NOT ARI S

AMIR HUSSEIN SALEH, SH

SK. Menteri Kehakiman RI Tgl. 5 Mei 1992 No. C-93.HT.03.01 Th . 1992
JI. Perintis Kemerdekaan 18 Telp./Fax. (0265) 745456
Banjar - 46311 Jawa Barat

-SA LIN AN-

1.

AKTA : .. .:fEWIRlil.N :FI!.RS:h:HOAN 1(0:MAJ.'l'DI ~ER ... .. ........ ... .. ... .

·•···········cv. "DWI PRA'.Cab'.IA NlAGA.'.'........... ·· ·····•· ········ ···

TANGG AL 02-Dk tober- 2015

····· ··· ··········· ··· ···· ······ ······ ··· ·· ··· ·•· ············· ···· No ... ... 01.-
.... ... .... .... ..... .
AUIR HUSSEIN SALEH. Btt.
NOTARtt\ OANJAR

PENDI RIAN PERSERDAN KDMANDI TER

CV. "Dl,iJI PRATAMA NIAGA "

:i.n:i. ,,

:i. n:i.

i···i :>-',:::, n > -:':'<. NO\! I I RMAY. ANT I ,, 1.,,,. h :i. 1--- ci :i. C :i. ::,_m:i. -,,,.

-:,,_ ,::,, 1T1 I::, :i. 1 .::,_n 1--- .::,_ t 1..1. -:::. tu .:i u. h p u.1 u h -,,,. ,:-:-:• ff1 I::, :i. 1 .: ,_ n )

!?i..i.J 11 () :L :i. . ........!

.-::1.lll-::i. '· -:':\!°':

::? .. T1..1. .::,_ n CUCU PUHNAMA ,, J ".,_ h :i. 1--- di C: :i . .,-,-,_ i;-, :i.

-:).1"1 ,::i ,::;_ r:•,:,:-:·n ,j 1.. 1.ci 1..1. k. ,::i ,:-:-:·i": ,:_:_: .,-:,_n J·-.i,_)ff:C ) I' ' :J: i"I ,j l..l 1--:. i{,:-:-:· p,:-::•!"1(! i..i. d 1..1. i- .-:':\!": ( i··-i I i<_) ::
r. ~A t!B_J)AN TE MPAT KEDUDUKAN

I . ....... . . . . Pasa l 1
I

CV. "DvJ I PRATAMA NIAGA" . ..

i:);:.:,:, :-" k.i:·:-:-d l..l.Ci I,.:, ,i ·......·,. l"t ,::i l

MA KSUD DAN TUJUAN

.. ........ Pasal 2

d :J. r1

:i. mpc:,:'' ) 1,

p,:.:-:, r h :i. tu.n ,:_:_1 .:,-,_n p :i. h.:,.,_ k. ( c, i' .,-,-. n q

j :i. ·:::, i:. i' :i. !::, u. t,:::, I' ....... ,... :i,.:·.:,,;,··, •..·.·/ ._:._·,,.·:,•, I,,!,,,... c:I -:·:'!. n ·:::.u. p p .L" 1• c-:-:· 1··· ) ;:

I ..

p :i. p-:':';_ "' p :i. p

\ ffl :':\1..1. p:.. !_ i"t ········· ......... ·····

•.•i .:,-..n r·,.:-:,1··t,t1i,,:':'•.l"li'\ J"I ::

l
I
 :, I I li!il "' , .. ,.-,,. 11·,.-,1 ii,,, I }, f.,, .. 11 11,,,1,,, 11 I ti,,,,, .. ,

1 ,. t 1 , , 1 , -:1 1_,i1 r ).-,,"· , 11 _,,., '- ( 1. .. , "' , ::, , i ,

1·,1,.·, .I ··\ I 1.1. I· .--,1 ·1 1..1 1:; ·., h ,;_ ,::1.:, I .,:, rn l:i 1. d :':ii 1,_:1 ,._,,:.-:,n q ,-.i q 1-.,. ;_ t.,., 11 i" /.,:, • ,, ,., n,, ·,.,_, ~ ·

l'-1 i:-:-:• 1.J k.,.. k ,,.,_ r, 1_ ,. -,,,. , ,,. h .:,·,. ,·I ,-,-,_ 1 .,-,-,_ /1'1 b :i. c, ,-.-._ n q k_,:_:, r; .,__ ,:-,:• :.-. ,: . :1 :;

i'!c-:•l .,,·, I ·. 1.1. I ·_.,-,-,_n u ,,, .-.-,_ h d ,-,-._ J .-, , m !::, :i. d ..-.-,.n c: p i' :i. n -1: :i. n q ( 1::,.-,, .i. :i. Cl.; r, .-.-, , .i ·

.,.-, b J ,: 1 ·::I -::: ·,,; ·

..-,-,_n :i. -::1.1

1T: ,:-:-:· :T1 p ,:.:.:, !-' d .-.-,_q :,-,_n ,:_:_: I ·_ .,-.-,_ n h ..-,·,. -,;; :i. J ·· n .,·.-, ,;;. :i. J n .-.-, :;

:Lc-:•l ·. t1· ,:,n :i. i

,ni:.:-:- i••:. :"r.n :i. I .,;

t·i,:-.-: J .,-.-,_ ! ·.,.l I ·__.-.-,.r·, u·;; ., -,_ h,,,.,_ d ..-.-,_1 ..-.-,_m h:i. d ,·.-,n ,.:_: Pengadaan pad a umumn y .::1. ,,

Tu 1 :i. '·

~1.,.~-~ ·, t,J .,·, I 1.. -:) i,u ,... __.., tu I' :i u,n I' r: ·1 I:·, .i 1. .

1
 J. . ,.._._. c.1.1,,, .I. ·i. u <:;.,,.,_ I ,..-:i. d ,·,. J ,._-. in 1..1 ·i d ,-:i.n ::.1 h :.1. k. .l.ii, ,, 1
.-,·, r : I_- , ·,. I

MULAI DAN LAMANYA BERDIRI

Pa~a i . , ···················- ········ ······· .. ...... .. . ······--··

r> i:-:-:· r· ·:: (·? j•" (:) -:":'!. l"1 :i. !"I :i d :i. d :i. , .... ;,. :.; . .-...·.·,. , · ·, i.. l. ,,···1 ·i.·. :.. :. ,:...-. !..'..! ·..-l. !, ...·. ·'1.·. · · ..1 1·· 1..
-._.- -:: • i ._. ;
' . _.
-r.1 Ci-:":": v
1
-::i 1 t. : -:-:-n

................. ....................... ········ ·· .. ,, .. ....... . ,

MO D A i

................................ ............................
P asa 1 4 · ···· ········ ···· ······· ···· ······· ······ ····· ··· ·· ······ -··· --·· -· · ·····• ·....

i 1·· ··, •...· ·..1 •.. iii-::

f1··, . .·•.·,. · '· ·. .. ·:- ....
1. :::- 1
- n ::J
········ ······ .. ,, .. , ,., , ., ············ ··-· ···• .. .....
······· ····--·· ... .... .... ..... .
,

r::i :i. k.i-- 1......·, ,·.·.·1 ·.i.. ·',.·. ·.·1. , ... .,·.·.! ·,
:':"I. .L -:·:\ ffl

!1,·:.,.......• 1· ,·.:.:.,'.,·. .,:.·,.. ,:· . .. .... : ,.. ··1

. , , .. ,,. ·,,,. .1. , 1 .... ••• :T: .,,·,. °',,. :i.. r, CJ .... .:.., ·t'· .,.•: ·. ' •

n :i. J ,,,..:.

,::I :i.1 .-.-,. 1·.11.,. .:,·,.;-·,

:.,.J ·:. ,n ,:-: :i_ !.:, ,:·:•:•,' :i. ,.. ::,1·1

 1r11:•'n ,. ::1. 11· .-.,. I d·· . 11 'f I, ,,.·,n ·:,.q . ., . :• 1·, :i k 1. ,,. . n ,..I .:. n k.c .,·, ,. h l ...,r·i ✓, n ·,.·; 1n Cl

PENGURUS DAN TANGGUNG JAWAB PESERO {-PESERO) PENGURUS

Pasa l 5

:I. F ,.-:-:, 1·• · · ,.,:, ,... i:::, ...,,. n :i. n1 d :i. p :i. 1T1 p :i. n :, d :i. u -:;; :':'!. h ,,, k..,,, n ,::• . . ,.n d :.. :,. ,.,.,. ;..-.-. :! 1 i: ; 1 ;_: , h ..! 1

k.,:-:-:• b :i .:i ..., _ i·. ,,,..,, n :: .::,.n

n : / u n::,. ,,. _ NOV I IRMAYANTI ..

MDVI IRMAYANT I ,·

;__;_n t u k.

.. . i •
i..i. n t u.k . .· •- I. :').U.

