Référence : 325-1-13

‫طــلـب نظير بطاقة التسجيل‬

N° Dossier ‫رقم الملف‬
Demande de duplicata de la carte
d’immatriculation

CADRE RESERVE A L’ASSURÉ(E) (‫إطار خاص بالمؤمن له)ها‬

N° d’immatriculation : : ‫رقـم الــتــسـجـيـل‬

N° CNI(1) : : (1)‫رقم البطاقة الوطنية للتعريف‬

Nom et Prénom: : ‫اﻻسم و النسب‬

Date de naissance : : ‫تاريخ اﻻزدياد‬

Adresse : : ‫العنوان‬

Ville : : ‫المدينة‬ Code postal : : ‫الرمز البريدي‬

N° Tél portable ‫رقم الهاتف النقال‬

Adresse Email ‫عنوان البريد اﻻلكتروني‬

Nom ou Raison sociale(2) : :(2) ‫اﻻسم أو اﻻسم التجاري‬

(2)
N° d’affiliation(2) : : ‫رقـم اﻻنخـراط‬

Pièces à joindre à ce formulaire : : ‫الوثائق التي يجب إرفاقها بالطلب‬

- Une photo récente ‫ صورة التعريف‬-
- Copie de la CNI ou le titre de séjour pour les étrangers (carte de ‫ نسخة من البطاقة الوطنية للتعريف أو سند اﻹقامة ﺑالنسبة لﻸﺟانب )ﺑطاقة اﻹقامة‬-
résidence ou carte d’immatriculation) ( ‫أو ﺑطاقة التسجيل‬

‫إمضاء صاحب الطلب‬

Visa du demandeur

A…………….………………. Le………..……….………….. ................................................‫ ﺑتاريخ‬........................................‫ﻓي‬

(1) Ou le titre de séjour pour les étrangers (carte de résidence ou carte (‫( أو سند اﻹقامة ﺑالنسبة لﻸﺟانب )ﺑطاقة اﻹقامة أو ﺑطاقة التسجيل‬1)
d’immatriculation)
(2) A remplir si la demande est déposée par l’employeur ou son représentant ‫( يرﺟى ملء الخانة إذا كان الطلب مقدما من طرف المشغل أو أحد ممثليه‬2)

Les traitements des données à caractère personnel sont conformes à la loi 09-08 relative à la ‫ المتعلق ﺑحماية اﻷشخاص‬08-09 ‫تتم معالجة المعطيات ذات الطاﺑع الشخصي طبقا لمقتضيات القانون‬
protection des personnes physiques à l’égard des traitements des données à caractère ‫الذاتيين تجاه معالجة المعطيات ذات الطاﺑع الشخصي‬
personnel

Indice de révision : 03_24/12/2021