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FORMULAIRE DE SOUSCRIPTION AUX SERVIGES

ORANGE PREPAYE ET, OU oRANGE MoNEY
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Orange Money Vente Sim

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Nom /Prénomjs) (1)
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/ Dénomination sociale (2). S*-qi§*L ài*^r,*r*,
Nom et qualité du représentant (2)....

Adresse (1 ) Siège social (2)l;.......

Date et lieu de naissance (1) :...1

Téléphone bureau:l_l_|_l_l_l_l_l_l_l Téléphone domicile: l_l_l_Ll_l_l_l_l_l Tétéphone mobite: l_l-l_l_l l_l_l_l_l

Pièce d'identité produite (pour
$s natiônaux et résidents) : ! Carte nationale d'identité [ Passeport ffiCarte d'électeur ! Carte mililaire,
Pièce d'identité produite (pow étraqgers)[carte dç séiour !carte consulaire ! Passeport
N'de ta pièce dlidentité 8g-$3 Ér$-rj!' i§-1-r-r-; détivrée te ,g l; ,0, t, &qlr!-ià, (b
En cas de mandat*:

Pièce d'identité produite :! Carte nationale d'identité [carteconsulaire [-l Carte de sêjofi ! Paæeport

(*) En cas de mandat, le mandataire doit fournir les copies légaliséeS de sa pièce d'identité, une procuration et la pièce d'identité du mandant.
(") Service exclusivement réservé aux personnes physiques.

Numéro de téléphone mobile d'ouverture du compte(rrange Money

n Réponse obligatoire. Veuillez répondre par.la mention manuscrite « Oui[» ou « Non[»
- Souhaitez-vous ouvrir un compte g671ge Money Z Oui El Non E
- Souhaitez-vous recevoir des informations commerciales provenant de Orange Guinée ? OUi tr NOn E
Personne à contacter en cas de nécessité (facultatif)
Nom
Prénom (s):
-+-l-l-l-l
Téléphone fixe: ;_;_; l_l_1. l_l_lmobire l_l_l I lt l_l I

Par la signature du présent formulaire, je reconnais avoir pris connaissance et accepté le contenu des olfres Orange prépayé et
Orange Money ainsi que les conditions d'abonnement et d'utilisation de ces services, et accepte l'ouverture d'un compte Orange
money,
Je m'engage par conséquent à répondre à toutesollicitation de Orange Guinée et / ou de Orange Finances mobiles Guinée. Je garantis en outre la sincérité
des déclaraliqns faites sur cB formulaire et m'engage à fiformqr Orangq Guilée et / ou de Orange Finances mobiles Guinée de toute modification ultérieure.
Fait à......L)§ê&{}-.6=/14.
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Point de distribution

Signature du Glient

N" Sim N'd'apoel Code PUK Référence du paiement

N" du compte Client OM

0bservations.

Fait à ..

OEnge Guinée SAâvec CA de droit

Guinéen au €pital de 302.523.400.000 cNF
RCCM de Kaloum cc-Kaloum GC-KAU012 562Iü2006
aü capital de 2 O0O 0O0 00O GNF
RCCM GC-KAU061-808 AJ201s-NlF 025292 O clé TVA 2F
Agrement BCRG N' D/O18/LIMF/CAM du 2510112016