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 PEA-PME n° 
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 Livret A n° 
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ORIGINE DES FONDS

Conformément à la loi n°90-614 du 12 juillet 1990, pour tout versement supérieur ou égal à 50 000 €, vous devez OBLIGATOIREMENT préciser l’origine des fonds
(en cas de versement supérieur ou égal à 150 000 €, joindre IMPÉRATIVEMENT un justificatif) :

SIGNATURE


Le cas échéant, vous trouverez la demande de prélèvement dans la rubrique Fait à
“Formulaires - Offre bancaire Fortuneo”. Éditer une autorisation de prélèvement Le  /  / 20
sur ww.fortuneo.fr. Joignez alors la “Demande de prélèvement” à ce bordereau
Signature. Pour un mineur, signature des représentants légaux.
Bordereau versement 2-0314 - 1/1

de versement et transmettez “l’Autorisation de prélèvement” à votre établisse-

ment bancaire.

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