DEMANDE DE PRISE EN CHARGE PARTIELLE DU PRIX DES TITRES code Indemnité Imputation budgétaire (Programme *)

ACADEMIE ~ABONNEMENT CORRESPONDANT AUX DEPLACEMENTS 0139 0140

D'AIX-MARSEILLE EFFECTUES PAR LES AGENTS PUBLICS ENTRE LEUR RESIDENCE ET 0039 0141 0150 § : 9C
LEUR LIEU DE TRAVAIL 0214 0230
0231
Décret n°2010-676 du 21 juin 2010 * cocher la case correspondant au programme
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onnement multimodal à nombre de voyages illimité D abonnement annuel à nombre de voyages illimité ou limité D abonnement à un service public de location de vélos
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Coût de l'abonnement (payé par l'agent) : ... ::1.3,.............¤
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NB : En cas de plusieurs lieux de travail ou de souscriptions à plusieurs abonnements de transport nécessaires au trajet« domicile-travail», remplir autant de formulaires que de lieux
de travail susceptibles d'ouvrir droit à remboursement partiel.
Je déclare que :
Je ne perçois pas d'indemnité représentative de frais pour mes déplacements entre ma résidence habituelle et mon lieu de travail
Je ne bénéficie pas d'un logement de fonctionne me faisant supporter aucun frais de transport pour me rendre à mon lieu de travail
Je ne bénéficie pas d'un véhicule de fonction
Je ne bénéficie pas d'un transport collectif gratuit entre mon domicile et mon lieu de travail
Je ne suis pas transporté gratuitement par mon employeur
Je ne bénéficie pas pour le même trajet d'une prise en charge au titre des frais de déplacements temporaires
Je ne bénéficie pas des dispositions du décret n°83-588 du le juillet 1983 et ne suis pas atteint d'un handicap dont l'importance empêche l'utilisation des transports en commun
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis par la présente demande et je m'engage à signaler immédiatement toute
modification qui pourrait intervenir concernant mon domicile habituel, mon lieu de travail ou les moyens de transport utilisés
Fait à ......Q~............................ le .... ô..3/02.J.2.a.2.4 Signature de l'aaeat :
Prise ~arge partielle mensuelle par
l'administration employeur (dans la limite ......., ...... C
du plafond fixé par l'art. 3 du décret 2010-676) : Vu et vérifié
à ................................................................ Le................/................../................ ..
Le chef de Division, responsable de la préliquidation :
Les Informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à la gestion de votre dossier. Les destinataires (cachet et signature)
des données sont votre service gestionnaire et/ou les services de la DRFiP.
Conformément à la loi• informatique et libertés» (Loi n"7B-17 du 6 janvier 1978), vous bénéficiez d'un droit d'accès et de
rectification eux Informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au recteur de l'académie
d'Aix-Marseille ou su directeur académique des services de l'éducation nationale du département dans lequel vous êtes
affectés. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
EAI 0039 (2ctl.tf/~démique n" 662 du 9 mars 2015
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Gare routière de Gardanne 06/11/203

Objet : Attestation d' Achat titre LECAR

Madame, Monsieur

Vous trouverez ci-dessous l'attestation d'achat de titre de transport à remettre à

votre employeur afin de bénéficier de la prise en charge à hauteur de 75% dans
le cadre de la prime-transport :

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Abonnement Pass intégral mensuel Novembre 73.00 EUROS

Nous restons à votre disposition pour tout complément d'information et vous

prions de croire monsieur/madame en l'assurance de nos salutations les
meilleures. '

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Le Service Billetterie.

Klsio Services
PEM Gardanne
Avenue Lieutaud
13120 Gardanne
Tél. 06 10 38 86 41

1
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Gare routière de Gardanne 04/12/2023

Objet : Attestation d'Achat titre LE CAR

Madame, Monsieur

Vous trouverez cl-dessous l'attestation d'achat de titre de transport à remettre à

votre employeur afin de bénéficier de la prise en charge à hauteur de 75% dans
le cadre de la prime-transpo rt :

Abonnement Pass Intégral Mensuel Décembre 2023 : 73.00 EUROS. J

Nous restons à votre disposition pour tout complément d'information et vous

prions de croire monsieur/madame en l'assurance de nos salutations les
meilleures.

°" LA METROPOLE
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Le Service Billetterie.

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Mobilité
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Gare routière de Gardanne 01/01/2024

Objet : Attestation d'Achat titre LECAR

Madame, Monsieur

Vous trouverez ci-dessous l'attestation d'achat de titre de transport à remettre à

votre employeur afin de bénéficier de la prise en charge à hauteur de 75% dans
le cadre de la prime-transport :

Abonnement Pass Intégral Mensuel Janvier 73.00 euros

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prions de croire monsieur/madame en l'assurance de nos salutations les
meilleures.

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Le Service Billetterie.

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Avenue Lieutaud
13120 Gardanne
Tél. 06 10 38 86 41

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Gare routière de Gardanne 30/01/2024

Objet : Attestation d'Achat titre LECAR

Madame, Monsieur

Vous trouverez ci-dessous l'attestation d'achat de titre de transport à remettre à

votre employeur afin de bénéficier de la prise en charge à hauteur de 75% dans
le cadre de la prime-transport :

Abonnement Pass Intégral Mensuel Février 73.00 euros

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prions de croire monsieur/madame en l'assurance de nos salutations les
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