SEPA_202111 - MBFS - 1/1

PROPOSITION N° 4420402 - VERSION 2

MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Mercedes-Benz Financial Services

REFERENCE UNIQUE DE MANDAT R U M . M B F S . G F 2 G K M

Document dûment signé à retourner à :

MERCEDES-BENZ FINANCIAL SERVICES France S.A.

CS 50744 - MONTIGNY LE BRETONNEUX
78182 ST QUENTIN EN YVELINES CEDEX
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez :
- Mercedes-Benz Financial Services SA à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte,
- Votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Mercedes-Benz Financial Services SA.

Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez
passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée :
- Dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,
- Sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.

Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre
banque.

VOS COORDONNEES : VOTRE COMPTE BANCAIRE :

EYMERIC GOMES né GOMES IBAN : FR76 3000 4001 8300 0101 7900 468
32 AVENUE CAFFIN BIC : BNPAFRPPXXX
94210 ST MAUR DES FOSSES
FRANCE

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n'être utilisées par le
créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Conformément au règlement général européen sur la protection
des données à caractère personnel du 27 avril 2016, vous disposez d'un droit d'accès, d'opposition, de rectification et de
destruction.

CREANCIER : TYPE DE PAIEMENT :

Mercedes-Benz Financial Services France S.A. X Paiement récurrent / Répétitif
7, avenue Nicéphore Niépce
78180 Montigny-Le-Bretonneux Paiement ponctuel
France
Identifiant Créancier SEPA : FR 77ZZZ 149071

NOTIFICATION PREALABLE :
Dispositions particulières :
Conformément aux dispositions règlementaires applicables aux moyens de paiement SEPA et aux conditions générales
du contrat de financement afférentes aux modalités de paiement des loyers ou de remboursement des échéances, il est
de convention expresse entre les parties désignées au mandat de prélèvement SEPA présenté ci-dessus que le délai de
notification préalable au premier prélèvement SEPA, est ramené à deux jours calendaires à compter de la signature dudit
mandat.

La présente disposition particulière emporte expressément l'agrément de MONSIEUR EYMERIC GOMES matérialisé par sa
signature ci-dessous.

VOTRE ACCORD :
Votre signature formalise votre accord express à l'exécution des prélèvements récurrents due au titre de votre contrat de
financement.
Signature (et cachet commercial si professionnel)

[[!sigField1:signer1:signature(sigType="DisposableCertificate", batch=1):label("Signez ici"):size(width=120,height=50)]]

Vos informations personnelles sont conservées par MBFS S.A. dans un fichier informatisé pour la gestion de votre contrat pour une durée de 5
ans à compter de la fin de la relation contractuelle. Vous pouvez exercer votre droit d'accès et de rectification à vos données personnelles en
contactant dpo_mbfsfrance@daimler.com
Mercedes-Benz Financial Services France 7, avenue Nicéphore Niépce 78180 Montigny-Le-Bretonneux RCS Versailles B 304 974 249
N°ORIAS:07 009 177 FR 38 304 974 249 N° ICS FR77ZZZ149071 Tél : 01.30.05.95.00 Fax : 01.30.05.95.01