(s) clinique(s)* Nombre d'heures

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I
i.a 4v--
? o?'{ ?-s? a . i3).

*Exemples de secteurs cliniques

Médecine Chirurgie Gériatrie

Santémentale Bloc oPératoire Périnatalité
Pédiatrie Soins intensifs Autres

Titre d'emploi de la personne req uérante: I-{1teT7Æ \l*z n++t

Les La répartition des tâches est

Soins directs aux patients

Gestion :
q{ /o

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a

r
/o
Enseignement :

Yo
Autres :

Une description de la fonction de la personne requérante sera jointe au présent document Q oui QNon

Si non. veuillez inscrire les principales fonctions ci-dessous :

Une description de l'établissement sera jointe au présent document

C oui @ tlon

Adresse du site lnternet de l'établissement

lVission (hôpital général, centre de soins sPécialisés,

t

Clt^' C\ tt h k {, ^d
Nombre de lits total dans l'établissement )3
Descriptron sommaire des soins et services offerts par votre établissement de santé

&l^*q eÛ,t fv" L tq,t 'r*,

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ÉOUIVALENCE ; *-ri, IL.
clu Qr-rébec Attestation d'expérience profession nelle
Direction, Admissions et registrariat

INFORMATION COM ME RE

Cette section doit être remplie par l'employeur.

Exigez-vous que l'infirmière ou I'infirmier détienne une inscription auprès d'un organisme de réglementation pour Q ori oQNon
pouvoir exercer sa profession?

Quelle est la composition de l'équipe soignante impliquée auprès du patient au quotidien?

Cochez tout ce qui s'applique.

KL lnlrrrilleTe ou rnlrTmter
@ Aide-soignante ou aide-soignant
n

ff*
lnfirmière ou infirmier auxiliaire
,E l\4édecin
EL Autres, spécifiez *aVoïMr *2d,, ;ùe)^o dr-
Quels sont les professionnels de la santé qui sont disponibles dans votre établissement?
Cochez tout ce qui s applique.

tr Inhaiothérapeute
@ Physiothérapeute
tr Travailleur social
tr Ergothérapeute
n Psychologue
R Autres, spécifiez :
&(1

Quelle est la place de I

Cochez tout ce qui s'applique.

Gl- Coordination des soins à donner aux patients

n Supervision du travail des membres de l'équipe soignante
E Exécution des prescriptions du médecin

Quel est ie niveau d'autonomie attendu pour le poste?

Cochez une réponse.

§- Autononrie limitée, subordonnée à un ou des professionnels responsables de déterminer les soins à prodiguer
tr Autonomie partielle, certaines activités autonomes, d'autres non.
Veuillez spécifier :

tr Plerpe autonomie, responsable de l'évaluation, de la détermination de diagnostics infirmiers, des interventions et du suivi de patients
soLrs sa responsabilité.

Page 3 sur 3
 trrl CLINIQUE MEDICO-CHIRURGICALE LA GRACE DES LACS
BP : 2205 Yamoussoukro

ffiËw
?*
Tel: 30 64 53 13 I Cel : 08 58 60 64
Fax : 30 æ 3A l&lEmail : cliniquemedicol@gmail.com

lËIr AUT N"5I MEMSP DGPS DESPA

n Depuis janvier 2015 Clinique Médico-chirurgicale la Grâce des Lacs,

vacatai cheffe ut
. Réception des clients
o Prise des constantes anthropométriques
o Administration des soins aux malades ambulatoires : injections
intramusculaires, intraveineuses
o Administration des soins aux malades hospitalisés :
. Pose de cathéters pour les perfusions
o Pose de sonde urinaire, nasogastrique
o Réalisation des prélèvements sanguins veineux et ar"tériels le cas échéant,
. Surveillance post-opératoire des patients
. Surveillance des malades hospitalisés en réanimation
o Réalisation la surveillance des patients sous assistance respiratoire
o Mise en place des ventilations non invasives
o Exécution des soins aux nouveau-nés admis en réanimation
. Surveillance des actes transfusionnels
o Réfection des lits des patients occupés et non occupé
o Mobilisation du malade
o Assistance des patients pour la prise des comprimés
o Réalisation des soins de nursing et d'hygiène aux patients
. Supervision des soins effectués par les aides-soignants et stagiaires
o Participation à l'encadrement des stagiaires et du nouveau personnel

Fait à Yamoussoukro le 27 juin2023

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rr§ DR \ilILLIAM TAPAH F.
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