.. r i::::.: .n ;; ·· ······ .... • ······ ... ...

i-.'/•:•fft i:) ::,_'!. :i. j.;_,.,-, 1-:.l.t <':°\ •:::. -. :\.::,I' I :: !:.U. :,
,--
1 ,) " 1·:• ,··.-' l'l q l'l (:\ ,-1 ,:'i. i::, l.. 1.,1 .. :,.11 CUCU PURNAMA ,i,,.J.,-..n, i.1, i.
I

F',:.:-:,•;:: ,:.:-'I·'() p , T 1Cli..1, I 'l., I.•:, :_:_. 1·.·.,·.:.:., 1·" 1/IC:l"!-:':l.l"i (_'i ,j.:,•, j '1
l::-;:-:-:,, . · k .i:-:-:,1;._1 ..-:, ·i :i.1::, ..-.,.n 1..11, ·1._1_ ..

1 ~ -.,b
t'-JEL JENH1 ",-
~
c, ·F~ER
~ O 1'. - 0 Ee;ERO ) KOMA ND I TEP ,.
I .,_,

Pa-=.a 1 6 ,, ..

PENGUNDURAN DIR I. MENINGGAL DUNIA ATAU PAIL

IT
F·asa l 7 11.. •

l :'..•I· . ': 1 /·
() ·!_j""f u '
 Pasa l 8 ..

d -':\ ,... :i. P (-:-:, -,,,. ,:.:, ,.. o . ,__.. -:,\ n CJ n :i. n ,:_:; ,:.:,1 .,:,_ 1 cl 1..1. n :i ..::,_ :i. t u. b ,:.:-:, i'' h .,-:.. 1,
1T1 ,:-:-:·
1..1. r-. t 1..1 k. ··· •·

t< _::,_h i,-.t .,':'t. .:i :i. i--:_.:,-,_ ( p .::,_i'' _,:,_ ) .,). h l :i. :.,.1_::,_ :i. -::;
1
--- - ·., : , ') ;- ,,._, , , 1 1 , ! l · ; 1_ ·i .:,-,_ n t (-:-. !--- ,::i 1 1·
l c:, I::, :i. h d <":\ ,,. :i.

-::.i:-:-:· :·· h :i. -l:.1.. 1.n CJ d .:,-,_ ,. :t h.::,_ ,. menin gg0ln )a ~050r o )ang

J • • ·;
I 1-::•. I.

Pasal 9 1
, __
+ f' asal 10 ..

PENUTUPAN BUKU- BUKU DAN PEMBUATAN NFRACA .

Pasa. l i i .,

~:::u. k.u. ... h: .. .u.

d:i. ht u.::_:J :i.

1..1. CJ j_

d :i.

::·i :i. :Li h

::!D. J.':iff: j .::,. r!CJ!

:i. (:i E~ 1-:. C! -:":\ p .: •_ i:_

~ ipab :i. l 1,1 d i,d .iun '"" I .t u ,,,,,, 1v:, t. l:•l'·, .1. ,,,. :: 1, ,:,,, ,i :, ·I,, '""'"''" o ..
I
k.o m,,\ 1·1 d :i. t (•:•),,. t :i. c! ,:\ k. ,n,,::•n q ,:\ j 1..1. kt, n k.i-:-:• l:H•'-' 1·· ,:, t ,,, n n :/ .:,, ,, in,,, k ,:, 1 1c· i :,, ( : ,

d -:':l. n pi:-:-:• ,,. h :i. 'l:.1..1.n i:_:,1,.-:,.n 1 .:,'t. b . ':'o. ,.. ,. 1.q :i. d .::,n/.,:,. t .,:,.u. l .:,1. pov ,,,.n t,-:i. h1..1. ,..1,::,n

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN ~.

Pasa l 12 ..

t
I DANA CADAN GAN .
P asal 13'.,

p E1 c,, .:,\ I
1.,..1 .:":<. ,:. •I•. u I.·:.\":-:· u n ·:. 1..1. n ,:_:_1 -':<. n
1 ·.
·1 i.·.,.. t .-.·.1· ·. i. b.::·1 ,:.:J:i. l··.::"1.n •:::. (·:·:· ; :, .:.-. q :i .,:• r I d t· r .i.
1
k.i•:'·,. 1. r·i t 1..1. n Cl .::"<. n ,::i .::, p .:-:i. t ,: :I :i. p i ;;; .-.-,. h i-- .:-.-.. n u.n -I:. 1..1. i ·:. ,: :i '''·n

Cl .::,.i"1 .::,. -i:..

'- ·· .. ... ..
:i.u. J ..-.-,.,:_:J :i. u.n -i:. 1..1.k. U -: :i. i.;_i .L

(. ilii·:·:• 1···,:.:.:, I.-:..::,.)·. ,:: l .:":"t ·1

. . ::"i.ff1 ;T;U ::I-:":°\
.,
.1. ··· 1·· ···r·•1 '···'·.·,··, ·i.·. ,.. ;. i, ...-.
!··..' ·:.' r ·:::···• '::.' ,· '-'•::'. , ,·,,-..,....'.'',··,. ·..·..,• ,..·..,1 .::,. n t :i. k.c:, r·;...:.·. 1.·.;,....·.·,. , ..:.• ···

ffi ':\ i

,::1 1 p : ·:·: u J ,:.:, h -'"- t <":1. 1.,. d :i. ::i ,:.:•:· ,. . :i. t

PENGAL IHAN DAN/ATAU PEMBE BANAN BAGIAN ~.

······· Pasa l 14,,

 ATURAN PENUTUP .
P asa l 15 ...
i· I.,). 1 ... h ; ;°( 1 ·./ ,'.·i 1··, ,_ •.• .,· '····! .;·°(
' ·..1 + . I,:. '
.;) T, .;;I I..J. ,..-.
I
1..1. ,... -:":'!. I"! (_i ,::: i..l.....1..1. p ': I :I...::,. ...I 1..1. I'

D O M I S I L I '\ . ... ..

P asal 16 ..
j.J !°'I t. 1..1. j.•:, ·:::. f·: 1..·..,i ...·..·,. ·.1,. ,.·.·,.
1
I,.!. l.·•· i..i. •:_:, :.. .•.·.:, 1"1 ··· l;;.'
li! ··· 1l
,.. i._,··1.1 !:;;:
··• r ·I ::1
·· · ·
. .1.

::,n

i u. . .,.,. n DED I SET I AD I :• 1 t 1I": :i. !'' ,::: :1. E•;-:'•. n .:i ·'"

be rtempat tingga l d :i.

TON I NUGF: AHA 1

,
CJ .::i. n t :i. ,-,-,.n "

iy! :i. nu. ·J. -':l .,,\ I<. .,-,.,_ :i. n :i. t (·:•:• 1 ::!. h d :i. ·!....·.·,.1··1 i.·..L.·.·,. ·i.·....·. ·•,. ,···1 '•.·••·.·, • •.•·,. 1· •·1 .·1·. ··I '::.',
!.., ... ,..1•......; ::\
. !"":

d :i. }:-:.:':'l. n j -:-:'!. i-··

I;
I

Alda int telab didaftarkan dalam d:aftar yang

dipergunakan untuk itu di Kepanitenan
Pengadilan Negerl Clamis pada :
Harl
Tangpl
:
: -=M
~
~;...:o:;:::f
....,...-h
u __ er
_ ft.fJ
_ o_~-.
Dibaw1hNo :'M_ / ~// ~ PN.Cms.
NPWP :?4J.84~m4~.~
Panltera Pengadilan :l'lt:1~eri Ciamis,
 -~f'-~ "~
~ - ~:\ /,#'
~ :::~ ""'=~1
~
.:=,,/

'

NO TAR IS
WENNY, S.H., M.kn
SK. Menku m HAM RI Tgl. 10 Mei 2016
No: AHU-00318.AH.02.01 Tahun 2016
6
JI. Perint is Keme rdekaa n Nomo r 18 Telp./Fax. (0265)74545
KOTA BANJ AR 46311 - JAWA BARAT

-SA LIN AN -

AKTA

.~~~~ . _?:E:Rg.~ ~-~~~~ ~~~ D ~ ..... ... .... .

