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FORMULAIRE DE CHANGEMENT D'USAGER

Lieu de consommation
Installation n° Adresse :

Relevé d'index en date du : _ _ 2 0

Compteur :
,
m³
Compteur
Compteur ::
,
m³

Usager sortant Usager entrant

Client n° Client n° __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(si déjà client SWDE)
Mme M Mme M
Nom Nom
Prénom Prénom
Date de naissance Date de naissance
Si société Si société
Nom d'entreprise Nom d'entreprise
Forme juridique Forme juridique
N° de TVA N° de TVA
Email Type d'activité
Tél. GSM Tél. GSM
Adresse pour envoi de la facture de clôture : Email
Rue Je souhaite recevoir mes documents et factures
par Email
N° Bte Code postal
Localité Pays Adresse de correspondance (si différente du lieu de consommation)

Rue
Lieu occupé à titre de : propriétaire locataire
N° Bte Code postal
Localité Pays

Propriétaire (si différent des usagers) Lieu occupé à titre de : propriétaire locataire

Client n° __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Type de bien : maison appartement autre

Nom Prénom
Type de consommation : privé professionnel mixte
Email
Tél. GSM Acomptes souhaités : mensuels trimestriels

Rue Nombre de personnes dans le ménage

Bte (pour permettre une première estimation de vos acomptes)
N° Code postal
Localité Pays Langue souhaitée FR NL DE

Je souhaite domicilier mes factures

N° de compte bancaire (IBAN)
Signatures :

Usager sortant Usager entrant Propriétaire

Les données à caractère personnel qui nous sont communiquées sont traitées exclusivement par la SWDE dans le cadre de la gestion de ses relations avec la clientèle. Vous pouvez avoir gratuitement accès
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