VOS RÉFÉRENCES

N° de contrat : HEN 1102794001

N° de personne : 11128053
MONSIEUR ABDELGHANI BENAZZOUZ
39 BOULEVARD CHARLES DE GAULLE
95110 SANNOIS

Lille, le 19 janvier 2024

Objet : Prélèvement SEPA

Monsieur,

Afin de mettre en place le prélèvement de vos cotisations sur le compte bancaire que vous nous avez désigné, je vous
remercie de compléter le mandat SEPA ci-joint, puis de le renvoyer par courrier à l’adresse suivante :

Henner-GMC - UG 59
TSA 51935
92894 Nanterre cedex 9
FRANCE

Je vous prie d'agréer, Monsieur, mes salutations distinguées.

Benoit FLORY
Responsable de l'unité de gestion
12/0
 Mandat de Prélèvement SEPA
En signant ce formulaire de mandat SEPA (Single Euro Payments Area ou Espace unique de paiement en euros), vous autorisez
HENNER-GMC à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte
conformément aux instructions de HENNER-GMC.
Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée
avec elle. Toute demande éventuelle de remboursement devra être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre
compte pour un prélèvement autorisé.
CRÉANCIER : Identifiant Créancier SEPA
HENNER-GMC FR56ZZZ414162
14 boulevard du Général Leclerc
CS 20058 Référence Unique de Mandat
92527 Neuilly-sur-Seine Cedex
FRANCE H1176485977

LE DÉBITEUR : (Veuillez compléter les champs suivants en majuscules)

Nom / Prénom : ..................................................................... Raison sociale : .................................................................

Adresse : ...........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Code postal : ....................................... Ville : ...................................................................................................................
Pays : ................................................................................................................................................................................
Coordonnées bancaires du compte à débiter (Merci de joindre un Relevé d'Identité Bancaire) :

IBAN : FR7630004014780000142335860
BIC : BNPAFRPPXXX

Le Tiers-Débiteur (si différent du débiteur)

Nom / Prénom : .................................................................................................................................................................
Si vous payez la facture d'une autre personne veuillez indiquer ici son nom et prénom.
Si vous payez pour votre propre compte ne pas remplir.

Type de paiement : Récurrent

À retourner à :
Henner-GMC - UG 59
Fait à : ................................................................... Le : ...../...../.........
TSA 51935
92894 Nanterre cedex 9
J'accepte d'être informé(e) de mes prélèvements au minimum 5 jours
FRANCE
avant l'échéance.

Signature(s) : Identifiant : 11128053

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Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de
votre banque