-- --· -
CV. 11DWI PRATA.MA NIAGA"
· ·· ·· ···· ·· ·· · ··· ······ · ········· ·· ··· ··· -
...... . .... ········· · ··· ·· ········• ·

TANGGAL : ...... .25 .....0ktob .er,.,2 0 .1 9 ......... ... .... No . .. .. 2.1-. - .... .. .
\VEN NY, SH., M.Kn.
NOTAR~ KOTABANJAR
MASUK DAN KELUAR SEBAGAI PESERO
SERTA PERUBAHAN ANGGARAN DASAR
CV. "DWI PRATAMA NIAGA"
Nomor:21.-
Pada hari ini,Jum'at , tanggal 25-10-2019 (duapuluh lima ---
Oktober duaribu sembilanbelas ) Pukul 13 . 05(tigabelas lebih
Lima menit) Bagian Barat Waktu Indonesia;
menghadap kepada saya, WENNY , Sarjana Hukum , Magist er -----
Kenotariatan , Notaris di Kota Banjar, Propinsi Jawa Barat,
dengan dihadiri oleh para saksi yang saya, notaris, kenal -
dan akan disebutkan pada bagian akhir akta ini: - ----------
1 . Nyonya NOVI IRMAYANTI, lahir di Ciamis, pada tanggal ---
25 - 11 - 1979 (du apuluh l ima November seribu sembilanratu s
·tujuhpuluh sembi l an) , Guru , bertempat tinggal di Kota --
Banjar , Dusun Parung , RT . 041 , RW.004, Desa Balokang, ---
Kecamatan Banjar , Pernegang Kartu Tanda Penduduk dengan -
Nomor I n duk Kepe n d u dukan(NIK) : 3602196511790 0 0 1,Warga - --
Negara I ndonesia . ------------- ------------- ----- - ------
Tuan CUCU PURNAMA,Sarj ana Hukum. ,lahir di Ciamis, - -- ---
pada tangga l 08 - 07 - 1980 (de l a p an Juli seribu -------- ---
sembilanratus delapanpu l uh),Karyawan Honorer,berte mpat -
tingga l di Kota Banj ar , Lingkun gab Cikabuyutan, RT . 004,
RW . 013 , Kelurahan Hegarsar i, Kecamatan Pataruman, -- --- - -
Pemegang Kart u Tanda Penduduk dengan Nomor Induk - ------
Kependudukan (NIK) : 3279020807800 001, Warga Negara -----
Indonesia. --- - --- - ------- --- ---- - --- -- ---- --- - --- -- ----
1 3. Nyonya SRI WAHYUNI, lahir di Ciamis, pada tanggal -- ----
14 - 08 - 1989(empatbe las Agustus Seribu sembilanratu s --- --
de lpanpuluh sembilan) , Guru, bertempat tinggal di Kota -
Banja r, Dusun Girimulya , RT.004, RW.013, Desa Binangun,
Kecarnatan Pataruman , Pemegang Kartu Tanda Penduduk
dengan Nomo r Induk Kependudukan (NIK) :3 279025408900 02, -
Warga Negara Indonesia . ----------- - ---- - ----- - ---
' Para penghadap telah dikenal oleh saya , n otar is. ------------
Para penghadap dalam tindakannya t e rsebut menerangkan- - -----
ter lebih dahulu: - ------------ ------------ ------------ -------
- bahwa "CV . DWI PRATAMA NIAGA" berkedud uk an di Kata Banjar- -
, tela h didirikan berdasarkan Akta tanggal 02-10 - 2015 - - ---
(dua Oktaber duaribu limabelas) namar 01 , yang dibuat------
dihadapan Amir Hus se in Saleh , SH, Na tari s di Kata Banjar.
 . ter s ebul para peseronya te r di r i da.
bahwa menurut a.kta . . r 1: __
NOVI IRMAYANTI sebagai Direktur , __ __
Penghadap Nyonya -----
d ·t r Pe nghada p Tuan CUCU PURNAMA __ _
Dan Pesero Koman l e ' -----
Sarjana Hukum. --------- - -- -- ----------------- --- --- --
I - bahwa terhi. tung seJ'ak tanggal 25 -1 0-2019(duapuluh lima ----
Oktober d uari'bu sembilanbelas) , penghadap Nyonya SRI-- --- -
I WAHYUNI masu k dan diterima sebagai pesero dalam per ser oan
I - bahwa dengan masu k da n diterimanya Nyonya SRI WAHYUNr- ----
sebagai. pesero d a lam per ser oan maka terhitung ------- -- ---
seJ. a kt angg al 2 5 - 10 - 20 19( duapuluh lima Oktober duar ibu ---
sembilanbelas) ,penghadap Nyonya NOVI IRMAYANTI ----- - -- --
men yatakan mengundurkan diri/keluar dari perseroan. ------ -
Sehubungan de ngan ha l -hal yang telah diterangkan / -----------
diberitahukan ter l ebih dahulu itu, para penghadap tetap ------
dalam tindakannya masing -mas i ng tersebut diatas de ngan ini ---
menerangkan bahwa mereka telah sepakat mengadakan------------
perjanjian- perjanjian sebagai berikut: ----------------- ---
1. Terhitung sejak tanggal 25 -1 0- 2019(duapuluh lima Okt ober -
duaribu sembilanbelas) Penghadap Nyonya NOVI IRMAYANTI--
me nyatakan mengundurkan diri/ Keluar dari Perseroan ------
serta mengakui telah menerima bagiannya dari pe rseroan , -
sehingga unt uk penerimaan t e rsebut akta ini oleh para----
pihak dinyatakan berlaku pula sebagai tanda penerimaan ---
(kwitansi)nya yang sah . ----------------------------- ------
11. Para pesero yang melanjutkan perseroan di satu pihak dan -
pesero yang mengudurkan diri/keluar dari perseroan di lain
pi hak , dengan ini menyatakan saling melepas kan dasar -----
Tuntutan dan/at a u gugatan untuk me ngadakan perhitu ngan ---
Perhitungan kembali diantara mereka dan dengan ini pula --
telah saling memberikan pembebasan serta pelepasan tanggung
jawab sepenuhnya . ------- - --- - ----------------------
Selanjutnya para , para penghadap yang melanjutkan perseroan--
dengan ini telah sepakat pula untuk mengadakan peruba han -- ---
Perubahan dalam Anggaran Perseroan dan selanjutnya dalam-----
ti ndakannya masing - masing tersebut d i atas dengan ini ---- - - ---
menerangkan bahwa mereka tela h sepakat mengadakan ----- -------
perubahan dalam anggaran dasar persero an sebagai ber iku t: ----
I. Merubah Pasal 2 Anggaran Dasar Perse r oan mengenai---------
1 maksud da n tujuan perseroan , de ngan demikian Pasal 2 - ----

~ r a n Da sar Perseroan diubah dan selan jutnya ----------

WEN NY, S,H ., M.Kn .
NOTAH~ KOTAeANJAR

berbun y i sebaga i beriku t : ------ ------ ---- ------ - ------ ---

---- -- ------ ------ ---MAKSUD DAN TUJUAN ------ ------ - -- -- -----
------ ------ ------ ------ -- Pasal 2 ------ ------ ----- ----- -----
Maksud dan tuj uan perser oan ini yait u: ----- -- - ------ -- - -----
a . Melaku kan Us aha dalam bidang Pertan ian: - --- - ------ - --- ---

! = :::~:::::nr::~m::d::::~ -;::::-;:::::-:::::::.-==== ====

------ ---
b. Melaku kan usaha dalam bidang Perika nan: ------ ---
1 - Perdag angan Pembe nihan Ika n Tawar. - -- - - - ------ ----- --
c . Melaku kan usaha dalam bidang Pertam bangan dan pengg alia n -
Lainny a : ------ --- - ------ ------ - - ----- ------ ------ ------ --
- Pengg alian Kerik il (sirtu ) . ------ ------ ------ -- - - ----
- Pengg alian Pasir. ------ ------ ------ ------ -- - ------ ---
- Pertam bangan Miner al,bah an Kimia dan bahan Pupuk -----
Lainny a . ------ ------ ------ ------ -- -- ------ --- - ----- --
1 d . Melaku kan Usaha dalam bidang Indus
tri--- ------ ------ -----
- Indus tr i Ai r Minum dan Air Minera l ------ ------ ----- - -
- Indus tri Batik ------ ------ ------ ------ ------ ------ ---
- Indus tri Kain Su lam /Bordi r ------ ------ ---- - -- - - ---- - -
- Indus tr i Pakaia n Jadi- ------ ------ ------ ------ ------ -
- Indus tri Pakaia n Jadi(KO NVEKSI )dari Tekst il ----- -- -- -
- Penjah itan dan Pembu atan Pakaia n sesui Pesan an-- ---- -
- Indus tri Sepat u OlahR aga-- ------ ------ ------ ------ -- -
- Indus tri Sepatu Teknik Lapang an/Kep erluan Indus tri ---
- Indus tri Pencet akan Umum ------ ------ ------ -- ------ - --
- Reprod uksi Media Rekaman Suara dan Piran ti Lunak ---- -
- Reprod uksi Media Rekaman Film dan Video - --- ------ ----
- Induk stri Pr ociuk Farmas i Untuk Manus ia ------ ------ ---
- Indus tr i Perlen gkapan Kompu ter . ------ ------ ------ - ---
- Indus tri Perala tan Audio dan Video Elektr onik ------ -
Lainny a. -- -- - -- -- ----- - --- - -- --- -- - ------ ------ ------
1 - Ind ustr i Bola Lampu Pijar , Lampu Penera ngan Terpu sat--
Dan Lampu Ultra Violet - - ---- ------ ------ -- --- --- -----
Ind ustri Furnit ur. ------ ------ -- - -- ------ ---- --- -----
- Indus tri Furni tur dari Plasti k . --- - -- -- ------ ------ - -
Indus tri Furni tur dari Logam. ----- -- ----- - ------ -----
-
Indus tri Furnit ur Lainny a. ---- -- - ----- ------ ------ ---
-
- Indus tri Pengol a han Lainny a. --- - ------ - ------ ------ --
! d. Me lakuka n Us a ha dalam bidang Pengad aan Listri k : ------ ----
1 - Aktifi tas Penun j ang Kelist rikan . ------ ------ ---- - ----
 alarn bida ng Perdagang a n : ------------ ----
Me lakukan usaha d ------------------ --
Besar Beras . - --
1 - Perdagangan ---------------
Tekstil · ---- - ---
- Perdagangan Besar
------- ----- ----
- Perdagangan Besar
Pakaian • - ---
Alat Musik. ---- - -- ------- ---
- Perdagangan Besar --
pe r rn ainan dan Mainan Anak- Anak-. -
- Perdag angan Besar Alat

