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Gestion de votre contrat : dans votre Espace Perso
en vous connectant avec votre adresse e-mail M. AMADOU OUMAROU
et au 09 70 80 80 02 (n° non surtaxé) 45 AVEUNUE LENINE
En cas de sinistre : dans votre Espace Perso 3 IERRE DE OR
ou appli mobile Direct Assurance
et au 09 70 80 80 01 (n° non surtaxé)
Dépannage : 01 55 92 27 20, 24H/24, 7J/7
Contrat n° 997946315
Suresnes, le 14/10/2020

GEST8 - Mandat SEPA mensuel - 14/10/2020 - 036 - 001 -2 - V1.0

VOTRE ÉCHÉANCIER ET VOTRE MANDAT EPA

Suite la souscription de votre contrat, voici le récapitulatif des règlements effectués, et ceux venir.

Règlement effectué par C

14 octobre 2020 138,94 € (correspondant à 2 mensualités

Prélèvements venir

ate de prél ement ériode cou erte ontant

10 décembre 2020 du 21/12/2020 au 21/01/2021 9,4 €
10 anvier 2021 du 21/01/2021 au 21/02/2021 9,4 €
10 février 2021 du 21/02/2021 au 21/03/2021 9,4 €
10 mars 2021 du 21/03/2021 au 21/04/2021 9,4 €
10 avril 2021 du 21/04/2021 au 21/05/2021 9,4 €
10 mai 2021 du 21/05/2021 au 21/06/2021 9,4 €
10 uin 2021 du 21/06/2021 au 21/07/2021 9,4 €
10 uillet 2021 du 21/07/2021 au 21/08/2021 9,4 €
10 ao t 2021 du 21/08/2021 au 21/09/2021 9,4 €
10 septembre 2021 du 21/09/2021 au 21/10/2021 9,4 €
94, 0 €

- veille ce que votre compte bancaire ou postal soit suffisamment approvisionné la date des prélèvements,
- en cas de changement de votre compte bancaire ou postal, informe -nous au plus tard 15 ours avant la date précédant
votre prélèvement.
Si l'une des mensualités nous revenait impa ée, vous aurie régler en une seule fois la totalité de la cotisation annuelle
restant due.

.../...

Pour nous écrire : Direct Assurance, TSA 61035, 59784 Lille Cedex 09
Direct Assurance 48 rue Carnot - CS 50025 - 92158 Suresnes Cedex. Direct Assurance est la marque d'Avanssur - SA au capital de 99 429 429,54 € - 378 393 946 RCS Nanterre - Mandataire
d'assurance d'AXA France IARD et courtier d'assurance - Orias n° 19006337, orias.fr. AXA France IARD - SA au capital de 214 799 030 € - 722 057 460 RCS Nanterre - TVA intracommunautaire
n° FR 14 722 057 460 - Siège social : 313 Terrasses de l'Arche 92727 Nanterre Cedex. AXA Assistance France Assurances - SA au capital de 24 099 560,20 € - 451 392 724 RCS Nanterre - TVA
intracommunautaire n° FR 81 451 392 724 -Siège social : 6 rue André Gide 92320 Châtillon - Entreprises régies par le Code des assurances.
VOTRE MANDAT DE PRÉ VEMENT EPA ( si ner électroni uement)

MANDAT DE PR L VEMENT SEPA

Référence unique du mandat : 997946315/1 Contrat n° : 997946315
En signant ce mandat, vous autorise Avanssur envo er des instructions votre banque pour débiter votre compte, et votre banque débiter votre
compte conformément aux instructions d'Avanssur. Vous bénéficie du droit d' tre remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la
convention que vous ave passée avec elle. ne demande de remboursement doit alors tre présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de
votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouve obtenir auprès
de votre banque.

INFORMATIONS D PA E R (TIT LAIRE D COMPTE) D SIGNATION D CR ANCIER

om rénom : Oumarou Amadou Identifiant Créancier SEPA : 4 39 200

dresse : 45 AVE N E LENINE
Code postal : 37700 ille : ST PIERRE DES CORPS 48 rue Carnot
CS 50025
a s : France 92158 Suresnes Cedex
FRANCE
Compte débiter ( mportant : les prélèvements sur compte-épargne ne sont pas acceptés).
Numéro international d'identification du compte bancaire ( ) : FR76 1659 8000 0118 0408 8000 187
pe de aiement ☒ écurrent ◻ onctuel si ner électroni uement
ait à .......................................................................
e .........................................................

Les informations recueillies dans le présent mandat, qui doit tre complété et signé, sont nécessaires au traitement de votre demande et ne seront utilisées que pour les
seules nécessités de sa gestion. Vous pouve demander l'accès, la rectification, l'effacement ou la portabilité de vos données, définir des directives relatives leur sort
après votre décès, choisir d'en limiter l'usage ou vous opposer leur traitement. Pour cela, merci de vous adresser au délégué la protection des données en remplissant
le formulaire accessible dans la rubrique Mentions légales du site internet .direct-assurance.fr ou adresse votre demande Avanssur, Service Consommateurs,
48 rue Carnot, CS 50025, 92158 Suresnes Cedex. ne copie d'un ustificatif d'identité (carte d'identité ou passeport) devra tre ointe votre demande. En cas de
réclamation concernant vos données personnelles, vous pouve saisir la CNIL.

E R G E DE ONCTIONNEMENT D PRÉ VEMENT A TOMATI E

e et du prél ement automati ue par otre ban ue et ses consé uences
Le re et par votre banque d'une demande de prélèvement automatique rend exigible le paiement de tout ou partie de
votre cotisation. Il peut éventuellement entra ner la suspension de vos garanties, voire la résiliation de votre contrat en cas
de non-paiement des sommes dues.
n cas d a enant à otre contrat
La modification du risque ou de vos garanties peut entra ner une hausse ou une baisse du montant de votre cotisation :
dans ce cas, le montant des prélèvements sera réactualisé.