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M. Mme n Mlle n CIVILITÉ : n
M. Mme n nM lle

Nom d'usage GALANT Nom d'usage


Prénom GABRIEL JOAQUIN Prénom
Adresse de résidence 23 BOULEVARD DE RATALENS Adresse de résidence

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Ville ST JEAN Ville
Pays FRANCE Pays
Adresse de résidence fiscale 23 BOULEVARD DE RATALENS Adresse de résidence fiscale

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Ville ST JEAN Ville
Pays FRANCE Pays
Numéro fiscal (uniquement si résident fiscal étranger) Numéro fiscal (uniquement si résident fiscal étranger)

Pays de résidence fiscale secondaire Pays de résidence fiscale secondaire


Numéro fiscal secondaire Numéro fiscal secondaire
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CAPACITÉ JURIDIQUE Majeur capable CAPACITÉ JURIDIQUE


SITUATION FAMILIALE Marié(e) SITUATION FAMILIALE
Nom de naissance GALANT Nom de naissance
Date de naissance 16/08/1964 Date de naissance
Lieu de naissance México city Lieu de naissance
Département Pays MEXIQUE Département Pays
Nationalité FRANCE Nationalité
COORDONNÉES COORDONNÉES
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SITUATION PROFESSIONNELLE SITUATION PROFESSIONNELLE


PROFESSION PROFESSION
SITUATION PROFESSIONNELLE Personne sans profession SITUATION PROFESSIONNELLE
SECTEUR D’ACTIVITÉ SECTEUR D’ACTIVITÉ
STATUT PROFESSIONNEL INACTIF STATUT PROFESSIONNEL

SITUATION FINANCIÈRE ET PATRIMONIALE SITUATION FINANCIÈRE ET PATRIMONIALE


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cial : Tour Ariane - 5, place de la Pyramide 92088 Paris La Défense.
Courtier en assurance n° ORIAS 07 008 441. fortuneo.fr 1
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rification Fortuneo en vigueur. (2) Délivrance soumise à l'acceptation de la demande par Fortuneo et sous réserve de remplir les conditions d'octroi en vigueur. Gratuité sous ré­
serve de remplir les conditions d'usage précisées dans les conditions tarifaires. En l’absence d’une opération carte par mois (pour les cartes CB Mastercard, FOSFO Mastercard et Gold
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carte. Fortuneo se réserve également le droit de modifier les conditions tarifaires applicables à la carte. Plafonds standards et Conditions Générales des notices d’assurance et d’assis­
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tion si vous ne détenez pas par ailleurs une assurance similaire garantissant vos moyens de paiement), celle-ci restant facultative et à mon entière discrétion, je déclare adhérer à ladite
assurance celle-ci étant adaptée à ma situation et reconnais avoir pris connaissance, avant tout engagement de ma part, de la notice d’information du contrat d’assurance collective
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- Montant (€) (Dépôt minimum de 10 €)
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