- Perdaga ng a n Besar Kornpu

te r dan Perlengkapan Komputer . _
- Perdagangan besar
Piranti Lunak ----- -------
- Perdagangan Besar Alat Olahraga · -
---------- - - ---
- Perdagangan Besar Farmasi. ----- ---------- ---- - ---
- Pe rdagangan Besar Pera 1 a tan Telekomunikasi. ----- ----
- Perdagangan Besar Suku Cadang Elektr onik . ----- ----- ---
·
- Perdagangan Besar Mesin, Perla tan dan Perlengkapan ----
Pertanian. ------------ ----- ---------------- ----
I - Perdagangan Besar Mesin Kantor dan Industri, Suku -----
Cadang dan Perlengkapan. ------------ ---
I - Per d agangan Bes ar Mesin Peralatan dan Perleng kapan ----
I Lainnya. ------------- ------------------- ---
f - Perdagangan Besar Genteng,Batu Bata,Ubin dan ---
Sejenisnya dari tanah liat,kapur,s emen atau kaca. -----
Perdagangan Besar Semen ,Kapur,Pasi r Dan Ba tu .--- ------
- Perdagangan Besar Cat . ----------------------- - - -
- Perdagangan Besar Berbagai Macam Material Bangunan. ---
- Perdagangan Besar Bahan Kontruksi Lainnya . -- --------- -
Perdaganga n Eceran Beras.------------------------- ----
- Perdagangan Eceran Komputer dan perlengkapannya . -- ----
- Perdagangan Eceran Al a t Telekomunikasi . --------- ------
- Pe rdagangan Eceran Genteng,Batu Bata , Ubin dan ---- -----
Seje ni s nya dari t anah lia t , kapur, semen atau kaca. ----
- Perdaganga n Eceran Semen , Kapur , Pasir dan Batu. -- ------
- Perdagangan Eceran Berbagai Macam Material Banguna n . --
- Perdagangan Eceran Bahan dan Barang Kontruksi Lainnya-
- Perdag a ngan Eceran Khusus Karpet , Permadani dan -------
Penutup Dinding di Toko . -------------------- ------
Perdagangan Eceran Furnitur . - - ----- --- ---- - --- --
- Perdagangan Eceran
Alat Musik . - ---- - --- ---------- -----
- Pedragangan Eceran
Hasil Pencetakan dan Penerbitan. ---
- Pe r da ga ng a n Eceran
Khusus Peralatan Olahraga Di Toko --
- Pe r dagang an
Ec e r a n Pe l e ngkap
- Pe r da gan gan
Pa kaian . -- - - ---------- - --
Eceran Ala t-Alat Pe rtanian .
-------- -------
T ,

I- Perdagangan Eceran Al
If. Melak ukan Usaha dal
at-Alat Pert uka ng an . - -- ----------
b'
am idang Konstruksi : --- ------------ -
- Konst ruksi Jaringan Irigasi . - -- ------------ - ---- - -----
- Ko nstruksi Bangunan p rasarana Sumb er
Daya Air . - - ---- --
- Konstruksi Gd
e ung Te mpat Tinggal. ------ - - -------------
- Ko nstruksi Gedung Per kant oran . ---- ---- ------- ---- -----
- Konstruks i Gd
e ung Perbelanjaan . -- ------------- - -- -- ---
- KonS t ruksi Gedung Pendidikan . --------- ----- - - - --------
- Konst ru ks i Gedung Penginapan.
- KonS t r uk si Gedung Kese hat an. ----- -- --- ----------------
- Konstruksi Gedung Penginapan.
- Konstruksi Gedung Lainnya. --------- -- ----- --- --- --
- Konstruksi Gedung Tempat Hiburan dan Olahraga. - -- -----
- Pemasangan Bangunan Prafabrikasi Untuk Gedung. -- ------
- Ko nstruksi Bangunan Sipil Lainnya YTDL. --- - -----------
- Pengerjaan Lantai,Dinding,Pera lat an Saniter dan Plafon -
- Pengecatan. -- ------------------- ----- ---- -------------
- Deko rasi Interior.--- --- ------------------- -----------
- Dekorasi Eksterior.
Ig . In formasi dan Komunikasi: ---- ------- -- --------- ---------
Penerbitan Piranti Lunak(SOFTWARE ) . ------------------ -
- Jasa Multimedia Lainnya. ------------- ----------- ------
- Jasa SMS Premium.--------- -------------------- --------
- Jasa Internet Teleponi Untuk Keperluan Publik(ITKP). --
- Aktifitas Jasa Informasi Lainnya YTDL. ---------------~
- Peri kl a nan. ------------------- ----------------· ------- ·-
- Aktifitas Penyewaan dan Sewa Guna Usaha Tanpa Hak -----
Opsi Alat Pesta.-- -------------- ---- ------------------
- Akti fita s Perawatan dan Pemeliharaan Taman . - ----------
- Penyelenggara Pertemuan, Perja l anan Insentif,Konferens i -
Dan Pame ran .
- Event Organizer .---- - ------------------- ------ ---- - -- -
- Promotor Keg ia tan Olahraga. -------------- - -- ----- -----
semuanya itu dalam arti kata yang seluas - luasn ya dan--------
dengan ti d a k mengurangi i z in dari inst ansi atau p ejabat -----
yang berwenang , bila diperluk an . ------ --- - --- ----- ----- - -- --
II . Me rubah Pasal 5 Anggaran Dasar Perseroan dan selanjutnya --
j , men jadi berbunyi sebagai berikut : - ---- -------------------
1 = -- PENGURUSAN- ~~- ~~~:::l -:WAB PESERO PENGURUS ------==
 I · · mp1n
1. Pe rse roa n in i d 1p1 · , d ius
· aha kan dan diw ak ili ole
a tas keb ija ks an aa n pe ser o
h dan _
pe ng uru s ya itu pen gh ada p
l Tu an CUCU PU RN AM A,S arj ana
Hukum. --- - --- - - --- --- ---
--- --- -
\ 2 . Ya ng me wa kil i pe rs ero an
te rha dap pih ak lua ran ial ah
pe ser o
I pen gu ru~ pen gh ada p Tu~n CUC
den gan Jab ata n seb aga 1 "DI
U P~ AM A, Sa rja na
REKTUR Pe rse roa n.
~:~=~-===---
\ 3 . Ol eh Ka ren a itu pe ser o ---
pe ng uru s ter s eb ut dia tas
dal am --- -
jab ata n itu be rha k/b erw en an
g un tuk me lak uk an seg ala
tin da ka n , ba ik yan g me ng ena --- ---
i pe ng uru san ma upu n me nge na
pe mi lik an (pe ng ua saa n) pe rse i ---
r oan , me ngh ubu ngk an pe rse roa
den gan pih ak lua ran , de mi kia n -
n pih ak lua ran den gan pe rse
dan me na nd ata ng an i su rat - su roa n
rat un tuk da n/a tas nama ---
pe rse roa n , dem iki an den gan --- -
ke ten tua n bah wa : --- - --- ---
!a . Me mp ero leh , me lep ask an me
mi nda hka n hak ata s ben da tet
-- - -
\ ba gi ata u kep un yaa n pe rse ap
r oan . - - - -- - -- -- - --- -- - --
I b . Mem i nja m ata u me mi nja mk an ---
uan g un tuk ata u ata s nama
I pe rse roa n . --- --- --- --- --- --- --- --- -
-- - -- - - --- -
c . Membebani kek aya an pe rse
roa n.
d . Mengi ka t pe ser oa n seb ag
ai pe nja mi n . dan -- - --- - - --
e . Me nga ngk at seo ran g ku asa - ---
ata u leb ih dan me nca bu t ---
kem bal i kek uas aan itu . --- -
--- --- -- -- -- -- -- - --- -- - - -
- Di rek tur ha rus be rti nd ak --
ber sam a - sam a den gan pe ser
ko ma nd ite r . - --- --- --- --- - o
- -- -- -- -- -- -- -- -- --- ---
4. Pe ng had ap Nyonya SR I WA
HYUNI , Ha nya me rup aka n
--- --- - -- - --
Pe ser o Ko ma nd ite r Sa ja da l
am pe rse roa n in i. -- -- - ---
5. Pe ser o pe ng uru s be r we nan -- - ---
g dan be rke wa jib an un tuk
-- - --- ---
Memegang dan me ng atu r buk u-
bu ku ,ua ng dan ha l - ha l lai n
me ny ang ku t(u sah a - usa ha ) pe yan g
rse roa n dan ber we nan g pu la
un tuk me ng ang kat da n/a tau - - ---
me mb erh ent ika n pa ra kar yaw
se rta me net apk an ga jin ya ma an ---
sin g-m asi ng . -- -- -- -- -- -- ---
III . Ke ten tua n - ke ten tua n lai - ---
n yan g tid ak diu b ah be rd as
ark an --- --
ak t a i ni , ole h pa ra pen gh ada
p din y ata ka n ma sih t eta p -
be rla ku seb aga im a na me sti ny - -- --- -
a . - -- - -- -- -- -- -- - - -- -- -- -
IV . Ak hir ny a un tuk seg a la --- - ---
uru san me ng ena i ak t a in i
den gan - - - ---
seg ala ak iba tny a pa r a pen gh
ada p me mi lih do mi sil i ya ng
tet ap dan umum di Ka nto r Pa --- ---
nit era Pe ng ad i l an Ne ge ri di
Ba nja r. -- --- --- -- - --- --- --- - - - --
-- - --- - -- -- -- -- -- -- - --- --
--- -- --- - -- --- --- --- --- -- DEMIKIA
--- --- -
N AKTA IN I -- --- - - - --- ---
--- ---
Di bu at dan dis ele sa ika n di
Ba n jar , pad a ha ri, tan gg al
wa ktu ter se bu t pad a aw al da n-
ak ta in i den gan dih ad iri
ole h: ---
·1 1. Tuan ACEP SARIPU DIN , lahir di Garut , pada tangga l ---- ---
14-06- 1 988 (empat be l as Juni tahun seribu sembil anratu s- -
de l apanpu l uh de l ap an) , bertem pat tingga l di Kota Banjar ,
Li ngkung an Cibu l an , RT . 00 1, RW. 004 , Kelura han Banjar , - --
Ke c amatan Banjar , Peme ga ng Ka r t u Tanda Pendud uk dengan --
Nomor Induk Kepend udukan (NIK ) : 320508 14 068800 02 , -- - - - --
Warga Ne ga r a I ndones ia ;----- ---- -- - - ----- - --- - --- ------
1 2 . Tuan TONI NUGRA.HA, l a hi r d i Banjar , pada t anggal - -- - --
0l- 04-198 0 (satu April s e ri b u sembi lanratu s del ap anp uluh)
Be rtempa t tingga l di Kota Banjar , Lingku ngan Guda ng, ---
RT . 00 3, RW.004 , Kelura han He garsa r i, Kecam atan Pataruman ,
Pemega ng Kartu Tanda Pendud uk den gan Nomor Induk - - -----
Kepend udukan (NIK): 327902 010 480000 2, Wa rg a Negara -----
I ndone sia; ------ ------ ------ ------ ------ ------ ----- ---
kedua - duanya Pegawa i Kantor Notari s, sebaga i para s a ksi . --
Se t elah saya, notari s, memba cakan akta ini kepada p a r a ----
pengha dap dan para saksi, maka segera para pengha dap , -----
para saksi dan saya , notari s, menan datang aninya . ------ --- -
Dibuat dengan tidak memakai tambah an, c oreta n maupun --- - --
ga ntian .
Mi nu ta akta ini telah ditand atanga ni dengan sempu r na. -----
~ Diberi kan sebag~ i Salina n. ------ --- --- --
Notari s di Kota Banj ar ,
 KEMENTERIAN HUKUM DAN
HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL
ADMINISTRASI HUKUM UMU
M
JI. H.R. Ra suna Said Ka v. 6-7 Kuni
ngan, Jakarta Selatan
Telp . (021 ) 5202387 - Hunti ng

