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REPUBLIQUE DU SENEGAL i
1 Un Peuple - Un But - Vn• ,of
D Mlnlat~re de la Fo;,;;;;;;; ;,ofeaalo nnelle, de
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1 l 'Apprenti1aa1e .!!.!~.~
•rtlon (MJPPAI) N° Base ____ - - - - - - 1
1 Direction des Examens, Concour s profeaslonnel1 1
1 et Certtnca tlona (DECPC)
(Zone rtservtc à la DECPC) I
Avenue Bourculba X Rlle 14 Cutora en face sana.ac
1 1'el 1 33 164 37 99 / 33 164 31 03 1
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t . t 1P ~~-efli~ cri~m~ ~: ~f~( Ç~~ ~-7 ~~:1......;u~,.•-
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: N" d'identification (CNI, Passeport ou Extrait) : ....................................
................................................... ,.. •.... :
1 Prénoms du candida t ........................................................................
.................................... . •...... •••••.... '. ·· ····· D
:I :o: :u ca~didat (en majuscule) : ............................................................
..............................................:....... 1
a e e naissanc e : ........................... Lieu de Naissance : ........................
..................... ,.............................. . 1
ft Nationalité: ................................................................................................
........................................... f....... 1
: Adresse : ................................................................................................
................................................. ï...... :
I Téléphone: (Candidat) ............................... Téléphone (Tuteur) : ............
................................................~....... 1
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1 Candidat d'établi ssement : [ --- 0] 1
_ Candidat libre (CL, Ty,ne de défjlcience . 1_
1 Or~~uté par l'Etat D ;::====================~ Motrice
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B Non orienté O l_ Personne handicapée I_ Auditive
O ·, ',
1 ------------- Visuelle Q
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( OUI O NON O) Int~llec tuelle q
Autres : ----------------·-·--· B
1 Téléphone Etabliss ement. : . . . . .. . . . .. . . . .. .. . .. . .. .. .. . .. .. . .. . .. . ... . .. .. .. .. .. .
. . . .. .. . 1
: A Monsieur le Ministre,
J'ai l'honneur de solliciter aupr~s de votre haute bienveillance mon
inscription sur la liste des candidats à l' (la) : (cocher les
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cases correspondantes}

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; Spéclallté ou métier : ....................................................................................

............................
................................;........ :
g Centre de composi tion aouhalté (Candidat Libre) : ............ ............
............ ............ ............ ............ ••••· ••...... ; •••· •••• 1
: 2•- langue (pour les candidats au BTS~omm!" 'e lnternatlonal)
: ..................................................................... j;~.... :
1 L.-w(CZl!fm.'l~-ffrfM.m.~3e~}•..; l~P.~-1.L!!i~!ilJ Signatu re du can ' at 1
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1 [Vialle. m6dic81e ; ·&4-;-atlo-; phy.i~uè (Po\11' 10.a ] 1
1 ·CAP ARTISANAT, BEP (P:~~! lea BT) 1
1 Apte I
Inapte g
1
1 1
U L'aptitude peut être reconnue par un médecin de famille Fait à ............. !....... 1
0 L'inap_titu;1e n't!~~ certifiée que par le médecin du service scolaire • .- 1 1
g
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Le ...... / ...... /: ........
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Cachet et Sign~ture 1
: ~l~~ ;e;~ z.
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A Je soussigné ............ ............ ............ ............ ............ ......... certifie 1
g portées sur la présente fiche.
sur l'honneur l'exactitude des déclarations I
1 1
Cachet et Signature
1 1
Le Chef de l'établissement DECPC
Le - - - / _ - - / 202 - (Candidat libre)
B (Candidat d16tablt11ement) 1
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