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Veuillez renvoyer ce document à la Partner Line : par e-mail à partnerlinefr@engie.com, par la poste : Code Réponse ENGIE – Partner Line, DA 852 – 546 – 3, 2600 Berchem ou par fax au 03 280 02 07
Madame Monsieur
Nom Guezaui Halul Prénom ISMAHIL Electrabel sa représentée par :
N° de client (2)
L
Date de naissance 29 / 10 / 1979
Tél GSM 0032485817993
E-mail GUEZAUI2018@OUTLOOK.FR
Vous souhaitez recevoir les communications concernant votre (vos) contrat(s) avec ENGIE par e-mail (voir
aussi les Conditions Spécifiques).
Adresse de livraison (Point de prélèvement) (3)
Vous souhaitez être tenu informé(e) par e-mail des produits, services et promotions d’ENGIE en matière
d’énergie, d’efficacité énergétique, de production et de stockage d’énergie, d’entretien et d’assistance Rue RUE LAURENT VANDENHOVEN
en cas de panne, de produits smart et de l’e-mobility, et de ses partenaires en matière de chauffage,
d’isolation et de panneaux solaires.
N° 21 Bte 2 Etage Appartement
Code postal 1140 Localité Evere
Adresse d’expédition (A compléter si différente de l’adresse de livraison.) N° EAN électricité : 1448920701859087
Nom Prénom N° EAN gaz naturel : 1448920701859094
Rue N° Bte N° EAN exclusif nuit :
Code Postal Localité
Usage : Résidence principale secondaire inoccupée
NOUVEAU CONTRAT / OUVERTURE DE COMPTEURS (Veuillez cocher une seule case en cas de choix multiple)
Contrat entre le client et Electrabel sa, ayant son siège Boulevard Simon Bolivar 34 à 1000 Bruxelles, TVA BE 0403.170.701 RPM Bruxelles. Dénommés ci-après respectivement
‘vous’ ou ‘le Client’ et ‘nous’ ou ‘ENGIE’.
Les offres, conditions de prix et services correspondants sont détaillés dans les Conditions Spécifiques et les fiches de prix dont vous reconnaissez avoir pris connaissance. Votre
Contrat vous permet de prélever de l’électricité et/ou du gaz naturel auprès d’ENGIE pour le Point de prélèvement susmentionné.
Si une ouverture ou fermeture du (des) compteur(s) est nécessaire, les frais liés à cette ouverture/fermeture seront facturés au Client.
En cas de déménagement, veuillez compléter et signer le ‘Document de reprise des énergies’ en annexe.
CLIENT
Vous disposez déjà d’un contrat chez ENGIE Vous ne disposez pas encore d’un contrat chez ENGIE Vous n’avez jamais eu de contrat énergie
Vous déménagez ou construisez Votre compteur électricité est déjà ouvert Easy (Fixe 1 an) Option
Contrat
Situation
Vous disposez déjà d’un contrat électricité chez un autre fournisseur Vous souhaitez ouvrir un nouveau compteur électricité Easy (Indexé 1 an) Green 70
Nom du fournisseur LUMINUS Vous souhaitez ouvrir un compteur électricité existant Easy3 (Fixe 3 ans)
Vous souhaitez modifier votre contrat électricité existant
Vous souhaitez un contrat pour une énergie supplémentaire
Date de démarrage souhaitée pour votre nouveau contrat électricité : 27 / 12 / 2020
Contrat (4)
Vous déménagez ou construisez Votre compteur gaz est déjà ouvert Easy (Fixe 1 an)
Situation
Vous disposez déjà d’un contrat gaz chez un autre fournisseur Vous souhaitez ouvrir un nouveau compteur gaz Easy (Indexé 1 an) 53
Nom du fournisseur LUMINUS Vous souhaitez ouvrir un compteur gaz existant Easy3 (Fixe 3 ans)
Vous souhaitez modifier votre contrat gaz existant
Vous souhaitez un contrat pour une énergie supplémentaire
Date de démarrage souhaitée pour votre nouveau contrat gaz naturel : 27 / 12 / 2020
Tarif ‘Maison vide’ (valable pour les 2 énergies, pas de forfaits et durée indéterminée) Code P: PMA
ENGIE vous enverra une confirmation écrite du Contrat ou de vos Contrats. Vous disposez de 14 jours calendrier à dater du jour de réception Signé par
de la confirmation écrite pour nous communiquer par écrit que vous y renoncez, sans motif particulier. Ce courrier doit être adressé pour la
Région wallonne et de Bruxelles-Capitale à ENGIE, Boîte postale 10070, 5000 Namur; pour la Région flamande à ENGIE, Postbus 10070, 2600 Pour Electrabel sa : Pour le Client :
Berchem. Si vous le souhaitez, vous pouvez utiliser le modèle de formulaire de rétractation que vous trouverez dans la confirmation écrite de
votre Contrat ou de vos Contrats. Si vous nous avez demandé de commencer la fourniture d’électricité et/ou de gaz sans attendre l’expiration de Dominik Vansteenbeeck Nom :
votre délai de rétractation et que vous faites néanmoins usage de votre droit de rétractation, vous êtes redevable d’un montant qui correspond Responsable
à l’électricité et/ou au gaz déjà fourni(e)(s) par ENGIE conformément au Code de Droit économique. Ce montant sera calculé sur base du [Signature]
Service Clientèle
ENELPAR PPF003 2002F
prix total convenu dans le contrat et en fonction des données de consommation validées par votre gestionnaire de réseau de distribution.
(1)
Vous ne souhaitez recevoir aucune communication commerciale de la part d’ENGIE. (2) A remplir uniquement si vous êtes déjà client d’ENGIE. (3) Point de prélèvement pour une consommation d’énergie à usage essentiellement domestique. (4) Si votre Point de prélèvement se situe en Région flamande ou en
Région wallonne, la durée de votre Contrat est d’un an ou de 3 ans. Si votre Point de prélèvement se situe dans la Région de Bruxelles-Capitale, la durée de votre Contrat est de 3 ans. Ensuite, votre Contrat se poursuit à chaque fois pour un an ou 3 ans en cas de Easy3 fixe. Vous pouvez mettre fin à votre Contrat à
tout moment, sans indemnité, moyennant le respect d’un préavis écrit d’un mois. (5) A compléter uniquement pour un nouveau client, une nouvelle adresse ou pour des clients existants optant pour une nouvelle énergie. (6) Un mandat vous sera envoyé par courrier. Veuillez nous le renvoyer signé et daté. Sans ce
document, nous sommes dans l’incapacité d’activer votre domiciliation.
Conditions Générales d’Electrabel sa
(ci-après ‘ENGIE’) applicables aux consommateurs (version 202002)
Electrabel sa, Boulevard Simón Bolívar 34, 1000 Bruxelles, Belgique - TVA BE 0403.170.701 RPM Bruxelles - Date dernière modification: 15 février 2020