Nomor : AHU -0083 208-AH.0l.16 Tahun

2019
Lampira n: - Kepada Yth.
Perihal Notaris Wenny S.H., M.Kn .
: Surat Keterangan Pendaftaran
Perubahan jln . perintis Kemerdeka an no 18
CV DWI PRATAMA NIAGA
Kota Banjar

Sesuai dengan data dalam form

at isian Pendaftaran Perubahan
Badan Usaha berdasarkan Akta yang disimpan di dalam Sistem
Nomor 21 tanggal 25 Oktober 2019 Adm inistrasi
M.Kn . berkedudukan di Kota Banj yang dibuat oleh Notaris Wenny
ar. beserta dokumen pendukungnya 5.H.,
2019 mengenai pendaftaran peru yang diterima tanggal 06 Novembe
bahan CV DWI PRATAMA NIAGA r
dan terdaftar dalam Sistem Adm berkedudukan di Kota Banjar telah
inistrasi Badan Usaha. diterima
Pendaftaran Perubahan sebagaim
ana dimaksud di atas mulai berla
Keterangan Pendaftaran Perubaha ku sejak tanggal diterbitkannya
n ini. Surat

Diterbitkan di Jakarta, tanggal 07

November 2019
a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK
ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRAS
I HU KUM UMUM ,

ft_·
Cahyo Rah adia n Muz har, S.H.
, LLM.
196 909 18 199 403 1 001

DICETAK PADA TANGGAL 07 Nov

ember 2019
Pencatatan ini hanya bersifat adm
inistratif dan bukan merupakan
produk tata usaha negara.
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INOONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP JAWA BARAT I
KPP PRATAMA CIAMIS
JL. DRS . H. SOEJOED. CIAMIS
TELEPON 0265-772868 FAKSIMILE 0265-776312 SITUS www.paja k.go.id
LA YANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRI NG PAJAK (021) 1-500-200
EMAIL pengaduan@pajak.go. id

SURAT PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK

S-282PKP/WPJ.09/KP.1203/2016

Sesuai dengan Pasal 2 ayat (1)/Pasal 2 ayat (4) UU No. 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum
dan Tata Cara ·rerpajakan sebagaimana telah diubah terakhir dengan UU No. 16 Tahun 2009,
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 73/PMK/2012, dan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor
PER-20/PJ/2013 , dengan ini diterangkan bahwa :

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 74.284.388.1-442.000

2. Nama : CV. DWI PRATAMA NIAGA

3. Klasifikasi Lapangan Usaha : 46639 - PERDAGANGAN BESAR BAHAN KONSTRUKSI

LAINNYA
4. Alamat : LINGK. CIKABUYUTAN TIMUR RT. 004 RW. 013
HEGARSARIPATARUMAN
KOTA BANJAR JAWA BARAT

5. Merk Dagang/Usaha : CV. DWI PRATAMA NIAGA

6. Kewajiban Pajak : [ X] PPN [ ] PPnBM

Telah dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak terhitung sejak 24 Agustus 2016 .

Ciamis , 24 Agustus 2016

a.n. Kepala Kantor
yanan ,

KANTOR PELA
PAJAK PRAT
' I CIAMIS
\* '
<f.~ 1 TR
l DJp J" 92021001
 PEMERINT AH REPUBLIK INDONESIA
~
NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)
0220403200557
Berdasarkan ketentuan Pasal 24 ayat (I) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, Lembaga OSS menerbitkan NfB kepada:

Nama Perusahaan CV DWJ PRATAMA NIAGA

Alamat Kantor/Korespondensi LlNGKUNGAN CIKABUYUTAN TIMUR, Kel. Hegarsari , Kee.
Pataruman, Kota Banjar, Prov. Jawa Barat
NPWJ> 74.284.388.1-442.000
Nomor Telepon 081394830400
Nomor Fax
Email anggaanggrial l@gmail.com
Kode dan Nama KBLl Lihat Lampiran
Status Penanaman Modal PMDN

I . NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama
menjalankan kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/ Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda
Daftar Perusahaan .

3. Lembaga OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin
komersial/operasional) sesuai ketentuan perundang-undangan.

4. Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha

5. Apabila di kemudian hari temyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Diterbitkan tanggal 5 Februari 2020 Oleh : Badan Koordinasi Penanaman Modal

Perubahan ke-4 tanggal 6 Maret2020

Dokumen ini di!erhi!kan melalui Sis/em OSS alas dasar data dari pelaku usaha. Keher,arar, dan keabsahar, alas da!a yang di!ampilkan
dalam dokumen ini dan da!a yang lersimpan da/am Sis/em OSS menjadi tanggung;awah pe/aku usaha sepenuhnya.

Dicetak tanggal : I I Maret 2020

 PEMERINT AH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

0220403200557

No. KodeKBLI NamaKBLI

1 46100 PERDAGANGAN BESAR ATAS DASAR BALAS JASA
(FEE) ATAU KONTRAK
2 46339 PERDAGANGAN BESAR MAKANAN DAN M1NUMAN
LAINNYA
3 46419 PERDAGANGAN BESAR TEKSTIL, PAKAIAN DAN
ALAS KAKI LAINNY A
4 46422 PERDAGANGAN BESAR BARANG PERCETAKAN
DAN PENERBITAN DALAM BERBAGAI BENTUK
5 46491 PERDAGANGAN BESAR PERALATAN DAN
PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA
6 46492 PERDAGANGAN BESAR FARMAS!
7 46496 PERDAGANGAN BESAR ALAT MUSIK
8 46511 PERDAGANGAN BESAR KOMPUTER DAN
PEIU,ENGKAPAN KOMPUTER
9 46638 PERDAGANGAN BESAR BERBAGAI MACAM
MATERIAL BANGUNAN
10 82302 EVENT ORGANIZER

Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI
yang tercantum dalam lampiran ini

Dicetak tanggal : 11 Ma.ret 2020

 PEMERJNTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAHA
(Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP))

Berdasarkan ketentuan Pasal 19 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun
2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elelctronik, untuk dan atas nama
Menteri, Pimpinan Lembaga, Gubernur, Bupati/Walikota, Lembaga OSS menerbitkan lzin Usaha
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) kepada:

Nama Usaha CV DWI PRATAMA NIAGA

Nomor Induk Berusaha 0220403200557
Alamat Kantor/ LINGKUNGAN CIKABUYUTAN TIMUR, Kel. Hegarsari,
Korespondensi Kee. Pataruman, Kota Banjar, Prov. Jawa Barat
KodeKBLI Lihat Lampiran
NamaKBLI Lihat Lampiran
Lokasi Usaha Lihat Lampiran

1. Pelaku Usaha wajib menyelesaikan komitmen perizinan sesuai peraturan perundang-

undangan.

2. Pelaku usaha yang telah mendapatkan Izin Usaha ini dapat melakukan kegiatan sebagaimana
tercantum pada Pasal 38 ayat (1) dengan tetap memperhatikan ketentuan pada Pasal 38 ayat
(2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018.

3. Pelaku Usaha selanjutnya memproses izin komersial/operasional jika dipersyaratkan sesuai

peraturan perundang-undangan sebelum melakukan kegiatan komersial/operasional.

4. Apabila di kemudian hari temyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan
di lakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Tanggal Terbit Izin Usaha Proyek Pertama 6 Maret 2020

Perubahan ke -5 Tanggal 6 Maret 2020

Dicetak tao22al : 06 Maret 2020

 PEMERINT AH REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRA N lZIN USAHA
Nama Usaha CY DWI PRATAMA NIAGA
Nomor Jnduk Berusaha 0220403200557
No. Ptjabal lkrwtnang Kegialan Usaha
I Walikota Kola Banjar Provinsi Jawa KBLI: 4649 1 - PERDAGANGAN BESAR
Barnt PERALATAN DAN PERLENGKAPAN
RUMAH TANGGA
Nomor Proyek: 202003-0601-0313-3946-428
2 Walikota Kota Banjar Provinsi Jawa KBLI : 46339 - PERDAGANGAN BESAR
Barnt MAKANAN DAN MINUMAN LAINNY A
Nomor Proyck: 202003-0600-4807- I649-277
3 Walikota Kota Banjar Provinsi Jawa KBLI : 46422- PERDAGANGAN BESAR
Baral BARANG PERCETAKAN DAN
PENERBITAN DALAM BERBAGAJ
BENTUK
Nomor Proyck: 202003-0523- 1039-6176-284
4 Walikota Kota Banjar Provinsi Jawa KBLI : 46492 - PERDAGANGAN BESAR
Baral FARMASI
Nomor Proyek: 202003-0523-2747-3504-323
5 Walikota Kota Banjar Provinsi Jawa KBLI: 46496 - PERDAGANGAN BESAR
Baral ALAT MUSIK
Nomor Proyek: 202003-0523-3745-3986-965
6 Walikota Kota Banjar Provinsi Jawa KBLI: 46511 - PERDAGANGAN BESAR
Baral KOMPUTER DAN PERLENGKAPAN
KOMPUTER
Nomor Proyek: 202003-0523-5355-2893-682
7 Walikota Kota Banjar Provinsi Jawa KBLI: 46638 - PERDAGANGAN BESAR
Baral BERBAGAJ MA CAM MATERlAL
BANGUNAN
Nomor Proyek: 202003-0600-0720-9943-542
8 Walikota Kota Banjar Provinsi Jawa KBLI: 46100- PERDAGANGAN BESAR
Barat ATAS DASAR BALAS JASA (FEE) ATAU
KONTRAK
Nomor Proyek: 202003-0522-2019-7696-923
9 Walikota Kota Banjar Provinsi Jawa KBLI: 46419- PERDAGANGAN BESAR
Baral TEKSTIL, PAKAIAN DAN ALAS KAKI
LAINNYA
Nomor Proyek: 202003-0522-4755-70l 9-459
10 Walikota Kota Banjar Provinsi Jawa KBLI : 82302 - EVENT ORGANIZER
Baral Nomor Proyek: 202003-0600-3700-8122-401
Tanggal Terbit lzin Usaha Proyek Pertama 6 Maret 2020
Perubahan ke -5 Tanggal 6 Maret 2020
Dicetak taoggal : 06 Maret 2020
Loka, i Usaha
LINGK. CJKA BU YUTAN TIMUR
Kcl. Hegarsari Kee. Pataruman Kota
Banjar Provinsi Jawa Baral
LINGK. CIKAB UYUTAN TIM UR
Kel. Hegarsari Kee. Pataruman Kota
Banjar Provinsi Jawa Barat
LINGK, CIKABUYUTAN TIMUR
Kel. Hegarsari Kee. Pataruman Kota
Banjar Provinsi Jawa Bara!
LINGK. CIKAB UYUTAN TIMUR
Kel. Hegarsari Kee. Pataruman Kota
Banjar Provinsi Jawa Baral
LLNGK. CIKABUYUT AN TIMUR
Kel. Hegarsari Kee. Pataruman Kota
Banjar Provinsi Jawa Bara!
LINGK, CIKABUYUT AN TIMUR
Kel. Hegarsari Kee. Pataruman Kota
Banjar Provinsi Jawa Barat
LINGK. CIKABUYUTAN TIMlUR
Ket. Hegarsari Kee. Pataruman Kota
Banjar Provinsi Jawa Barat
LINGK. CIKABUYUTAN TIMUR
Kel. Hegarsari Kee. Pataruman Kota
Banjar Provinsi Jawa Barat
LINGK, CIKABUYUTAN TIMUR
Ket. Hegarsari Kee. Pataruman Kota
Banjar Provinsi Jawa Baral
LINGK. CIKABUYUTAN TIMUR
Ket. Hegarsari Kee. Pataruman Kola
Banjar Provinsi Jawa Baral
i-
□
-.
...~r,
~
.. :~-}~J·f,.
□ •1la·
 PEMERINT AH REPUBLIK INDONESIA

IZINUSAHA
(Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP))
Lembaga OSS tidak menerbitkan lzin Usaha baru karena :

l. lzin Usaha Saudara Nomor 503/106/BPMPPT/PKNII/2016 Tanggal 22 Juli 2016

2. lzin Usaha Saudara Nomor 503/106/BPMPPT/PK/VU/2016 Tanggal 22 Juli 2016
3. lzin Usaha Saudara Nomor 503/106/BPMPPT/PKNU/2016 Tanggal 22 Juli 2016
4. lzin Usaha Saudara Nomor 503/106/BPMPPT/PK/VII/2016 Tanggal 22 Juli 2016
5. lzin Usaha Saudara Nomor 503/106/BPMPPT/PK/Vll/2016 Tanggal 22 Juli 2016
6. lzin Usaha Saudara Nomor 503/ 106/BPMPPT/PK/Vll/2016 Tanggal 22 Juli 2016
7. lzin Usaha Saudara Nomor 503/ 106/BPMPPT/PK/Vll/2016 Tanggal 22 Juli 2016
8. Izin Usaha Saudara Nomor 503/106/BPMPPT/PK/Vll/2016 Tanggal 22 Juli 2016
9. lzin Usaha Saudara Nomor 503/106/BPMPPT/PK/Vll/2016 Tanggal 22 Juli 2016
10. Izin Usaha Saudara Nomor 503/106/BPMPPT/PK/Vll/2016 Tanggal 22 Juli 2016

masih berlaku.

n;,... t,.1, t .. no
/'
~
\
~- ' ..
----------.
~
,, . ,·

,.,
'

C - I_G._ . ____.
PEMERCNTAH KOTA BANJAR •
BADAN PENANAMAN MODAt:oftiN
I
.. ... .. . .
••

I-
,
" " I
'
. I
PELA YANAN PERIJINAN TERP ADU
JI. Brigjen M. IM, Sil Komplck l'erkantoran Purwaharja Km. 2 Tip. (0265) 742585 Kota Banjar.
L· I
t
·J SURATIZIN
Nomor: 503 / 106 / IG / BPMPPT /VU/ 2016 't •.I
~
T[NTANG
IZIN GANGGUAN
( • ., DASAR a Undang-Undang Non10r 27 tahun 2002 lentang Pembentukan Kota Banjar di propinsi Jawa Bar~
b. Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak Daerab dan Reuibusi Oaerah; /,·
•

l··>I c. Peraturan Mcnteri Dalam Negeri Nomor 27 tahun 2009 tent:ang Pedoman Penetapan lzin Gangguan di
Daerah;
d. Peraturan Dacrah Kota Banjar NOUIOr 7 tahm1 2005 tent.ang ketmtuan Pemberian lzin Gangguan;
e. Peraturan Daerah Kota Banjar Nomor 7 tahun 2011 tentang Retribusi Perijinan Terteutu Di Kota /a,
·.•

I,,~;~\J Banjar;
f. Peraturan Daerah Kota Banjar Nomor 15 tahm1 2012 tcntang Perubahan Ketiga atas Peraturan Dacrah
Nomor 11 tahun 2008 tentang Organisasi Perang!cat Daerah Kota Banjar;

-.~ ·,
I g. Peraturan Walikota Banjar Nomor 40 Tahun 2013 tentang Pedoman Peoyelenggaraan Pelayanan
Perijinan pada Badan Penaoaman Modal Dan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Banjar;
h. Pernturan Walikota Banjar Nomor: 23 Tahun 2015 tentang Standar Operasional Prosedur Pelayanan
Perizinan PadaBadanPeoanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Banjar;
i. Keputusan Walikota BanjarNomor: 137.I/Kpts.21 I-BPMPPT/2015 tentang Pelimpahan Kewenangan

- ~:t
,,,.-,,_
_I
Penerbitan Perizinan.
j . Memperbatikan :
I. Pendaflaran Permohonan lzin dari Sdr/i. NOVI fRMA Y ANTI NOlllOr Pendaftaran 0554 Tanggal 30
Mei 2016;

::,,1 2. Hasil Pemeriksaan Lapangan Nomor 503/0150/BAP/BPMPPTNI/2016 Tanggal 01 Juni 2016.

MEMBERI IZIN

:~:I ~ NOVJ IRMAYANTI bertindak atas nama "CV. DWf PRATAMA NIAGA"
Jln. Cikabuyutan Tunur Lingk. Cikabuyutan Tunur RT. 004 RW. 013 Kel. Hegarsari Kee. Pataruman

,:~:I
Kota Banjar.
lzin Gangguan Kantor Perdagangan Barang dan Jasa "CV. DWI PRATAMA NIAGK yang berlokasi di
Untuk Jin. Cikabuyutao Tunur Lingk. Cikabuyutan Timur RT. 004 RW. 013 Kel. Hegarsari Kee. Pataruman
Kota Banjar dc:ngan luas ruang usaha 10,23 m2 bangunan berdiri diatas tanah milik sdr/i. NURYA Tl
nomor SHM: 01992 (Ke!. Hegarsari) dengan dengan nomor IPPT: 504/078-fPPT/BPMPPTMl/2016
/:f;j dao nomor 1MB : 503/159-fMB/BPMPPTNU/2016 an NUR YATI
Dengan ~ .sebagai berikut :
Sebelah Utara : Tanah / Bangunan sdr./i. l}jang
Sebelab Timur : Tanah / Bangunan sdrli. Dede
Sebelah Selatan : Taoah / Bangunan sdr./i. Momon

-ff- I Sebelah Barat : Ta.nab /Bangunan sdr./i. Warsito

Surat lzio Gangguan (IG) ioi dikeluarlcan dengan ketentuan sebagai beril"Ut :

.,I
-/ ~:'
K.ESATU Surat lzin ~auao berlak.u selama perusahaan masih menjalankan usaha clan tidak terjadi perubahan.
KEDUA Pengawasan lzin Gangguan dilalcukan I (Satu) Tahun sekali dan dikenakan biaya pengawasao.
KETIGA Pengajuan Pe.ogawasan lzin Gangguan mulai Tanggal 22 Juli 2017
KEEMPAT Tempat usaha harus sudah siap dan dijatankan dalam waktu 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal
ditetapkannya izin ini.
• -: ~ KELlMA
Kepada pemcgang surat izin ini sebagaimana tersebut da1arn Dilctum K.csatu di atas dapat dikenakan
sanksi berdasarlran Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2011 .
J KEENAM Izin dimaksud pada Diktum Kesatu dapat dicabul kembali apabila pemegang izin melakukan

!/ I KETUJUH
pelanggarao-pclanggaran tah;ldap peraturan penmdang-undangan yang berlalru.
Surat lzin Gangguan ini di. kenakan bia:,a lt.etribflSi S~besar Rp. 46. 5,tHI
•

(.
•
p

-. I
•~ ! ·.I
,~ •-_-.~•::=: 111111111
~-:i•.:~~~.:~~~
;.,.,•..,,,,
1111111111111
:..~ ;..., lll!il'l,::-,
• ..._,
lll!ll'l='
~ -- ...,•~•-;~ ~=~~~~~~~•....•~,;~~~~=~~-~~~~~~4i
lll!il'l"'!'!'
..

'
 14 PEMERIN TAH KOTA BANJAR :/
BADAN PENANAMAN MODAi.: DAN
PELA YANAN PERIJINAN TERPAD U
(~ _!~_vi_B ~-.------
•;• ~ :, ·; ', ·•
,
JI. Rrigjcn M. l~a. SH Kompl ck Perkant oran Purwaharj a Km . 2 Tip. (0265) 742585 Kola Banjar.

KEPUTUSAN WAUKOTA BANJAR

NOMOR : 503 / 159 / IMB / BPMPPT/ VII / 2016
lENTANG :
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
P8111doa1 llin MendHlan 8anglml ~ dari Seim. NURYATI NonlOI' Pendallaran 0553 a,ggal 30 Mei 2016;
Bahwa setelah memeriba (mencalatfmeneli!Jl, menglcaji, dan menila~evaluasi sei1a menyetujui dokumen rencana teknis
~ Gedoog sebagaimana dmlksud di alas dengan ini disahkan. maka lelhadap Pemiohonan
lzin Mendiikafl
Bqinan GedtlYJ YanJ dinaoud dapat diJerikan im dengan kee1luan pe,syaralM sebagainana dam ~
Kepiualn.
- Mengiogat 1. U~ndarlJ NOlnor 'll latul 2002 tenlang PeimenbJkan Kola Banjardi propilsi Jawa Baral;
2. ~ Noloor 28 tiU12002 a1'ang Ba1,;iunan ~ ;
3. ~ NonlOI' 28 tahun ~ tentang Pajal( Daemh dan Rellibusi Daerah;

~
4. UndalJJ-Undarg Nanor 231ahun 2014 li!nfang Pemerin1ahan Daerah;
5. Perawran Pemerintah NOlnor 36 Tahun 2005 tenlang Peraluran Pelaksallaan Urdang-Undang Nanor 28 Tahun 2002
tenlang Bqlllill Gemg;
6. Peraual Menai Pelrerjaan ~ Nosoor24ffiTMl007. tenlang Pedoman Tellnis lzin Mendnall Banglllan GedooJ;
7. Peral!Jran Daerah Kola Banjlr Nomor 71ii1U112011 lenlllng Rembusi Perijinan Ter11!ntu Di Kola Banjar;
8. Pera11Jran Oaerah Kola BanjarNcxnor 15Tahun 2012~ Perubahan KelgaAtas Pera1uran Daerah
Kola Banjar Nomor 11 Tahun 200S Tenaig Olganisasi PerangkatDaerab Kola Bcwljal;
9. Peralurcrl Daean Kola ~Namr 17 lalllfl 2013 tenlang Ba!wjlmn GelUlg;
10. Peraluran Walim Bai;ar Norm 40 TalUI 2013 lentDJ Pedoman Peuyele,IQ9cllidl
Pelayanan ~ pada Badan Penanalnan hbtaf Dan Pelayanan Pe!ijinaf1 Teipadu Kola Banjar;
11. Peraturan Walikota Banjar Nanor 23 Tahun 20151entarg S!andar Operasional Prosedur Pelayanan Perizinan Pada Sadan
Penaramari Modal Dan Pelayanan Peiizinan Te,padu Kola Banjar,
12. Kepulusan Walilrola Bcmjaf Noolor : 137.~11-BPt. ffT/2015 lenla!Q ~ ~ Peoerbilan Perizinan;
Mempemalikal

J
1. lzin Peruntukc11 ~naan Taoah NOfnor 50W76-WPTIBPMPPTN11fl016 an NURYATI tanggal 22 Juli
2016;
2. Rekomendasi dcKi DCKTLH Kola~ denQill Nooo' : 50l'114-0CKTLH tanggal 27 Juni 2016. .
fllEMUTUSKAN
Menelapkan 1. Pemberial lzin Mencirikan Bangunan Gecb1g kepada :
'"'~.-.
-YP!
.::
Nama Pemilik NURYATI
Alamat lingk. Cilrabuyulan Timur RT. 004 RW. 013 Kel. Hegarsari Kee. Pataruman
Kofa Banjar.
FungsiBalgunal Hunial dan Usala
Jenis Bangunan Pennanen
luas Bcllgooan
a. Bangunan Gedung Hunian = 33 M2
UScKla = 10,23 M2
; b. Prasaraoa Bangunan
Di alastanah SHM Nomor : 01992 (Ket. Hegarsanl
luas Tanah 580M2

J At.as t0na/Pemilik T~
NOP
Tertetak di
NURYATI
32.79.030.00>.<m-0259.0
Jin. Cikabuyutan Ttmur Lingk. Cikabuyutan Timur RT. 004 RW. 013

j
X
Untuk
Kel Hega,Scfi Kee. PalooJman Kola BanjcK".
Mefldifikan Banguoan Gerung untuk Rumah Tmgga pan Usaha (Kantor)
sebagaimana dijelaskan dalam garnbar situasi dan gambar teknis bangunan.
2. Bescmya retribusi cdministrasi yoog SIJd.il dibaycK" oleh pe,oohon sebagcinma dimaksud dalam Keputusan
ini stlJesar Rp. 95.701,00
3. Lampiran Keputusan ini merupakan salu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini;
4. Ha.full Ya!VJ belum diciur dalam kepulusa1 ini akal ditetapkan kefrudial;
5. lzin Mendiril<an Bangunan ini mulai beflalm sejak tanggal ~an, sel a an berdiri dan tidak ada
perubahan;

l
 (...___ _!P_P_T _ _)
PEMERINTAH KOTABANJAR • •
BADAN PEN ANA MAN MOD Ati'o A ~
PEL AYAN AN PER IJIN AN TERP ADU
JI. Brigj cn M. Isa, SH Komplek Pcrkanto ran Purwaharja
Km. 2 T ip. (0265) 742585 Kola Banjar.

SURAT IZIN
NOMOR: 504/078-IPPT/BPMPPTNll/2016
TENTANG
IZIN PERUNTUKAN PENGGUNAAN TANAH
a. Undang-Undang Nomor 27 lahun 2002 tentang Pembentukan
Kola Banjar di propinsi Jawa
8arat;
b. Undang-Undang Nomor 26 lahun 2007 tentang Penataan Ruang;
C. Undang-Undang Nomor 23 lahun 2014 tentang Pemerintahan
Daeral;
d. Peraturan Oaerah Kola Banjar Nomor 15 tahun 2012
tentang Perubahan atas Peraturan
DaerM Nomor 11 tahun 2008 tentoog Organisasi Perangka1 Daerah
Kola Banjar;
e. Peraturan Daerah Kola Banjar Nomor 9 lahun 2014
tentang rencana Tata Ruang Wilayah
Kola Banjar 2013-2033;
f. Peraturan Walikola Banjar Nomor 40 Tahun 2013
tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Perijinan pada Badan Peoananan Modal Dan
Pelayanan Perijinan Terpadu
Kola Banjar;
g. Peraturan Walikola Banjar Nomor 23 Tahun 2015 tentang
Slandar Operasiooal Prosedur
Pelayanan Perizinan Pada Sadan Penanaman Modal Dan Pelayan
an Perizinan Terpadu
Kota Banjar;
h. Keputusan Wafikota Banjar Nomor : 137.1/Kpls.211-BPMP
PT/2015 tentang Pelimpahan
Kewenangan Penerbitan Perizinarl;
i. Mempematikan :
1. Pendaftaran Permohooan lzin d.-i Sdr/i. NURYA.Tl Nomor Peodaf
taran 0553 tanggal
30Mei2016;
2- Rekomendasi cm DCKTLH Kota Banjar deogM Nomor : 503/114
--DCKTU-I t.anggal 27
.!uni 2016
MEMBERI IZIN
Kepada
~ NURYATI
Alamat Lingk. Cikabuyutan TIITIUf RT. 004 Fffl. 013 Ket. Hegarsari
Kee. Pataruman Kola Banjar.
Perunlukan Menggunakan tanah sesuai peruntukannya untuk fungsi
Hunian dan Usaha (Kantor) dan
Prasarana di alas lahan seluas 580 m2
Ycrig terlelak di : Jin. Cil<abuyutan Timur Lingk. Cikabuyutan Timur
RT. 004 RW. 013
Ke!. Hega1sa1i Kee. Pataruman Kata Banjar.
Tanah Mi1ik : NURYATI SHM Nornor : 01992(Kel. Hegarsari)
1zin Perunlukan Perlggunacll Tooah rii mulai berlaku sejak
tanggal ditetapkamya, doogan ketentuan segala
sesuatunya akan diubah / diperb~i apabila dikemudian
hari temyata terdi!Pat kek.eliruan / kesalahan dalam
//
~ : Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) ini tidak
dipungut retribusi danllfau biaya apapun.
<.

anjar
22 Juli 2016
MODAL DAN PELAYANAN
UKOTABANJAR

ILSi

121 001
•

::- ,:
l
,
I
(~''•
~ --- -- -
t I • 1• ~
i, .. J r~~-
• :i~
-...., ...~"-- "-;.___~ ~;.......- --- ~ ~-
P"\ ,.,, •
,I , ;;,.,

--=-:~'-" "--"- ~---- " - - ·~ ...c__,;~

 PEMERINTAH KOTA BANJAR

I KECAMATAN PATARUMAN
KELURAHAN HEGARSARI
JI. Letjen Suwarto No 24/226 Tip. (0265 ) 741755 Banja
r 4632 2-Jaw a Barat

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ~O / Kel / II / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Hegarsari

Kecamatan Patarumali
Pemerintah Kota Banjar, menerangkan bahwa :

Nama OJ : CV.DWI PRATAMA NIAGA

Nama Pimpinan OJ : Cucu Purnama, SH
Alamat : Lingk. Cikabuyutan Timur RT. 04 RW. 13
Kel. Hegarsari Kee. Pataruman Kota Banjar

Menurut keterangan yang karni terirna dart RT/RW setem

pat dan berdasarkan
data yang ada, bahwa "CV.DWI PRATAMA NIAGAn
tersebut di atas berdomisili di
Wilayah Kelurahan Hegarsari Kecamatan Pataruman Kota
Banjar.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diper
gunakan sebagaimana
mestinya.
:>fJI~ ~~
Ungk. Clkabuyutan Timur kel Hegarsarl Kee. Pataruman
kota banlar Jawa Barat

DIREKTUR
CV. DWI PRATAMA NIAGA
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBUK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
•
NPWP : 74.284.388.1-442 000
CV. DWI PRATAMA NIAGA

UNGK. C1KABUYUTAN TIMUR RT.004 RW.013

HEGARSARI, PATARUMAN
!(OTA BANJAR JAWA BARAT

KPP PRATAMA CIAM 1S

PERHATIAN
• Kartuinlhalll _ _ _ _ _ .,,.... _ _ _ moilpar ..

·----1111----..,......
_

• -
_,..,Plljol<--

IIII Wljlb Plljol<pndahtan,pollirp aufllmpOI ududukan,1111..-

--clrtu_,..,._,Plljol<-.
www.pajak.go.ld-
1500200
~ANDAMEIIIANGUN BANGSA
 :>191~ ~~Ungk. Okabuyutan Timur kel Hegarsarl Kee. Pataruman
kota banlar Jawa Barat

DIREKTUR
CV. DWI PRATAMA NIAGA

(11 ~T ~ ..:1
NPWF : 74.299.948.5....:142 .000,,
cucu ruf:.-JAMA PERHATIAN

·----
---Plljll<- ---~
•KorOllnl _ _ _ _ _ _,...,.. _ _ _ _ D
NIK : 327902080780000'

LING<. CIKABUYVTAN TIMUR RT. 004 Fm. 01:l

• HEGARSARJ PATARU'MN
~-JTA ll.'WJl<R JAWA e.~'l.4.T
_.., . . g---l'ojll<--
• r:w.,,bllWajlbl'lljll< ~ion,pat,.-,
.... mutampol kedudukon, ogar

www.ps]ak.go.id ~
K?~ C O \\ T l' Yt.t.. ClAMI• , 1500200
BERSAMAOOA IIEMBAHGUN BAHGSA

KOMENDITER
CV. DWI PRATAMA NIAGA
~ ~ANGAA~ BUK_itlSO.....
VJI/ · DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN
NPWP : 45.168.650.5-442.000 .• Kam, ini haf3!I c f ~ baik-bai< dan apabila hiang, agar segera melapor ke
Kantor Peiayanan Pajak ledaftar.
SRIWAHYUNI • NPl'IP agar dicanlurrUI dalam hal t.rl-..h.,,gan deogan dolum,n perpaiakan.
DUSUII GIRIIIULYA RT 004 RW 013 " [)ab,n ha! Wajib Pajak pJ>dah l,mpal lioggal ilaU leml)al kea,!ul<an. ,gar

BINANGUN.PATARUIIAN melaportcan cfffi ke Kamor Pet,y,nan Pajak lama.

KOTA BANJAR,JAWA BARAT

www.pajak.go.id -
500200
TERDAFTAR : 22-3-2012 BERSAIIAANDA IIEIIBAHGUN BANGSA
 :>WI~ ~~ Pataruman
Ungk. Okabuyutan llmur kel Heprsarl Kee.
kota banlar Jawa Barat

DIREKTUR
CV. DWI PRATAMA NIAGA
nm
A
.- '. ~ ,
: 1 J
.

~TU TANDA rENDUDlJ((

\

'c1"'1~, '-, P~',.

.. .. U; w
-~ ""5 .

KOMENDITER
CV. DWI PRATAMA NIAGA
----:- 'PJ'i"o>JiNSI ,)AWAfi.ta_•-~ ~ ' \ KARTU TANDA PENDUDUK,
KOT~ BANJAR •
NIK : 3279 025 40889 00D2 REPU:BLIK INDONESIA
Nama SRiWAHY\JNI
T......,,,,g{L,t,o CW.OS. JC-08-1989
JeRdK.ebnWJ .PERE~ GolOaroh · O
~..:- DUSUl'II GIRUAUL YA
HJ'RW 004 013
: Kr i ~ ~

--
Kec:a;."Jalan
PATARUMAN
....,,.. ISlA>A
S a t u s ~.CBWHIOUP
~ GOl<V
~H~ : 14-(18-2018

\-
,. -- ~·- :.~~ -___,__